1、临床药学的认识与实践初探临床药学的认识与实践初探提纲提纲与时俱进的药师临床化信息与时俱进的药师临床化信息当代药师成功的关键因素当代药师成功的关键因素美国药师临床化的过程与做法美国药师临床化的过程与做法医院药师临床化的难点与对策医院药师临床化的难点与对策一、与时俱进的药师一、与时俱进的药师临床化信息临床化信息ASHP-2015 GOALSnIncrease the extent to which pharmacists help individual hospital inpatients achieve the best use of medications(促进药师帮助住院病人实现最佳用药促
2、进药师帮助住院病人实现最佳用药)nIncrease the extent to which health-system pharmacists help individual non-hospitalized patients achieve the best use of medications.(促进医疗系统药师帮助社区病人达到最佳用药促进医疗系统药师帮助社区病人达到最佳用药)nIncrease the extent to which health-system pharmacists actively apply evidence-based methods to the improve
3、ment of medication therapy.(促进医疗系统药师主动应用循证医学方法改善药物治疗促进医疗系统药师主动应用循证医学方法改善药物治疗)nIncrease the extent to which pharmacy departments in health systems have a significant role in improving the safety of medication use.(促进医疗系统药剂科对安全用药发挥重要角色促进医疗系统药剂科对安全用药发挥重要角色)nIncrease the extent to which health systems a
4、pply technology effectively to improve the safety of medication use.(保进医疗系统应用有效技术改善安全用药保进医疗系统应用有效技术改善安全用药)nIncrease the extent to which pharmacy departments in health systems engage in public health initiatives on behalf of their communities.(促进医疗系统药剂科从社区利益出发促进医疗系统药剂科从社区利益出发,主动参与公共保健主动参与公共保健.)FIPInt
5、ernational Pharmaceutical Federation(FIP)-世界药联，总部荷兰，世界药联大会每年召开一次年会，每年一个主题，是世界药师的“晴雨表”。2000年the 60th FIP(维也纳)21世纪前十年,形成临床药学实践.To shape the practice of clinical pharmacy in the first decade of the 21st Century2001年the 61th FIP(新加坡)“信息与沟通”(information and communication)在药物临床应用中形成专业信息沟通2002年 the 62th FI
6、P(法国尼斯)患者用药安全性 (Patient safety)2003 年the63th FIP(澳大利亚悉尼)临床应用中的质量管理 (Quality management)主题是“建立药学与社会之间的新纽带-危机管理与改善效果2004年th64th FIP(美国新奥尔良)患者、医师与药师-新医疗团队中的核心 The Patient，the Clinist and the Pharmacist The Heart of the New Healthcare Team.the64thFIP 主席Jean Parrot在开幕式致辞中说：药师的职责就是在控制不断涌现的新疾患的过程中成为关键角色。It
7、 is the duty of pharmacists to be key players in policies intended to control these new diseases(like SARS,AIDS,etc)The 64th FIP 主席Jean Parrot在开幕式致辞中说：鼓励药师更多参与医疗工作 “我请求各国的药学组织能够鼓励他们的药师在这一领域采取行动，让我们的同事与国际防治AIDS计划的代表们一起，寻求优化使用各种现有资源的方法，以便于支持各自国家里患者们的医疗保健。”I ask all national Pharmaceutical Associations
8、 to encourage their members to take action in this area:let our colleagues,together with the representatives of international anti-AIDS programmers,seek the means to optimize the use of all resources available to support the patients healthcare in their countries.the64thFIP the64thFIP 主席主席Jean Parro
9、tJean Parrot在开幕式致辞中说：在开幕式致辞中说：强调药师在医疗体系中的新作用。I would now like to emphasize the new role of pharmacists in health systems.FIP很早就清楚地宣布对药学服务工作的支持。为了提高保健关怀的效率，我们应该保持与医务人员之间的密切合作。Very early and very clearly,FIP declared itself to be in favor of the development of pharmaceutical services.We insist that cl
10、ose co-operation between health professionals is necessary for improved efficiency of care.the64th FIP the64th FIP 主席主席Jean ParrotJean Parrot开幕式致辞开幕式致辞主张更多在治疗过程中发挥作用 “我们的技能在确保向人们提供可靠的后勤供给和在治疗过程中给患者提供帮助方面，至关重要。”Our skills are essentialOur skills are essential to ensure that a secure logistic organiza
11、tion exsits to supply the populations,and to assists patients throughout their treatmentThe 64th FIP-The 64th FIP-药师开始有处方权药师开始有处方权 我们可以向自己祝贺，因为越来越多国家的卫生当局凭着对药师的信任，授予他们处方权，以便使他们能够随访特定的患者，并为慢性病患者的治疗提供再配药服务。因此药师的作用大大超越了传统的发药角色。we can congratulate ourselves that health authorities,health authorities,in
12、a growing number of countries,entrust pharmacists in a growing number of countries,entrust pharmacists with a prescribing rolewith a prescribing role,so that they can follow up follow up certain patients and see to the refills for chronic certain patients and see to the refills for chronic treatment
13、streatments.Pharmacists thus go well beyond their traditional role;The 64th FIP-The 64th FIP-药学服务开始收费药学服务开始收费 一些国家管理部门与药师达成协议，使他们进入“服务收费”的时代。这在九十年代或许是不可能的，但目前正在为医疗保健质量带来更大的利益。举例来说，它可以建立在医生与药师之间正式的合作关系基础上，如同“质量循环”The 64th FIP-The 64th FIP-药师开始有医疗文书药师开始有医疗文书n在一些国家，所有患者都有一个记录其保健与医疗数据的“个人医疗档案”。药师必须看到该档案
14、的治疗部分，并把用药方面的数据添加进去。n(In some countries,all patients have a“personal medical filepersonal medical file”indexing their health and treatment data.Pharmacists must have Pharmacists must have access to the therapeutic part of this file,and access to the therapeutic part of this file,and add their data t
15、o itadd their data to it.)从从SOAP药历看美国药师临床化药历看美国药师临床化n药历-美国推行SOAP药历：nS（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既往用药史等；O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等；A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗过程的分析与评价；P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议。The 64th FIP 药师走向临床的关
16、键因素：n与医师的关系更加密切n增加与医护人员合作沟通的时间n拥有更多的临床知识n增强自信，获得更多的尊重和社会地位n避免行业间的误解和摩擦n主动沟通n关注患者The 64th FIP提出 成为新型的医院药师 1、医院药师应该改变思维方式;2、培养新型医院药师中的博士后/住院医培训.ASHP对药师的定义 药师的任务是提供药学保健，药学保健是直接、负责地提供与药物治疗相关的保健，其目的是达到改善病人生命质量的确切效果。Veterans Administration1985年颁布年颁布临床药学专家准测 临床药学专家的定义是药师具有Pharm.D.学位或是具有同等教育、训练和经验的，在特殊的病人监护
17、（Patient Care）领域中，发挥作用的专家，其重要责任是促进、评估及保证用药及药物治疗的质量，最佳的费用效果比，经济有效。ACCP在亚洲,促进药物治疗,达到优化病人结果和发展循证药学的从业者.Promoting pharmacotherapy that optimizes patient outcomes and develops evidenced-based practitioners in Asia.刘国杰教授的定义刘国杰教授的定义n临床药学是面向病人、以病人利益为中心的实践科学，特点在于它的临床实践性，尽力保证病人用药的安全、有效及在用药上的方便与价格便宜，并能使药师在工作中始
18、终和病人站在一起。摘自 序 现代临床药学主编 高清芳等医疗机构药事管理暂行规定医疗机构药事管理暂行规定第二条 本规定所称医疗机构药事管理是指医疗机构内以服务病人为中心，临床药学为基础，促进临床科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作。第十条 药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。n医疗机构药事管理暂行规定首次提出“在临床诊疗活动中实行医药结合，逐步建立临床药师制”。国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部国家卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导
19、原则第二部分第二部分 各医疗机构应按照医疗机构药事管理暂行规定的规定，建立和完善药事管理专业委员会，并履行其职责，开展合理用药培训与教育，督导本机构临床合理用药工作；依据指导原则和“实施细则”，定期与不定期进行监督检查，-（卫医发（卫医发20051042005104号，号，20052005年三月十七日）附件：年三月十七日）附件：医院管理评价指南（试行）医院管理评价指南（试行）n、药事质量管理与持续改进考核内容：n（）贯彻落实药品管理法、医疗机构药事管理暂行规定、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定。n（）药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。n（
20、）药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理机制。n（）药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。n）药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用监测，协助临床做好细菌耐药监测。为患者提供合理用药的咨询服务，积极推广个体化给药方案。n禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。n（）开展临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核，参与查房、会诊等。n（7
21、）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意。国外医疗程序国外医疗程序医嘱 药师审核 护士执行医保将执行医疗程序医保将执行医疗程序将实行用药(主要是抗菌药物)药师初审制程序 为什么为什么?why?为什么为什么?why?因为社会在进步因为社会在进步!药害泛滥成灾药害泛滥成灾WHO:全世界死亡病人中约1/3死于用药不当.中国:1)因药物不良反应住院病人达250万;2)住院病人中约19.2万人死于药源性疾病.药师药师?AHSP:10%以上会员直接从事临床药物治疗工作.药师参与临床,挽回直接经济损失达40亿美元/年.n韩国:1993年调查表明:63%的疾病治疗有药师参与.1997年后，ACCP正式提出有药
22、师参与的合作药物治疗管理Collaborative Drug the Therapy Management，CDTM）后，对药师参与临床作用的研究表明：n药师与医师合作对高风险患者进行监护，处方药用量减少，每位患者节省费用600美元。n医院由于药师提供了药学监护，用药错误率下降了65%。n1000家医院中，因药师提供了药学监护，挽救了400例患者的生命，节约费用约51亿美元。药师药师!1998年 Med Care 杂志报道,一项随机对照试验表明:单医师治疗组和多科(包括:医师、药师、营养师等)参与相比，后者可以使患者的住院日由6天下降至5.5天(8.33%),治疗费用由8090美元下降至668
23、1（17.42%）。1999年JAMA：药师参与药物治疗，ADE发生率由10.4%下降至3.5%(66.35%).知识爆炸知识爆炸!医学为例：新知识递增6.7%/年,一个内科医生至少阅读19篇/天,方可维持本科最基本最新进展和成果.医生毕业越长,知识越老化;1956年哈佛医学院长bumell曾对他的学生说:医学生在校期间接受的知识中,有一半在10年中将被证明是错误的.而糟糕的是,没有一位教师知道哪一半是错误的.二、当代药师成功的关键二、当代药师成功的关键n关于职业准入？n职业准入需要什么？n职业地位的维护？n药师的价值是什么？n药师的工作标准？n结合实际条件开展工作！n沟通能力？关于职业准入关
24、于职业准入?药师可以不可以替代医师?医师为什么可以替代药师?职业准入的要素是什么?为什么需要严格的职业准入制?“职业职业”需要什么需要什么?职业需要整体能力：整体特点;整体地位;整体市场;整体占领;整体方向.特点?地位？市场?占领?方向?职业地位如何维护职业地位如何维护?高度专业化;高度标准化;高度知识化;高度数量化.药师现在的专业?标准?知识?数量?药师的价值是什么药师的价值是什么?药师应该追求什么样的价值?价值应体现在有市场且不可替代.什么叫能力?什么叫技术?什么叫知识?应该体现:别人能做你也能做;别人不能做你也能做.药师的工作标准？n以病人为中心，通过和医师、护士等健康服务人员的合作，旨
25、在使患者的治疗用药和临床效果实现最佳化，不良反应和错误用药降到最低点，降低药品费用支出，对药学监护服务实行有效管理。结合实际条件开展工作结合实际条件开展工作国家卫生部医政司希望：国家卫生部医政司希望：有条件的医疗机构借鉴国外经验,做一些新医疗程序探索研究，新的医疗程序是国家最期望出现的改革！沟通能力沟通能力交流技巧交流技巧n与医师的沟通n与护士的沟通n与患者的沟通n与同行的沟通三、美国药师临床化的过程和做法三、美国药师临床化的过程和做法n“实践实践证明证明强化证明强化证明 政政府立法府立法”的发展过程的发展过程n实践过程：二十世纪60年代，药师参与直接对患者提供服务。n证明过程：70年代，研究
26、药师参与对患者提供服务的效果，并进行经济学比较和评价。实践过程仍在继续。n摸索出经验，证明药师参与临床能在药品使用的安全性，提高治疗效果，控制药品费用方面起到积极作用n强化证明：1997年，美国临床药师协会（ACCP）正式提出有“药师参与的合作药物治疗管理（Collaborative drug therapy management，CDTM）”，并对该管理模式的效果进行研究。以支持药师在医疗服务体系中发挥作用。n政府立法：20012003年，美国参众两院提出修改社会保障法以确认药师为享有医疗保险的患者提供服务的法律保证。n至2003年，美国已有75%的州立法或在原来的医疗实践法基础上进行修改，
27、以促进药师在患者药物治疗中发挥作用。台湾某医院临床药师工作简介台湾某医院临床药师工作简介n台北新光吴火狮纪念医院：床位1000张、药学部拥有药师42名、从事临床药学工作药师10名（专科临床药师4名，化疗药师和全胃肠外营养药师各1名，咨询药师4名）。其他从事药品管理和调剂工作。专职临床药师工作n每人负责13个病区的工作；n学习与培训：医院上午9：00开始工作，但医师和药师7：30到达医院进行业务学习或讲课（药学部、病区或全院的）。学习或讲课的记录为每年考核指标之一。n查房并建立药历：查房前查看患者病历：体温变化、各类检查结果变化，用药变化等信息，根据具体情况记录药历（药历主要针对老年患者、肝肾功
28、能障碍患者，用药复杂并可能有相互作用的患者，需要长期监护的患者）。药历 书写采用SOAP模式；根据病情发展及用药情况，及时分析，发现问题及时和医师沟通，解决。n收集并报告ADR：当发生ADR时，收集和报告程序是插找资料确认可疑药物上卫生行署网站查看该药的ADR通报对ADR和可疑药物的相关性进行评估处理上报。使ADR危险降至最低。n编辑药讯和处方集：与咨询药师共同完成该项工作。n抗菌药物管理：专职临床药师是医院抗菌药物使用管理委员会成员之一，在抗菌药物的使用方面起把关作用，抗菌药物的使用严格执行三级审批制度。n参与负责病区病例讨论：讨论对象是周末休息日入院病人、病情复杂或临床表现典型患者，提高对
29、病情的分析能力。n其他工作：收集负责病区病种药物治疗，有关药物应用、ADR与相互作用等新进展新动态资料，并将信息传递给医师及有关人员；应医师要求查找所需资料；解答病区内病人有关问题。咨询药师工作咨询药师工作n负责把最新的药学发展动态及药物相关信息从众多的资料中查找出来，并归纳、总结，在每周的学习时间里与全体药学人员分享。n负责开展药物咨询工作，每天在门诊咨询窗口服务。n每月1次在候诊大厅进行一次大众卫生教育，分发一次合理用药小册子，办一期合理用药宣传栏。化疗药师工作化疗药师工作n审核肿瘤科患者用药情况，了解患者对抗肿瘤药物的反应，发现问题，向医师提供处理意见。n调剂化疗输液药品：收到处方从微机
30、上查看患者情况判断药物是否适合该患者洁净条件下调配 专门人员送到病区。负责管理化疗药物。n处理化疗药物外漏事件。全胃肠外营养（全胃肠外营养（TPN）药师工作）药师工作n对需静脉营养患者，先从微机上查看患者病历，了解患者情况，再查看医嘱，发现问题与医师沟通。n在洁净条件下配制静脉营养输液。n由专门人员送到病区。四、对我国药师临床化的难点与对策四、对我国药师临床化的难点与对策的理解的理解n难点难点 1.就药师临床化问题，政府有关管理部 门没有出台具体政策。2.医院领导重视程度。3.学科领导的兴趣。4.药师的临床化素质、学术水平。药师的临床化素质、学术水平。培养时期的缺陷；观念问题；继续教育培养时期
31、的缺陷；观念问题；继续教育方向；努力与信心不足。方向；努力与信心不足。5.历史阶段因素（人才培养不到位）6.经济因素 7.编制因素n对策：对策：（就药师本身讲就药师本身讲）学习美国药师临床化早期的做法：药学人员要自立自强，提高临床化素质，积极主动开展工作，证实行业价值。1.药剂科领导要有人才培养规划。n2.药师本人要有紧迫感，要加强学习，充实药师临床化应具备的基本知识。n3.要有开拓市场的紧迫感和诚信 n美国药师学会对全国的调查结果显示：聘请个人药师的成年人达58%，男性48%，女性52%。其中46%服用处方药；37%的咨询OTC与处方药的相互作用；37%的咨询那个OTC更好；29%的 的咨询
32、ADR；28%的咨询OTC的相互作用；24%的咨询OTC的用量；23%的咨询用品牌药替代它种药。n北京积水潭医院对1000例患者调查显示：78.25%的被调查者对药市的职责和任务“不大了解”或“知道一点”；认为药师就是配药和发药；94.75%的希望在用药方面得到药师的帮助。n西安交大第二医院进行的消费者对医院药学服务的认可度调查显示：345份问卷中，对药师的传统职能有很高的认可度；对药师到临床观察用药、参与全程治疗、与患者保持联系等认可度较低。n一份经济学分析指出：无论是医院还是药店，因大处方、非适应症用药、盲目促销等药学诚信缺失现象十分普遍。n4.工作展开方面：先易后难，先面后深，先服务后本位；有计划，有监督。n5.制订科学的继续教育计划，在一定的年限内，完成有关内容教育，考核合格。n6.进行对比研究，开展药师参与临床工作效果平价，证实工作价值。END 谢谢谢谢
