1、临床路径理论与临床路径理论与方法概述方法概述白龙伟一、临床路径的定义一、临床路径的定义v临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对某个ICD对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。二、循证医学的定义二、循证医学的定义v循证医学是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学的实践包括三个组成部分
2、：v第一是患者，患者生了病要去找医生医治，期望能获得最好的医疗服务而恢复健康；v第二是医生，医生要正确地诊疗患者，首先要正确、完善地了解与掌握病史和体征以及相关的临床资料，应用于自己的临床经验和已掌握的医学理论知识，卓有成效地解决患者的若干疑难问题，还必须不断地更新和丰富自己的知识，掌握新技能；v第三，要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。v循证医学实际上是临床医生诊治患者的一个实践过程，精益求精的认识病人及其所患疾病的本质，从疑难的临床问题中去求知和理解新知，然后应用真知去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望取得最佳效果。三、诊断相关组（三、诊断相关组（DRG）概述）概述v1976年
3、，美国耶鲁大学卫生研究中心的Robert Fetter 和John Thompson 等人经过近十年的努力研究出一种新型的住院病人方案，并首次定名为疾病诊断相关组（diagnosis related groups system，DRGs）。v疾病诊断相关组是一种病例组合方式，设计病组的出发点主要是考虑了反映病例特征的一些因素，如病人的主要诊断、次要诊断、主要手术、重要的并发症或伴随病、年龄、新生儿体重、昏迷时间、是否死亡等。每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度对每个DRG分别指定价格，病人在诊疗全过程中按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。还
4、可以将传统的实报实销的后付制度改为依据DRG分组的预付款拨款制度，用以指导并规范医院和医务人员合理利用医疗卫生资源，控制医疗服务中的不合理消费，从而达到控制医疗费用增长过快的趋势。通过控制DRG的平均住院日和住院费用来达到充分调动医疗服务提供方进行医疗费用控制的积极性，促使医院挖掘潜力，保证医疗服务质量、提高医院效益和效率，减少医疗资源的浪费。四、临床路径的起源四、临床路径的起源v20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，到80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。20世纪80年代中期，美国政府为了遏止医疗费用不断上涨的趋势和提高卫生资源的利用率，以法律的形式实行了以耶
5、鲁大学研究者提出的诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(DRGsPPS)。医院在提供每一种DRGs病人医疗服务前已知道付款的数额，即DRGs的费用，病人接受的医疗服务均按相同费用支付。这对参加DRGsPPS的医院而言，最明显的影响是所承担的经济风险。如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGsPPS的标准费用时，医院才能从中获得盈利，否则，医院就会出现亏损。在这种情况下，医院为了生存，必须考虑每一项医疗服务的成本和每一种治疗方案对病人恢复健康所得到的实际效益，并且去探索和研究低于DRGsPPS标准费用的服务方法与模式，以保证医疗质量的持续改进和成本的有效控制。v1990年，美国波士顿新英格兰医疗
6、中心医院选择了DRGs中的某些病种，在住院期间按照预定的诊疗计划开展诊疗工作，既可缩短平均住院天数和节约费用，又可达到预期的治疗效果。此种模式提出后受到了美国医学界的高度重视，逐步得到应用和推广。后来，人们将这种模式称为临床路径（Clinical pathway，CP）。五、临床路径的相关理论五、临床路径的相关理论v（一）工业工程的标准化原理（一）工业工程的标准化原理v工业工程的标准化原理是实现临床路径诊疗规范化的理论基础。标准化是对现实与潜在的问题做出的统一规定，供共同和反复使用，以在预定的领域内获得最佳秩序和效益的活动。工业工程通过标准化的程序和动作路径，使人、财、物等生产要素以科学、规范
7、的程序参与到生产过程中，从而剔除不合理的失误动作和无用动作，从而大大提高工业生产效率。临床路径不同于传统的诊疗模式，而是规范统一医务人员实施诊疗活动的大致顺序，使诊疗活动由以前的随意性、不规范性转变为相对规范的标准化流程。（二）戴明循环理论（二）戴明循环理论v戴明循环理论（PDCA）为临床路径的开发实施及不断优化改进提供了理论基础。戴明循环研究起源于20世纪20年代，有“统计质量控制之父”之称的著名统计学家沃特阿曼德休哈特（Walter A.Shewhart）在当时引入了“计划执行检查（Plan-Do-See）”的概念，戴明后将休哈特的PDS循环进一步发展成为：计划执行检查（Plan-Do-C
8、heck-Act）。戴明循环是一个质量持续改进模型，它包括持续改进与不断学习的四个循环反复的步骤，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Act）。具体措施包括：分析和评价现状，以识别改进的区域；确定改进的目标；寻找可能的解决办法，以实现这些目标；评价这些解决办法并做出选择；实施选定的解决办法；测量、验证、分析和评价实施的结果，以确定这些目标已经实现；正式采纳更改；必要时，对结果进行评审，以确定进一步改进的机会。临床路径的开发、实施与完善不是一个一蹴而就的过程，而是在医疗服务开展过程不断地发现问题，探究问题，寻找问题背后的原因，并不断反馈实施信息，使临床路径在下一环节和下一
9、轮的开发实施中得以优化和完善。因此，临床路径的开发和应用也是一个动态改进发展的过程。六、临床路径评价法六、临床路径评价法v基于临床路径的五步评价法：v1.评价的计划v2.信息收集和报告系统的设计和开发v3.数据收集，分析和报告 v4.对评价的评估 临床路径评价的计划与设计v临床路径一经确定和实施，评价模式就开始运行。设计和开发用于临床路径评价的收集和报告系统。临床路径的收集和报告系统的设计应由临床路径指导委员会统一决定，并保证所有临床路径评价信息的收集和报告系统相一致，以免引起医护人员和其他使用者的混乱。临床路径的数据收集 v收集数据的原则应是：要收集的数据的使用价值高于取得这些数据所费的成本
10、；保证数据收集的有效性；数据收集的电子化。如果不能达到这些要求，应重新考虑数据收集的方法。信息分析和报告 v临床路径信息报告要提供用于路径评价的重要信息。信息报告应该容易理解并定期分发给有关人员。报告结论应是被充分证明并真实的反映了评价结果。对评价的评估 v这一步是对临床路径评价过程进行评估，以提高和改进路径评价。在评估临床路径的评价过程时，应解决以下问题：路径评价是否达到了预定的评价目标？路径的评价过程是否设计良好？路径评价有那些优缺点？提供的信息和评价报告是否满足了相关人员的需要？评价所耗的成本是否合理？临床路径质量管理临床路径质量管理v临床路径的医疗质量管理模式对医疗机构的医疗质量实施有
11、效监管。医疗质量指符合标准及规定、满足患者需求的程度，是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。它不仅指医疗技术服务的及时、安全、有效、适宜、连贯，还包括医护人员的医德医风、服务态度、对病人合法权益的尊重和治疗费用的控制。基于临床路径的医疗质量管理模式是根据某种疾病制定的一种医护人员同意认可的诊疗模式。病人由住院一开始到出院都依据此标准模式接受治疗。此标准模式详细地规定了入院指导与评估、诊断性检查、处置、治疗、药物、会诊、营养、病人卫生教育、活动、治疗后康复情形以及出院计划等。该管理模式包括了对病种住院天数、费用、医疗技术质量、对病人的服务态度等全方位的控制和管理。卫生行政部门根
12、据临床路径确定某一病种标准的住院人数、住院费用、合理用药、检查和治疗标准，构建出对该病种医疗质量的评估标准和指标以及长效的激励和约束机制。卫生行政部门根据监督、检查结果和评估标准、指标之间的差距，开展对医疗机构的行政处罚和行政奖励。这样不仅能使监管活动公平、公正、有序，同时也能帮助医疗机构找出自己医疗质量上的薄弱环节，以促使医疗质量的持续改进。八、临床路径医疗成本控制法八、临床路径医疗成本控制法v医院选择常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小、诊断明确、需住院治疗的病种实施临床路径，运用成本核算，以项目为基础测算病人住院中每一天发生的各种医疗项目成本，如床位费、药费、检查费、治疗费、手术费（外科）、检验费、护理费算，限定每种病种临床路径的最高费用。这样，进入了临床路径的住院病人从住院到出院按照制定的标准模式进行治疗，其费用也控制在相应的范围内。由此，医疗费用上涨的趋势将得到极大遏制，患者的利益也可以得到较好保障。同时，医院不得不考虑在医疗成本和医疗效果标准内提供服务，提高服务效率，促进医疗成本的控制。
