1、TCI 技技 术术昆明医学院第一附属医院麻醉科昆明医学院第一附属医院麻醉科 乔飞乔飞病病 例例u王王，男，男，51岁，因岁，因“慢性结石性胆囊慢性结石性胆囊炎炎”，拟行，拟行“胆囊切除术胆囊切除术”；u一般情况好，术前各项检查均无异常；一般情况好，术前各项检查均无异常；u麻醉？药物？麻醉？药物？u饮以毒酒，迷死三日，乃剖饮以毒酒，迷死三日，乃剖胸探心，互为易置，投以神胸探心，互为易置，投以神药，既悟如初矣药，既悟如初矣。u若疾发结于内，针药所不能及者，若疾发结于内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉无所乃令先以酒服麻沸散，既醉无所觉，因刳破腹背，抽割积聚。觉，因刳破腹背，抽割积聚。u若在
2、肠胃，则断截湔洗，除去疾若在肠胃，则断截湔洗，除去疾秽，既而缝合，付以神膏，四五秽，既而缝合，付以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复日创愈，一月之间皆平复。u麻醉四要素：镇静催眠、镇痛、肌松、抑麻醉四要素：镇静催眠、镇痛、肌松、抑制不良应激反应制不良应激反应u短效全麻药短效全麻药1986年年 丙泊酚丙泊酚1990年年 七氟烷七氟烷1996年年 瑞芬太尼瑞芬太尼TCI问世问世u1996年年 Diprifusor 上市上市uTCI（Target Controlled Infusion）靶控输靶控输注注智能化的计算机控制输注系统，可使血浆药物智能化的计算机控制输注系统，可使血浆药物浓度快速达到设定的目
3、标浓度，并可随时调整。浓度快速达到设定的目标浓度，并可随时调整。输入病人的体重和年龄，按所需的血药浓度输入病人的体重和年龄，按所需的血药浓度（单位（单位g/ml）自动设定输注速度。）自动设定输注速度。病人数据病人数据年龄、体重、身高等年龄、体重、身高等内含药代学程内含药代学程序的微处理器序的微处理器输注泵输注泵病人病人TCI系统的组成部分系统的组成部分 麻醉医生选择目麻醉医生选择目标控制浓度标控制浓度TCI优势优势？02468101214020406080100120140时间时间(min)浓度浓度(ug/ml)静脉给药方法静脉给药方法-单次和重复静脉注射单次和重复静脉注射效应室浓度效应室浓度
4、血浆浓度血浆浓度重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态。度不能达到满意的平衡状态。静脉给药方法静脉给药方法-持续静脉注射持续静脉注射0246810020406080100120140时间时间(min)浓度（浓度（ug/ml）静脉给药方法静脉给药方法-靶控输注（靶控输注（TCI）02468101214020406080100120140160180时间(m in)浓度(u g/ml)维持恒定的血浆浓度，随意调节，易保持维持恒定的血浆浓度，随意调节，易保持血浆浓度和效应室浓度的平衡，麻醉过程血浆浓度和效应室浓度的平衡
5、，麻醉过程更为平稳，可预测病人清醒时间。更为平稳，可预测病人清醒时间。治疗窗治疗窗血浆浓度血浆浓度效应室浓度效应室浓度u分析现代分析现代TIVA 和和TCI的优越性，主要是由的优越性，主要是由于丙泊酚的临床应用。于丙泊酚的临床应用。良好的药代动力学和药效动力学特征；良好的药代动力学和药效动力学特征；苏醒的迅速和完全；苏醒的迅速和完全；术后恶心和呕吐的发生率很低。术后恶心和呕吐的发生率很低。丙泊酚优良的苏醒期特性是丙泊酚优良的苏醒期特性是TIVA优越性的主要原因优越性的主要原因TCI 理理 论论 基基 础础t1/2Ke0uke0 效应室转运至中央室速率常数效应室转运至中央室速率常数t1/2Ke0
6、=0.693/ke0，是效应室药物浓度血浆和，是效应室药物浓度血浆和平衡达一半的时间；平衡达一半的时间；ke0越大，越大，t1/2Ke0越小，越小，效应室达峰时间越快。效应室达峰时间越快。l丙泊酚丙泊酚ke0=0.26/min，达峰，达峰2min；l芬太尼芬太尼ke0=0.147/min，达峰，达峰3.5min。ut1/2cs（Context-Sensitive Half Time）持续输注敏感半衰期持续输注敏感半衰期指停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降指停止持续输注药物后，中央室药物浓度下降50%所需的时间所需的时间；随药物输注持续时间的延长而增大；随药物输注持续时间的延长而增大；在多房
7、室模型时能很好地描述机体对药物的处在多房室模型时能很好地描述机体对药物的处置速度置速度。t1/2cst1/2cs静脉麻醉药静脉麻醉药t1/2cs麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药TCI 临临 床床 应应 用用效应室靶控输注及血浆靶控输注效应室靶控输注及血浆靶控输注u例：丙泊酚诱导例：丙泊酚诱导血浆为靶控目标，丙泊酚达到血浆为靶控目标，丙泊酚达到95%95%平衡（效应平衡（效应室达到室达到95%95%的血药浓度）需的血药浓度）需9min9min；效应室为靶控目标，血浆丙泊酚效应室为靶控目标，血浆丙泊酚4min4min便可与效便可与效应室平衡并达到目标浓度。应室平衡并达到目标浓度。u丙泊酚量效关系示意丙泊酚
8、量效关系示意00.5 1510抗癫痫作用抗癫痫作用抗呕吐作用抗呕吐作用抗瘙痒作用抗瘙痒作用镇静作用镇静作用麻醉作用麻醉作用丙泊酚的血药浓度（g/ml）u丙泊酚丙泊酚TCITCI的实施的实施麻醉诱导（术前药、年龄）麻醉诱导（术前药、年龄）l无术前药无术前药 4-8 ug4-8 ug/ml/mll有术前药有术前药 2-6 ug2-6 ug/ml/ml l2020岁后，每岁后，每1010岁靶浓度下降岁靶浓度下降0.24 ug0.24 ug/ml/ml麻醉维持（常规辅助镇痛药）麻醉维持（常规辅助镇痛药）l小手术小手术 1.5-4.5 ug1.5-4.5 ug/ml/mll大手术大手术 3-6 ug3-
9、6 ug/ml/mlTCI临床应用临床应用u丙泊酚丙泊酚TCITCI的实施的实施苏醒苏醒l睁眼睁眼 1 1.5 ug1 1.5 ug/ml/mll定向力恢复定向力恢复 1.2 ug1.2 ug/ml/mll清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆浓度越高，而效应室浓度相同。浓度越高，而效应室浓度相同。静脉麻醉静脉麻醉药的血浆靶浓度参考药的血浆靶浓度参考(ug/ml)药物名称意识消失Cp50意识消失Cp95切皮Cp50切皮Cp95苏醒丙泊酚3.35.415.227.41.6-2.9丙泊酚+芬太尼1ng/ml5.2丙泊酚+芬太尼2ng/ml2.7硫喷
10、妥钠15.639.86咪唑安定0.14-0.60.25-0.350.05-0.08依托咪酯0.31-0.50.2-0.3氯 胺 酮0.61.21.01.6丙泊酚血浆靶控输注诱导，设置靶浓度为丙泊酚血浆靶控输注诱导，设置靶浓度为4.0gml-1，术中维持丙泊酚，术中维持丙泊酚（3.20.6）gml-1+瑞芬瑞芬0.15gkg-1min-1.意识消失意识消失插管插管自主呼吸自主呼吸睁眼睁眼拔管拔管定向力定向力丙泊酚效应丙泊酚效应室靶浓度室靶浓度（g/ml）2.240.68 3.410.421.60.81.50.61.30.51.00.7时间时间 15392s31089s18.68.0m20.46.6m22.76.2m28.110.2mTCI展望展望uTCI代表了今后临床麻醉可控、精确和自动代表了今后临床麻醉可控、精确和自动化的发展方向。化的发展方向。u群体药代参数群体药代参数 vs 个体药代参数个体药代参数u围术期生理条件的改变围术期生理条件的改变u麻醉的均衡性麻醉的均衡性 (镇静、镇痛和肌松镇静、镇痛和肌松)
