1、严重创伤和创面组织严重创伤和创面组织修复与再生新技术修复与再生新技术付小兵付小兵 全军创伤修复重点实验室全军创伤修复重点实验室解放军总医院解放军总医院 军医进修学院军医进修学院一、创伤的危害一、创伤的危害二、对创面治疗的需求二、对创面治疗的需求（一）清创术（一）清创术(Debridement)l外科清创外科清创l机械清创机械清创l湿到干纱布清创湿到干纱布清创l化学清创化学清创l酶学清创酶学清创l高压冲洗高压冲洗l自体清创自体清创l生物学清创生物学清创二、创面治疗技术二、创面治疗技术酶学清创酶学清创生物清创生物清创（二）基因工程产品促进创面修复（二）基因工程产品促进创面修复生长因子？生长因子？自
2、然界自然界动物动物人类人类生长因子加速急慢性创面愈合生长因子加速急慢性创面愈合的多中心临床试验结果的多中心临床试验结果Groups II-II+Granulation wound Donor site Chronic woundsTreatment 10.07 16.85 22.37 11.20 healedControl 12.26 20.00 27.38 13.22 unhealedDays 2 3 4 2 Dr.Xiaobing Fu,et al.The Lancet 2019;352(21):1661-1664 Dr.Xiaobing Fu,et al.Chin Med J 2000;
3、113(4):367-371Dr.Xiaobing Fu,et al.Chin Med J 2019;115(3):331-335（三）敷料与创面修复（三）敷料与创面修复湿润性愈合环境的优点湿润性愈合环境的优点 保持湿润，利于坏死组织和纤维蛋白溶保持湿润，利于坏死组织和纤维蛋白溶解解 保持、促进多种生物活性因子的释放保持、促进多种生物活性因子的释放 加速肉芽组织的形成加速肉芽组织的形成 不增加伤口感染的危险不增加伤口感染的危险 减轻疼痛减轻疼痛 敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时的再次机械性损伤敷料时的再次机械性损伤传统的干性纱布的优缺点传统的干性纱布的
4、优缺点能创造湿性愈合环境的敷料能创造湿性愈合环境的敷料 水凝胶类敷料水凝胶类敷料 水胶体类敷料水胶体类敷料 泡膜类敷料泡膜类敷料 藻酸盐类敷料藻酸盐类敷料敷料的结构敷料的结构伤口的接触层伤口的接触层Perforated polyurethane film吸收层吸收层Hydrocellular polyurethane渗液吸收能力渗液吸收能力 毛细吸收作用毛细吸收作用 +细胞内吸收细胞内吸收 =10 x 10 cm 可吸收可吸收 75 g渗液渗液 保持渗液能力保持渗液能力适应症适应症下肢静脉溃疡下肢静脉溃疡压疮压疮供皮区供皮区使用方法使用方法 绷带固定绷带固定网套固定网套固定贴膜固定贴膜固定固定
5、敷料固定敷料更换敷料更换敷料围绕伤口轮廓吸收渗液围绕伤口轮廓吸收渗液（四）组织工程技术与再生（四）组织工程技术与再生组织工程皮肤是发展最快的产品之一组织工程皮肤是发展最快的产品之一利用工程学和细胞生物学的原理和方法，在体外人工研制的皮肤代用品，用来修复、替代缺损的皮肤组织，在一定程度上改善了传统治疗措施的不足，显示了良好的应用前景。“人造皮肤”2019年年3月月，世界上第一个组织工程产品“组织工程皮肤”由FDA批准上市。2019年年11月月，我国第一个同类组织工程皮肤产品获得SDFA颁发的注册证书，但在产品工艺、产业化和应用上并未获得突破。组织工程皮肤的发展历史组织工程皮肤的发展历史商品名商品
6、名 临床应用临床应用表皮表皮Epicel 大面积烧伤创面大面积烧伤创面 EpiDex 小面积溃疡小面积溃疡真皮真皮Integra 大面积烧伤创面大面积烧伤创面Alloderm 烧伤创面烧伤创面;软组织伤软组织伤TransCyte 烧伤切痂创面烧伤切痂创面Dermagraft 慢性溃疡慢性溃疡复合皮复合皮Apligraf(Graftskin)慢性溃疡慢性溃疡OrCel 烧伤创面烧伤创面FDA批准上市的主要组织工程皮肤产品批准上市的主要组织工程皮肤产品组织工程皮肤的临床应用组织工程皮肤的临床应用组织工程皮肤的发展现状组织工程皮肤的发展现状与正常人皮肤极为相似，与正常人皮肤极为相似，但和但和正常皮肤
7、仍有较大差距！正常皮肤仍有较大差距！有一定临床疗效，有一定临床疗效，但并不能解但并不能解决不能解决所有的临床皮肤缺决不能解决所有的临床皮肤缺损问题！损问题！组织工程皮肤发展中存在的问题组织工程皮肤发展中存在的问题n组织工程皮肤目前所具有的组织工程皮肤目前所具有的外形、韧性外形、韧性和和机械性能机械性能明明显低于天然正常皮肤，没有显低于天然正常皮肤，没有毛囊毛囊、血管血管、汗腺汗腺以及以及黑色黑色素细胞素细胞等成分；等成分；n组织工程皮肤的屏障、免疫、物质交换及能量交换等组织工程皮肤的屏障、免疫、物质交换及能量交换等功能仍距正常皮肤有较大差距；功能仍距正常皮肤有较大差距；n组织工程皮肤在临床应用
8、存在移植失败等风险，目前组织工程皮肤在临床应用存在移植失败等风险，目前还不能解决所有的临床皮肤缺损问题；还不能解决所有的临床皮肤缺损问题；n组织工程皮肤无法适用于面部及外露皮肤创面组织工程皮肤无法适用于面部及外露皮肤创面救治，更不能满足那些欲借此美容患者需求；救治，更不能满足那些欲借此美容患者需求；n由于组织工程产品含有活细胞，相关产品在生由于组织工程产品含有活细胞，相关产品在生产、运输、保存、使用等环节上还存在许多技产、运输、保存、使用等环节上还存在许多技术问题没有完全解决；术问题没有完全解决；n生产和使用成本居高不下，使得组织工程皮肤生产和使用成本居高不下，使得组织工程皮肤的发展现状并不乐
9、观。的发展现状并不乐观。新一代组织工程皮肤的发展方向新一代组织工程皮肤的发展方向功能化功能化+仿生化仿生化+临床化临床化p在解决种子细胞在体内的增殖和转归等相关理论问题的基础在解决种子细胞在体内的增殖和转归等相关理论问题的基础上，建立与正常人体上，建立与正常人体皮肤结构和功能相近皮肤结构和功能相近的组织工程皮肤；的组织工程皮肤；p临床使用临床使用简便、安全、有效简便、安全、有效，能够快速封闭皮肤创面缺损，能够快速封闭皮肤创面缺损，加速创面愈合；加速创面愈合；p具有具有正常皮肤的附属器官正常皮肤的附属器官，具有，具有正常的色泽正常的色泽，能，能分泌汗液和生长毛发；分泌汗液和生长毛发；p可以促进皮
10、肤移植后的可以促进皮肤移植后的快速血管化快速血管化，提高移植成，提高移植成功率。功率。代表性论文代表性论文 Ageing Res Rev 2009;8:244-249 (IF6.4)Wound Rep Reg 2009;17:427-435(IF2.5)Cell Tissue Res 2009;335:317-321(IF2.6)J Surg Res 2019;136:204-208 (IF1.8)老一代科学家的奋斗使中国老一代科学家的奋斗使中国严重烧伤的救治成功率达到严重烧伤的救治成功率达到98%以上以上问题：问题：病人的皮肤不能出汗，病人的皮肤不能出汗，还不是真正意义上的治愈，生还不是真正
11、意义上的治愈，生活质量受到严重影响活质量受到严重影响!（五）干细胞与汗腺再生（五）干细胞与汗腺再生如何诱导汗腺再生？如何诱导汗腺再生？小面积浅度烧伤：自然修复小面积浅度烧伤：自然修复大面积深度烧伤：难以修复大面积深度烧伤：难以修复组织工程人工皮：没有汗腺组织工程人工皮：没有汗腺干细胞移植技术：希望之一干细胞移植技术：希望之一其它技术与方法：探索之中其它技术与方法：探索之中汗液成分分析汗液成分分析Nammol/LKmmol/LCLmmol/LiCAmmol/LOsmmOsm/kg正常正常皮肤皮肤88.94.5772.70.19183.9治疗治疗皮肤皮肤81.75.3267.00.32170.5在
12、国际上首先实现人体再生汗腺获得成功在国际上首先实现人体再生汗腺获得成功,通通过发育、神经、血管支配、汗液分析等指标过发育、神经、血管支配、汗液分析等指标检测检测,证明再生汗腺具有正常的发汗功能证明再生汗腺具有正常的发汗功能神经支配神经支配血液供应血液供应代表性论文代表性论文 Cell Tissue Res 2019;326:725-736(IF2.6)Wound Rep Reg 2009;17:427-435(IF2.5)Wound Rep Reg 2009;17:A66 正常皮肤正常皮肤发汗阳性发汗阳性对照侧皮肤对照侧皮肤发汗阴性发汗阴性MSCs治疗侧皮肤治疗侧皮肤发汗阳性发汗阳性术后术后3
13、个月个月,MSCs 移植侧发汗实验继续阳性，面积比移植侧发汗实验继续阳性，面积比2个月时有扩大个月时有扩大移植手术后移植手术后2个月个月,MSCs 移植侧发汗实验阳性，证明移植侧发汗实验阳性，证明移植的移植的MSCs不仅不仅再生了汗腺，而且还有分泌汗液的功能再生了汗腺，而且还有分泌汗液的功能正常皮肤正常皮肤发汗阳性发汗阳性对照侧皮肤对照侧皮肤发汗阴性发汗阴性MSCs治疗侧皮肤治疗侧皮肤发汗阳性发汗阳性MSCs 移植侧发汗实验继续阳性，发汗面积保持稳定移植侧发汗实验继续阳性，发汗面积保持稳定对照侧皮肤发汗阴性对照侧皮肤发汗阴性MSCs治疗侧皮肤发汗阳性治疗侧皮肤发汗阳性典型病例典型病例2年以上随
14、访确证再生汗腺具有持续年以上随访确证再生汗腺具有持续和稳定的发汗功能和稳定的发汗功能对照创面对照创面1年年对照创面对照创面2年年治疗后创面治疗后创面1年年治疗后创面治疗后创面2年年 利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接利用负压吸引装置与特殊创面敷料连接,间歇地或持间歇地或持续地在创面处产生低于大气压的压力续地在创面处产生低于大气压的压力,促进创面愈合的新促进创面愈合的新颖的、日趋成熟的治疗方法。颖的、日趋成熟的治疗方法。（六）封闭负压引流技术（六）封闭负压引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）吸取创面的分泌物、消除组织水肿，真空负压状态能抑制吸取创面的分泌物、消除组织
15、水肿，真空负压状态能抑制细菌生长，有效控制感染。细菌生长，有效控制感染。VSD作用原理作用原理扩张创面血管，快速增加血流量，促进新生血管进入创面，扩张创面血管，快速增加血流量，促进新生血管进入创面，刺激肉芽组织生长刺激肉芽组织生长 真空引流抑制细菌真空引流抑制细菌生长，保持伤口湿生长，保持伤口湿润环境。润环境。负压引流降低组织负压引流降低组织间的张力，增加血间的张力，增加血流灌注。流灌注。负压的机械拉伸作负压的机械拉伸作用促使细胞增生用促使细胞增生 VSD治疗的作用？治疗的作用？一定的负压作用于伤口，能够快速增加创面血管内血流量，促进新一定的负压作用于伤口，能够快速增加创面血管内血流量，促进新
16、生血管进入创面，刺激肉芽组织生长。同时充分的引流可减轻水肿、控生血管进入创面，刺激肉芽组织生长。同时充分的引流可减轻水肿、控制感染，抑制细菌的生长，加速创面愈合，为手术修复创面创造条件。制感染，抑制细菌的生长，加速创面愈合，为手术修复创面创造条件。急、慢性创面，复杂创面急、慢性创面，复杂创面褥疮褥疮糖尿病足糖尿病足慢性血管疾病溃疡慢性血管疾病溃疡各种创伤后溃疡以及放疗、化疗后溃疡各种创伤后溃疡以及放疗、化疗后溃疡VSD治疗适用范围？治疗适用范围？hyperbaric oxygen therapy,HBOT（七）高压氧治疗技术（七）高压氧治疗技术 一种特殊治疗手段一种特殊治疗手段,可明显可明显改
17、善创伤组织供血改善创伤组织供血,增强微循环增强微循环功能功能,促进创面愈合。但成本较促进创面愈合。但成本较高、治疗过程较复杂。与负压高、治疗过程较复杂。与负压治疗有协同作用，可有效促进治疗有协同作用，可有效促进创面组织血液循环。创面组织血液循环。使受损皮肤组织血氧含使受损皮肤组织血氧含量、血氧饱合度、血氧分压、量、血氧饱合度、血氧分压、组织含氧量及弥散范围和毛组织含氧量及弥散范围和毛细血管的渗透压得到改善，细血管的渗透压得到改善，减少渗出，促进上皮细胞的减少渗出，促进上皮细胞的分裂和侧支循环的形成，从分裂和侧支循环的形成，从而使创面修复加快。而使创面修复加快。HBOT作用原理作用原理 直流电有
18、加快皮肤伤口愈合的作用，特别是对难治直流电有加快皮肤伤口愈合的作用，特别是对难治性的伤口或溃疡有明确的疗效。性的伤口或溃疡有明确的疗效。分为以下几种类型：分为以下几种类型：高电压剌激高电压剌激微直流电微直流电低压电疗低压电疗（八）直流电治疗技术（八）直流电治疗技术(galvanic stimulation,GS)GS影响伤口愈合的机制影响伤口愈合的机制一、刺激组织修复一、刺激组织修复直流电刺激对直流电刺激对ATPATP产生和氨产生和氨基酸转运的影响最终导致蛋基酸转运的影响最终导致蛋白质合成增加。表现为伤口白质合成增加。表现为伤口处上皮增生加快处上皮增生加快,胶原合成增胶原合成增加加,伤口愈合随
19、之加快。伤口愈合随之加快。二、杀菌作用二、杀菌作用直流电可能通过选择性反应直接杀菌。直流电可能通过选择性反应直接杀菌。pHpH的改变的改变和其他离子浓度的变化引起和其他离子浓度的变化引起,导致主电极产生高活性。导致主电极产生高活性。此外此外,电流加快中性粒细胞的游走电流加快中性粒细胞的游走,促进吞噬作用。电促进吞噬作用。电流还可能引起伤口周围组织的收缩流还可能引起伤口周围组织的收缩,对细菌产生挤压。对细菌产生挤压。三、其他方面三、其他方面电流增加伤口处的血液循环电流增加伤口处的血液循环,提供营养提供营养,加速代谢加速代谢产物排出产物排出,有利于伤口愈合。有利于伤口愈合。（九）光子治疗技术（九）
20、光子治疗技术V08.1.1V08.1.1能量能量高高波长波长长长短短低低380430470495530570770紫外紫外紫紫蓝蓝青青绿绿橙橙红红红外红外黄黄610 光是一种电磁波，具有波粒二象性特征光是一种电磁波，具有波粒二象性特征 不同波长的光具有不同的临床治疗效果不同波长的光具有不同的临床治疗效果 610nm770nm的生物特效为通过生物化学效应，的生物特效为通过生物化学效应，促进细胞快速生长促进细胞快速生长 对于临床创面损伤等治疗，对于临床创面损伤等治疗，640+/-10nm为必选为必选光的生物特性光的生物特性n 紫外光：光子能量大，用于杀菌紫外光：光子能量大，用于杀菌光的临床应用n
21、蓝光：治疗新生儿黄疸，美容（治疗痤疮）蓝光：治疗新生儿黄疸，美容（治疗痤疮）n 黄光：美容（美白、减少黑色素）黄光：美容（美白、减少黑色素）n 红光：穿透深度深，促进伤口愈合、消炎、镇痛红光：穿透深度深，促进伤口愈合、消炎、镇痛n 红外光：热辐射效应，用于热疗红外光：热辐射效应，用于热疗血液血液循环改善循环改善 SODCAT促进肉芽促进肉芽组织生长组织生长消炎消炎光化学效应光化学效应光电磁效应光电磁效应光压强效应光压强效应光刺激效应光刺激效应细胞细胞线粒体线粒体细胞糖元细胞糖元含量增加含量增加促进促进DNA/RNA及蛋白质合成及蛋白质合成细胞有氧呼吸细胞有氧呼吸功能增强功能增强促进促进ATP分
22、解分解促进细胞促进细胞有丝分裂有丝分裂增加白细胞增加白细胞的吞噬作用的吞噬作用降低降低5-HT的含量的含量促进促进创面愈合创面愈合镇痛镇痛光热效应光热效应细胞色素细胞色素氧化酶氧化酶衡量半导体光源的技术标准衡量半导体光源的技术标准 光输出功率 光功率密度光功率密度 有效有效*治疗面积治疗面积 有效治疗深度*有效治疗定义：临床与试验表明光功率密度40mW/c，照射治疗具有实际意义40mW/C230mW/C2009.6.72009.6.82009.6.102009.6.13显著的治疗效果显著的治疗效果08年10月盐城治疗情况08年12月常规治疗时情况09年1月7日光子治疗后09年1月14日光子治疗后09年1月19日光子治疗后09年2月20日康复（十）中医治疗技术（十）中医治疗技术 早期：活血止痛、减少渗出、保护创面、早期：活血止痛、减少渗出、保护创面、调节伤区微循环、抑制瘀滞区组织的进行调节伤区微循环、抑制瘀滞区组织的进行性坏死性坏死 ；中期：清热解毒、祛腐排脓、通畅引流；中期：清热解毒、祛腐排脓、通畅引流；后期：祛腐生肌，促使创面组织修复、促后期：祛腐生肌，促使创面组织修复、促进愈合。进愈合。Thanks
