1、精神科护理精神科护理严重应激反应和适应障碍病人的护理严重应激反应和适应障碍病人的护理项目一 概述项目二 急性应激反应病人的护理项目三 创伤后应激障碍病人的护理项目四 适应障碍病人的护理 识记：严重应激反应和适应障碍的护理。理解：严重应激反应和适应障碍的临床特点。学会应用：严重应激反应和适应障碍的治疗与预后。重点：严重应激反应和适应障碍的护理。难点：严重应激反应和适应障碍的临床特点。学习目标学习目标案例导入1 张某，女性，36岁，四川汶川人，自诉2008年汶川地震时突然感觉地震山摇，见晃动得厉害，便跑到街上，看到周围的房屋倒塌，不知如何是好，感到特别的恐惧，担心在外的丈夫。后闻知丈夫去世的噩耗，
2、悲痛欲绝，在此之前曾和丈夫吵架，丈夫离家出走。病人因此认为是自己害死了丈夫，常常自责，每天以泪洗面，无法料理个人的生活，不能照料儿子，常自言自语，回顾和丈夫吵架的情景。近期病人出现入睡困难、多噩梦、梦到地震时的情景，反复出现胸闷、心悸、出汗、惊恐。病人既往体健，体检无异常，头部NMR无异常。精神检查：意识清，定向力完整，接触被动，检查合作，无幻觉及妄想，情感反应焦虑，情绪低落，自责，有闪回，自诉多噩梦、常梦到地震时的情景，意志活动减退，有治疗要求，自知力存在。诊断：创伤后应激障碍(PTSD)。模块十一模块十一 严重应激反应和适应障碍病人的护理严重应激反应和适应障碍病人的护理 提问：提问：病人目
3、前存在的最主要的护理诊断？在病情评估时还需要着重了解病人哪方面的内容？重点做好哪些护理措施？模块十一模块十一 严重应激反应和适应障碍病人的护理严重应激反应和适应障碍病人的护理分析提示 全面收集病人相关资料，评估并做出护理诊断，有哪些主要应激源？与疾病发生的关系如何、病人的应对方式如何？有无自伤、自杀的危险等情况，针对这些护理问题可采取哪些生理、心理、社会等方面的有效护理措施。模块十一模块十一 严重应激反应和适应障碍病人的护理严重应激反应和适应障碍病人的护理 应激应激(stress)是机体通过认识、评价而察觉到应激源的威胁时，引起的心理、生理改变的过程，个体面临的威胁或挑战作出适应和应对的过程。
4、应激源是指需要个体动员自身的心理、生理资源或者外部资源进行调节，重新加以适应的生活境遇的改变和环境改变，也成为应激性生活事件，简称“生活事件”。机体对应激源的反应即为应激反应，通常应激反应是一种保护机制，不一定引起病理的改变过程，但当应激反应超出一定强度或持续时间超过一定的限度，会导致整个人体的应激系统失调，并对个体的社会功能和人际交往产生影响时，才构成应激相关障碍。项目一项目一 概述概述 项目一项目一 概述概述任务一任务一 基本基本概念概念 严重应激反应和适应障碍是一组主要由心理、社会环境因素引起异常心理反应所致的精神障碍，又称反应性和心因性精神障碍。常见的应激障碍：急性应激反应、创伤后应激
5、障碍和适应性应激障碍。其共同特点：心理社会因素是发病的直接原因；临床症状表现和心理社会因素的内容有关；病程、预后与精神因素的消除有关；病因大多数为剧烈或持久的精神创伤因素，如战争、亲人突然死亡、经历重大灾害事故、失恋等；教育程度、智力水平，及生活态度和信念等因素可构成易感素质，急性应激反应急性应激反应又称急性应激障碍(acute stress disorder，ASD),是指个体在遭受到急剧、严重的精神创伤性事件后数分钟或数小时内所产生的一过性的精神障碍，一般在数天或1周内缓解，最长不超过1个月。创伤后应激障碍创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder，PTSD
6、)又称延迟性心因性反应，是指个体在遭遇异乎寻常的威胁性或灾难性事件后延迟出现和长期持续的精神障碍。适应障碍适应障碍(adjustment disorder)是个体对明显的生活改变或应激性事件不能适应而产生的情绪障碍或适应不良行为，通常影响病人的社会功能，但不出现精神病性症状。项目一项目一 概述概述 任务二任务二 病因与发病机制病因与发病机制大脑是应激反应的“靶器官”，也是应激反应的组织者。大脑通过调动神经递质、受体、信号转导以及基因表达等，产生神经可塑性变化，通过电、化学活动对应激源产生应激反应。1.生物学因素应激反应取决于个体对应激源的认知评价、应对方式等。个体遭遇应激源后，先通过初级评价，
7、判断是否与自己有利害关系，再通过次级评价，是否可通过个人能力进行改变。总体来说，个体认为是负性的、不可控制的、不可预测的、模棱两可的、超负荷的、具威胁性的，更容易引起应激。心理防御机制的应用和应对方式也会影响应激反应。2.心理因素其他与严重应激反应和适应障碍发生相关的因素还包括社会支持系统、社会环境因素。3.社会因素项目一项目一 概述概述 任务任务三三 临床表现临床表现(4)部分病人可伴有严重的情绪障碍，如焦虑、抑郁；也可同时伴有自主神经系统症状，如大汗、心悸、面色苍白等。(3)以伴有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋为主的表现：病人多表现为激越兴奋、活动过多，有冲动、毁物行为。(1)以意识障碍为主
8、的临床表现：病人多表现为定向力障碍、注意狭窄、语言缺乏条理、动作杂乱、对周围事物感知迟钝，可有人格解体，偶见冲动行为，有的可出现片段性的心因性幻觉。病人有时对发病情况出现部分遗忘。(2)以伴有情感迟钝的精神运动性抑制为主的表现：病人表现为目光呆滞、表情茫然、情感迟钝、行为退缩、少语少动甚至出现麻木，对外界刺激毫无反应的木僵状态。此型历时较短，一般不超过1周。有的可转入兴奋状态。1.急性应激反应急性应激反应项目一项目一 概述概述 (1)闯入性症状：闯入性症状：表现为无法控制地以各种形式重新回忆创伤经历和体验。闯入性症状主要有以下3种形式。1)短暂“重演”性发作。2)暴露于与创伤性事件相关联或类似
9、的事件、情景或其他线索时，出现强烈的痛苦情感或生理反应。3)闯入性症状还会在睡眠状态中以梦魇的形式出现，表现为病人梦中反复重现创伤性事件或做噩梦。(2)回避症状：回避症状：即回避与创伤性事件有关的刺激，以及对一般事物的反应显得麻木，反映病人试图在生理和情感上远离创伤。主要表现如下。1)回避表现。2)麻木表现。(3)警觉性增高的症状：警觉性增高的症状：表现为自发性的高度警觉状态，反映病人长时间处于对创伤事件的“战斗”或“逃跑”状态。警觉性过高的症状在创伤暴露后的第1个月最为普遍，具体表现如下。1)难以入睡或易醒。2)易产生惊跳反应。3)难以集中注意力。4)临床表现随年龄的不同有所差异。5)症状通
10、常在创伤后延迟出现，即经过一段无明显症状的间歇期后才发病，间歇期为数日至数月，甚至长达半年以上。2.创伤后应激障碍创伤后应激障碍项目一项目一 概述概述(1)以焦虑、抑郁等情感障碍为主的以焦虑、抑郁等情感障碍为主的抑郁型和焦虑型抑郁型和焦虑型(2)以适应不良行为为主以适应不良行为为主的品行障碍型和行为退的品行障碍型和行为退缩型缩型 1)抑郁型适应障碍：是成人中最常见的适应障碍表现，主要表现为无望感、哭泣、心境低落等，但比抑郁症轻。2)焦虑型适应障碍：以惶惑不知所措、紧张不安、注意力难以集中、胆小害怕和易激惹为主要临床表现，还可伴有心慌和震颤等躯体症状。3)混合适应障碍：表现为抑郁和焦虑的综合症状
11、。1)品行障碍型适应障碍：表现为对他人利益的侵犯或不遵守社会准则和规章、违法社会公德，如逃学、说谎、打架斗殴、毁坏公物等。2)行为退缩型适应障碍：主要表现为孤僻离群、不注意卫生、生活无规律、尿床、幼稚语言或吸吮手指等。3.适应障碍适应障碍项目一项目一 概述概述 任务四任务四 诊断诊断(1)表现为混合型且常常是有变化的临床相，除了初始状态的茫然外，还有抑郁、焦虑、愤怒、绝望、活动过度、退缩，并且没有任何一类症状持续占优势。(2)如果应激性环境消除，症状迅速缓解，如果应激持续存在或具有不可逆转性，症状一般在2448h开始减轻，而且大约在3天后变得十分轻微。(3)排除那些已符合其他精神障碍(人格障碍
12、除外)标准的病人所出现的症状突然恶化。1.急性应激反应诊断要点急性应激反应诊断要点项目一项目一 概述概述 2.创伤后应激障碍诊断要点创伤后应激障碍诊断要点 (1)遭受异乎寻常的创伤性事件或处境：如天灾人祸。(2)反复重现创伤性体验(病理型重现)，可表现为不由自主地回想受打击的经历，反复出现有创伤性内容的噩梦，反复发生幻觉、错觉，反复出现触景生情的精神痛苦。(3)持续的警觉性增高，可出现入睡困难或睡眠不深，易激惹，注意集中困难，过分担惊受怕。(4)对与刺激相似或有关的情景的回避，表现为极力不想有关创伤性经历的人和事，避免参加能引起痛苦回忆的活动，或避免到引起痛苦回忆的地方，不愿与人交往，对亲人变
13、得冷淡，兴趣爱好范围变窄，但对与创伤性经历无关的某些活动仍有兴趣。对与创伤性经历有关的人和事选择性遗忘，对未来失去希望和信心。(5)在遭受创伤后数日至数月后，罕见延迟半年以上才发生。3.适应障碍适应障碍 (1)有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位的改变(如移民，出国，退休等)。(2)易感个性、生活事件和人格基础对精神障碍均起着重要作用。生活事件发生前病人精神状态正常，很多其他人都能顺利处理此类事件而无异常，可病人却有适应能力差的证据。(3)以抑郁、焦虑、害怕等情感症状为临床相。可伴有适应不良行为障碍的表现，如生活懒散；亦可伴有生理功能障碍的某些症状，如睡眠不好、食欲不振、各种躯体不
14、适等。但任何症状本身在严重程度和突出程度上都不足以满足其他更为特定的诊断。(4)社会功能受损。(5)精神障碍开始于心理社会刺激(但不是灾难性的或异乎寻常的)发生后1个月内，符合诊断标准至少1个月。应激因素消除后，症状持续一般不超过6个月。项目一项目一 概述概述 任务五任务五 治疗治疗是主要的治疗手段。根据病人的病情特点，选用指导性咨询、支持性心理治疗、精神分析治疗、认知行为治疗、催眠疗法等方法。1.心理治疗(1)对于精神症状明显的病人，需要用药物治疗进行对症处理，为心理治疗打好基础。(2)对于表现为精神运动性兴奋的病人，也可以使用精神药物，如氟哌啶醇等镇静，使症状迅速缓解，减轻病人机体的损耗，
15、帮助病人度过这一困难时期。2.药物治疗为了减弱或消除引起发病的应激处境不良作用，应尽可能地离开或调整当时的环境，减轻或消除创伤性体验，这对整个治疗有积极的作用。3.环境治疗对于严重抑郁、有自杀自伤行为，或明显冲动、有伤人毁物行为的病人，可采用电抽搐治疗，以迅速控制症状，保证病人和周围人的安全。对于木僵、抑郁等进食较差的病人，可给予补充营养、纠正水与电解质平衡等支持疗法。4.其他治疗(1)减少人为的应激源：通过对社会环境改造、生活方式的改善、行为方面的纠正等措施，尽可能减少环境中人为的应激源。(2)增强个体应对应激的能力：从小培养健全的人格和坚强的意志，建立良好的社会关系，提高心理素质，正确对待
16、生活中的挫折，在人群中普及心理卫生知识；对一些高危对象可进行支持和教育性干预措施，如进行适应指导及纠正不良的应对方式，同时要注意顺应应激反应的正常过程。5.预防项目二项目二 急性应激反应病人的护理急性应激反应病人的护理 【护理评估】【护理评估】4.社会功能评估评估病人的人际关系及交往功能、日常生活能力、职业功能、社会角色等状况；评估病人社会支持来源、强度、性质和数量，以及病人家属对本病的认识情况，对病人的支持态度。3.心理方面的评估(1)情绪状态评估：评估病人是否有抑郁状态，如情绪低落、悲伤、自罪自责、悔恨、沮丧等。(2)心理应对方式评估：评估病人平时对压力事件的处理方式、处理压力事件所需的时
17、间。(3)认知的评估：评估病人对应激事件的认识、对该疾病的态度。1.应激源评估应评估应激源的发生原因、种类、强度、持续时间、发生频率、当时情景、与病人的切身利益关系是否密切、与疾病发生的关系等。2.生理方面的评估(1)意识状态评估。(2)异常行为评估。(3)表情评估。(4)自主神经和躯体症状评估。项目二项目二 急性应激反应病人的护理急性应激反应病人的护理 【常用护理诊断【常用护理诊断/问题】问题】1.创伤后综合征创伤后综合征与所发生的事件超出一般人承受的范围，遭受躯体和心理社会的虐待，经历多人死亡的意外事故，被强暴，面临战争，目击断肢、暴力死亡或其他恐怖事件，感受到对自己或所爱者的严重威胁和伤
18、害有关。2.急性意识障碍急性意识障碍 与强烈的应激刺激和应对机制不良有关。3.自理能力下降自理能力下降 与应激事件导致的行为紊乱或行为退缩有关。4.强暴创伤综合征强暴创伤综合征 与被强暴所致恐惧、焦虑等有关。5.焦虑焦虑 与长期面对应激事件、主观感觉不安、无法停止担心有关。6.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与应激事件导致的情绪不稳、主观感觉不安、无法停止担心、环境改变、精神运动性兴奋有关。7.有自杀自伤的危险有自杀自伤的危险 与应激事件所引起的焦虑、抑郁情绪有关。8.有暴力行为的危险有暴力行为的危险 与应激事件引起的兴奋状态、冲动行为有关。项目二项目二 急性应激反应病人的护理急性应激反应病人的护理
19、 【护理目标】【护理目标】（1）病人对该疾病知识的了解有所增强，并能适当的调整自己的情绪。（2）病人未出现自伤自杀行为、暴力行为、未受到伤害等。(3)病人生活能够自理，保证良好的营养和睡眠。(4)能够面对创伤事件，应用所学技巧控制身体症状和情绪。项目二项目二 急性应激反应病人的护理急性应激反应病人的护理 【护理措施】【护理措施】12341.脱离应激源脱离应激源首要的护理措施是帮助病人尽快消除精神因素或脱离引起精神创伤的环境，包括对病人康复后生活或工作方面的指导或安排、必要时重新调换工作岗位、改善人际关系、建立新的生活规律等。2.生理方面生理方面(1)注意安全的管理。(2)生活护理。(3)药物治
20、疗的护理。3.心理方面心理方面(1)一般护理措施。(2)认知、行为治疗的护理。4.社会方面社会方面鼓励病人参加集体活动，根据病人的情况安排活动；让病人多与他人交流，转移注意力，分散其对创伤性事件体验的注意力；减轻孤独感和回避他人、环境的行为，减少回忆创伤性事件的机会。项目二项目二 急性应激反应病人的护理急性应激反应病人的护理 010203生理方面生理方面病人的生理需要是否得到满足。心理方面心理方面(1)病人是否发生自杀自伤、冲动伤人行为，是否发生跌伤、走失后果。(2)病人是否学会调整和控制自己的情绪。(3)病人能否正确认识和应对应激事件。社会方面社会方面病人的社交功能是否良好。【护理评价】【护
21、理评价】项目三项目三 创伤后应激障碍病人的护理创伤后应激障碍病人的护理 【护理评估】【护理评估】4.社会方面社会心理因素，如家属对本病的认识以及家属所持的态度等。3.心理方面自杀危险评估(1)病理化因素：可能导致自杀的因素，可能导致营养不良的因素等。(2)情景因素：威胁性的情景等。1.应激源评估应评估应激源的发生原因、种类、强度、持续时间、发生频率、当时情景、与病人的切身利益关系是否密切、与疾病发生的关系等。2.生理方面(1)一般情况评估：生命体征、文化程度、仪表、思维、情感和行为表现，以及自主神经功能紊乱的现象，是否有外伤等。(2)各种症状的评估：包括躯体不适、精神症状、性格改变等。(3)评
22、估病人的发病原因：如精神刺激的种类、当时的场景、频率、程度，以及疾病发作与心理创伤的关系等。项目三项目三 创伤后应激障碍病人的护理创伤后应激障碍病人的护理 【护理诊断【护理诊断/问题】问题】1.创伤后综合征创伤后综合征 与所发生的事件超出一般人承受的范围，遭受躯体和心理社会的虐待，经历多人死亡的意外事故，被强暴，面临战争，目击断肢、暴力死亡或其他恐怖事件，感受到对自己或所爱者的严重威胁和伤害有关。2.恐惧恐惧 与经历强烈刺激、反复出现闯入症状有关。3.有暴力危险有暴力危险(针对自己或针对他人针对自己或针对他人)与精神严重创伤、无助、愤怒有关。4.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 与应激事件导致的情绪不
23、稳、主观感觉不安、无法停止担心、环境改变、精神运动性兴奋有关。5.言语沟通障碍言语沟通障碍 与情感麻木、木僵有关。6.社会退缩社会退缩 与自卑、意志、性格改变有关。7.生活自理缺陷生活自理缺陷 与抑郁、躯体不适、木僵有关。8.焦虑或抑郁焦虑或抑郁 与长期面对应激事件、主观感觉不安、无法停止担心有关。9.有营养失调的危险有营养失调的危险 与情绪低落、食欲不振、生活不能自理有关。项目三项目三 创伤后应激障碍病人的护理创伤后应激障碍病人的护理 【护理计划】【护理计划】(1)病人未出现自伤、自杀、伤人行为，未受到伤害等。(2)病人生活能够自理，保持良好的个人卫生和睡眠，未出现营养不良。(3)病人情绪稳
24、定无焦虑、紧张、恐惧等情绪。(4)病人对该疾病知识的了解有所增强，能够面对创伤性事件，并能应用所学的技巧控制身体症状和情绪。(5)病人能够认知哪些是触发创伤性体验的情景。(6)病人对环境改变的应激能力有所增强。项目三项目三 创伤后应激障碍病人的护理创伤后应激障碍病人的护理 【护理措施】【护理措施】123生理方面生理方面(1)安全的护理。(2)生活护理。(3)特殊护理。心理方面心理方面 (1)与病人建立良好的信任和合作关系。(2)增加与病人的接触次数。(3)给予支持性的心理护理。(4)帮助病人分析创伤后应激障碍以及恶劣心境的原因和危害，配合医生进行认知行为治疗，帮助病人度过困境。(5)帮助病人列
25、出可能解决问题的各种方案，并协助分析各种问题的优缺点，辅导病人有效地应对困难。(6)运用正确的强化方式，强化疾病可治愈的观点，教会正确应对创伤性体验和困难，给病人以肯定和鼓励，帮助病人树立信心。(7)帮助病人认识和正确对待致病因素和疾病性质，克服个性中的缺陷，提高自我康复能力。(1)帮助家属学习相关疾病知识。(2)使家属理解病人的痛苦和困境，既要关心和尊重病人，又不能过分地迁就或强制病人。(3)协助病人和家属制定切实可行的生活目标，指出希望，促进病人恢复社会功能。社会方面社会方面项目三项目三 创伤后应激障碍病人的护理创伤后应激障碍病人的护理 010203生理方面生理方面病人的生理需要是否得到满
26、足。心理方面心理方面(1)病人是否发生自杀自伤、冲动伤人行为，是否发生跌伤、走失后果。(2)病人是否学会调整和控制情绪。(3)病人能否正确认识和应对应激事件。社会方面社会方面病人的社会功能是否改善。【护理评价】【护理评价】项目四项目四 适应障碍病人的护理适应障碍病人的护理 【护理评估】【护理评估】4.社会评估病人和其父母对本病所持的态度以及对疾病的认知，能否正确认识本病；病人和周围环境的沟通情况，社会功能受损的程度等。3.心理评估(1)评估病人有无自杀、自伤、伤人、毁物等冲动紊乱行为。(2)病人的情绪情感状态，如有无焦虑、抑郁、恐惧、情感淡漠等。(3)病人病前的人格。(4)应对方式评估：评估病
27、人平时对压力事件的处理方式、处理压力事件所需的时间。1.应激源评估应评估应激源的发生原因、种类、强度、持续时间、发生频率、当时情景、与病人的切身利益关系是否密切、与疾病发生的关系等。2.生理评估评估躯体的一般情况和各器官的功能水平，以及营养、饮食、睡眠和排泄等情况。项目四项目四 适应障碍病人的护理适应障碍病人的护理【护理诊断【护理诊断/问题】问题】1.有自杀自伤的危险与应激事件所引起的焦虑、抑郁情绪有关。2.迁居应激综合征与居住环境改变有关。3.个人应对无效与应激持续存在有关。4.焦虑或抑郁与长期面对应激事件、主观感觉不安、无法停止担心有关。5.环境认知障碍障碍综合征与应激引起的对周围环境认知
28、的不正确有关。6.社会退缩与自卑及意志、性格改变有关。7.睡眠形态紊乱与应激事件导致的情绪不稳、主观感觉不安、无法停止担心、环境改变、精神运动性兴奋有关。项目四项目四 适应障碍病人的护理适应障碍病人的护理 【护理计划】【护理计划】(1)病人没有发生自杀、自伤、冲动伤人等紊乱行为。(2)病人生活能够自理，保持良好的个人卫生和睡眠，获得充足的营养。(3)病人能应对应激事件。(4)病人社交能力完好，能正常社交。(5)病人能基本了解适应障碍的知识。项目四项目四 适应障碍病人的护理适应障碍病人的护理 【护理措施】【护理措施】(1)建立良好的护患关系。(2)主动与病人交谈。(3)耐心倾听。(4)鼓励病人倾
29、诉不适出现时的感受和应对方法。(5)强调病人的能力和优点。(6)病人情绪稳定时，采取认知治疗方法帮助病人分析和了解自己的心理状态。(7)在适当时机，对病人的症状进行解释。(8)给予支持性的心理护理。(9)病人对环境的陌生、害怕和不适导致失眠，护理人员要给予耐心劝慰，作保护性解释，使其有安全感。3.心理方面4.家庭社会方面首要的护理措施是帮助病人尽快消除精神因素或脱离引起精神创伤的环境，包括对病人康复后生活或工作方面的指导或安排、必要时重新调换工作岗位、改善人际关系、建立新的生活规律等，以转移或消除应激源，最大限度地避免进一步的刺激和丧失。1.脱离应激源2.生理方面(1)安全的护理。(2)药物的护理。(3)生活护理。(1)帮助病人和家属学习本病的相关知识。(2)让病人多与他人交往。(3)帮助病人运用社会支持系统应对应激。项目四项目四 适应障碍病人的护理适应障碍病人的护理010203生理方面生理方面病人的生理需要是否得到满足。心理方面心理方面(1)病人是否发生自杀自伤、冲动伤人行为，是否发生跌伤、走失后果。(2)病人是否学会调整和控制情绪。(3)病人能否正确认识和应对应激事件。社会方面社会方面病人的社会功能是否改善。【护理评价】【护理评价】
