1、秦秦增辉个人增辉个人 妇女妇女儿童儿童医疗保健中心医疗保健中心 职称职称:主任医师主任医师 技术专长技术专长:医学医学影像诊断影像诊断 介入放射治疗介入放射治疗 中国医师协会中国医师协会微创硬化治疗技术微创硬化治疗技术临床推广项目委员会介入、微创外科临床推广项目委员会介入、微创外科 学组组长学组组长 湖北省湖北省放射学会委员放射学会委员湖北省介入放射学组副组长委员湖北省介入放射学组副组长委员省抗癌协会肿瘤介入治疗分会委员省抗癌协会肿瘤介入治疗分会委员省抗癌协会肿瘤影像诊断分会省抗癌协会肿瘤影像诊断分会委员委员武汉市医疗事故鉴定委员会武汉市医疗事故鉴定委员会 专家专家武汉市高级职称评审委员会武汉
2、市高级职称评审委员会 评委评委率先在全国儿童医院开展儿科介入放射治疗技术，擅长儿童各系统疾病和疑难病的影像学诊断及介入治疗，在国内专业杂志发表论著20余篇，主持完成科研课题三项，其中武汉市重点攻关计划科研课题儿童皮肤肌肉血管瘤介入治疗的临床研究被评定为国际先进学历：本科+硕士研究生（结业）职称及执业资格证书主持科研获奖项目儿童血管瘤介入治疗（科技进步三等奖）儿童上尿路梗阻介入治疗（科技进步三等奖）下肢静脉反流泡沫下肢静脉反流泡沫硬化硬化剂栓塞的临床应用剂栓塞的临床应用秦增辉秦增辉一、静脉反流疾病u机制机制：静脉瓣功能不全静脉血：静脉瓣功能不全静脉血产生逆流产生逆流CVICVI分类分类CEAPC
3、EAP分级：分级：AVFAVF（19941994）CVICVI分类：反流性，梗阻性；分类：反流性，梗阻性；反流型反流型CVICVI：浅静脉扩张、曲张：浅静脉扩张、曲张 大隐静脉病变常见大隐静脉病变常见l CEAP CEAP：C C 0 0 6 6级级一、静脉反流疾病l 下肢静脉曲张的微下肢静脉曲张的微创创治疗技术（治疗技术（腔腔内内）Zamboni Zamboni 股股-隐反流血流动力学说：隐反流血流动力学说：阻断股阻断股-隐隐V V反流术式尤为重要。反流术式尤为重要。激光闭合激光闭合射频闭合射频闭合导管栓塞导管栓塞导管栓塞导管栓塞静脉静脉反流反流USUS引导引导二、液体栓塞剂 临床临床应用回
4、顾应用回顾l 1853 1853 年年Cassaigness Cassaigness 首先报道液体硬化剂治疗下肢静脉曲张。首先报道液体硬化剂治疗下肢静脉曲张。l 19441944年年Orbach Orbach 最先提出泡沫硬化剂的治疗概念，称为最先提出泡沫硬化剂的治疗概念，称为air-blockair-block 使大隐静脉主干闭塞率明显提高。使大隐静脉主干闭塞率明显提高。l 19931993年，年，Cabrera Cabrera 使用生理性气体使用生理性气体COCO2 2 溶入硬化剂溶液溶入硬化剂溶液。19971997年，年，CabreraCabrera报道了报道了“微泡沫微泡沫”硬化剂治疗
5、的硬化剂治疗的5 5年随访结果，影像学以及年随访结果，影像学以及临床效果给人惊喜。临床效果给人惊喜。l 19971997年年HenrietHenriet等，验证了等，验证了CabreraCabrera理论，强调了泡沫硬化剂的特点。理论，强调了泡沫硬化剂的特点。二、液体栓塞剂l 19981998年年BenigniBenigni、SadouniSadouni等先后将液体硬化剂等先后将液体硬化剂+空气在塑料注射器空气在塑料注射器内混合，简化了制备方法。内混合，简化了制备方法。l 20002000年，年，L.TessariL.Tessari公布了他的泡沫制备法，即公布了他的泡沫制备法，即Tessari
6、Tessari法：使用法：使用两支注射器和一个三通手工制作，促进了泡沫硬化剂的临床应用。两支注射器和一个三通手工制作，促进了泡沫硬化剂的临床应用。l 目前文献上用来制备泡沫剂型的液体硬化剂中，最多是聚乙二醇目前文献上用来制备泡沫剂型的液体硬化剂中，最多是聚乙二醇单十二醚（单十二醚（polidocanolpolidocanol，商品名，商品名AethoxysklerolAethoxysklerol（乙氧硬化醇（乙氧硬化醇 1%1%或或3%3%）和十四羟基硫酸钠（）和十四羟基硫酸钠（sodium tetradecyl sulphatesodium tetradecyl sulphate，商，商品名
7、品名FIBRO-VEIN 1%FIBRO-VEIN 1%3 3%）二、液体栓塞剂1 12 23 3l 文献文献报道常用的药用制剂报道常用的药用制剂1 1、十四羟基硫酸钠（、十四羟基硫酸钠（sodium tetradecyl sulphatesodium tetradecyl sulphate，商品名，商品名FIBROVEINFIBROVEIN*）2 2、聚乙二醇单十二醚（、聚乙二醇单十二醚（polidocanolpolidocanol，商品名，商品名AethoxysklerolAethoxysklerol，乙氧硬化醇），乙氧硬化醇）3 3、聚桂醇注射液（英文名、聚桂醇注射液（英文名Laurom
8、acrogol Injaction,Lauromacrogol Injaction,德文名德文名 Aethoxysklero)Aethoxysklero)二、液体栓塞剂 经血经血管内释放所产生的闭管内释放所产生的闭塞血管技术，亦称栓塞术塞血管技术，亦称栓塞术。液体。液体栓塞剂通过栓塞剂通过靶血管内皮细胞的破靶血管内皮细胞的破坏、溶解启动血管栓塞，最终以坏、溶解启动血管栓塞，最终以血管血管纤维化实现永久性闭塞目的。纤维化实现永久性闭塞目的。局部触诊有组织硬化改变，习惯局部触诊有组织硬化改变，习惯称其硬化剂。称其硬化剂。l 硬化硬化剂剂 栓塞栓塞剂剂二、液体栓塞剂l特点：特点：清洁清洁剂型（表面活
9、性剂）剂型（表面活性剂）疗效可靠疗效可靠 血管内注射时痛觉轻或无痛血管内注射时痛觉轻或无痛过敏反应很少见过敏反应很少见治疗剂量不产生溶血现象，色治疗剂量不产生溶血现象，色素沉着可能性小。素沉着可能性小。易制备易制备泡沫泡沫T T5050 7min 5min5min纤维化纤维化闭塞：泡沫闭塞：泡沫栓塞术后栓塞术后 3 34 4周周二、液体栓塞剂粗大粗大静脉内被血液稀释导致血管闭塞效能下降静脉内被血液稀释导致血管闭塞效能下降 迅速被血流冲走产生药物与血管壁接触时间缩短迅速被血流冲走产生药物与血管壁接触时间缩短 出现层流现象使得药液与血管壁接触受到影响出现层流现象使得药液与血管壁接触受到影响l 液体
10、剂型的缺点液体剂型的缺点三、泡沫化剂型l 外周静脉栓塞最常用（静脉曲张、静脉畸形）外周静脉栓塞最常用（静脉曲张、静脉畸形）l 栓塞术式：栓塞术式：SeldingerSeldinger导管技术；经皮导管技术；经皮穿刺穿刺栓塞技术栓塞技术三、泡沫化剂型泡沫泡沫具有粘附具有粘附性和致密性性和致密性，在在靶血管内暂时的占位效应可将同等靶血管内暂时的占位效应可将同等容容量的血液量的血液从腔内驱离（血液置换从腔内驱离（血液置换效应效应），），实现抗实现抗血液稀释，通过增血液稀释，通过增加与加与血管内皮血管内皮接触面积、接触面积、接触时间接触时间延长，提高延长，提高闭塞血管闭塞血管效能。同时效能。同时减少用
11、药减少用药剂量剂量、降低毒、降低毒副反应副反应 。泡沫硬化泡沫硬化剂可迅速剂可迅速诱发血管痉挛，有利抗血液稀释，增强硬化效力诱发血管痉挛，有利抗血液稀释，增强硬化效力 。可注射性，使得经细小穿刺针注射而不改变其可注射性，使得经细小穿刺针注射而不改变其性状。性状。l 剂型特点：剂型特点：三、泡沫化剂型临床临床应用关注点：泡沫剂型的稳定性应用关注点：泡沫剂型的稳定性和对血液的置换能力。和对血液的置换能力。泡沫泡沫直径直径的均一性则的均一性则具备较高的稳定性。具备较高的稳定性。液液-气比为气比为1 1：3 34 4的泡沫的的泡沫的稳定性好，置换稳定性好，置换能力最佳，能力最佳，TessariTess
12、ari泡沫泡沫制备技术制备技术具有稳定性和均一具有稳定性和均一性优点。性优点。2004-20062004-2006欧洲静脉欧洲静脉论坛共识：对论坛共识：对其其疗效疗效 予以肯定。予以肯定。下肢静脉曲张CEAPCEAP分级（引自美国静脉论坛-1994-1994）0 0级：无可见或触及的静脉疾病体征。级：无可见或触及的静脉疾病体征。1 1级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红。级：有毛细血管扩张、网状静脉、踝部潮红。2 2级：有静脉曲张。级：有静脉曲张。3 3级：有水肿级：有水肿，无，无静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和静脉疾病引起的皮肤改变，如色素沉着、湿疹和 皮肤皮肤硬化等。硬化等。4
13、 4级：有静脉疾病引起的皮肤改变。级：有静脉疾病引起的皮肤改变。5 5级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡。级：有静脉疾病引起的皮肤改变和已愈合的溃疡。6 6级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。级：有静脉疾病引起的皮肤改变和正发作的溃疡。（分级评价指标：临床表现、病因、解剖、病理生理）（分级评价指标：临床表现、病因、解剖、病理生理）四、治疗原则改善和促进静脉回流，解除或改善静脉反流的临床改善和促进静脉回流，解除或改善静脉反流的临床症状；症状；ZamboniZamboni反流机制：大反流机制：大隐隐主干主干+交通支反流交通支反流+属属支支静脉泡沫栓塞治疗；静脉泡沫栓塞治疗；多点位、
14、小剂量曲张静脉内注射；多点位、小剂量曲张静脉内注射；静脉干测量以静脉干测量以USUS测量测量管径管径最为精确；（治疗步骤最为精确；（治疗步骤a a、b b、c c、d d）a ab bc cd d四、治疗原则术前静脉造影排除术前静脉造影排除CokettCokett 综合征综合征深静脉血栓深静脉血栓l 鉴别梗阻型鉴别梗阻型CVICVI四、治疗原则超声排除右超声排除右左分流先心病，左分流先心病，PFOPFO；ASDASD五、治疗操作l 开放交通支的识别与栓塞开放交通支的识别与栓塞 五、治疗操作SeldingerSeldinger导管技术；经皮穿刺栓塞技术；导管技术；经皮穿刺栓塞技术；隐静脉主干隐静
15、脉主干1:31:3制备泡沫（制备泡沫（8 812ml12ml/次）次）曲张属支曲张属支1:41:4制备泡沫制备泡沫硬化硬化剂，剂，2 24ml4ml/点，取多点，取多点点注射每次注射每次治疗聚桂治疗聚桂醇剂量醇剂量10ml/10ml/次。次。注射完毕后立即穿医用注射完毕后立即穿医用弹力袜（弹力袜（72h72h，4w4w）。）。五、治疗操作门诊治疗门诊治疗 (静脉曲张静脉曲张C C1 1)术前术前术中术中3 3月后月后单纯曲张属支泡沫硬化治疗单纯曲张属支泡沫硬化治疗五、治疗操作门诊治疗模式随访门诊治疗模式随访3 3月后月后3 3月后月后五、治疗操作l 弹力袜（术后穿戴弹力袜（术后穿戴1M1M）l
16、 弹力绷带弹力绷带优点：缩小静脉管径优点：缩小静脉管径、减轻、减轻下肢肿胀下肢肿胀、减轻减轻术后术后不适，循序减压压力梯度标准不适，循序减压压力梯度标准缺点缺点：压力梯度难以准确：压力梯度难以准确和和适宜适宜的控的控制，循序减压有效制，循序减压有效维持时间不足维持时间不足医用医用弹力袜：低压型弹力袜：低压型 151530mmHg30mmHg；C C 2 2；中压型中压型 303040mmHg 40mmHg；C C 3 3、4 4 高压型高压型 404050mmHg50mmHg；C C 5 5、6 6五、治疗操作C C4 4隐隐静脉干、交通支静脉干、交通支+属支泡沫栓塞，适用曲张静脉属支泡沫栓塞
17、，适用曲张静脉直径直径5 51010mmmm者者第一步：第一步：隐静脉隐静脉干泡沫栓塞干泡沫栓塞 6 612ml12ml；液气比；液气比1:3.1:3.第二步：属支多第二步：属支多点小点小剂量栓塞剂量栓塞 2 24ml4ml点；液气比点；液气比1:41:4（40ml/40ml/次）次）隐静脉干造影隐静脉干造影泡沫栓塞泡沫栓塞属支栓塞属支栓塞五、治疗操作治疗治疗随访：常规取术后随访：常规取术后1W1W；1M1M；3M3M术后术后4d4d3m3m术前五、治疗操作l C C4 4隐静脉干泡沫隐静脉干泡沫硬化剂硬化剂栓塞：栓塞：8ml8ml，液气比，液气比1;31;3；2 2点穿刺释放；点穿刺释放；l
18、 属属支泡沫栓塞：多支泡沫栓塞：多点穿刺液气比点穿刺液气比1;41;4；2-4ml/2-4ml/点；点；术前术前3 3m m随访随访五、治疗操作l 经皮穿刺曲张静脉泡沫硬化剂栓塞技术最为实用，大隐主干的经皮穿刺曲张静脉泡沫硬化剂栓塞技术最为实用，大隐主干的有效阻断技术及阻断时间最为关键：有效阻断技术及阻断时间最为关键：（1 1）近端实施止血带双重压迫能够实现有效阻断；）近端实施止血带双重压迫能够实现有效阻断；（2 2）阻断时间应）阻断时间应5min5min；隐静脉干穿刺隐静脉干穿刺泡沫栓塞泡沫栓塞5min5min五、治疗操作l 超声引导栓塞技术：行高位结扎超声引导栓塞技术：行高位结扎+剥脱术后
19、复发剥脱术后复发五、治疗操作技术特点技术特点l 下肢浅静脉曲张的解剖标志明显，有利下肢浅静脉曲张的解剖标志明显，有利经皮经皮穿刺；穿刺；l 术中影像学造影提高交通支的显示率，有利栓塞；术中影像学造影提高交通支的显示率，有利栓塞；l 医从性好，性价比高；医从性好，性价比高；五、治疗操作l 隐静脉造影显交通静脉，手法压迫下泡沫栓塞治疗。隐静脉造影显交通静脉，手法压迫下泡沫栓塞治疗。五、治疗操作l C C4 4 经皮穿刺泡沫硬化剂栓塞术近期随访病例经皮穿刺泡沫硬化剂栓塞术近期随访病例（2013 2013、1111、9 129 12、1111）主诉：下肢症状显著改善，色素沉着减轻主诉：下肢症状显著改善
20、，色素沉着减轻五、治疗操作l 手术隐静脉分段手术隐静脉分段剥脱剥脱后复发后复发C C 6 6，泡沫硬化剂补充治疗，泡沫硬化剂补充治疗五、治疗操作DSADSA引导隐静脉引导隐静脉+属支泡沫属支泡沫栓塞（需设备支持）栓塞（需设备支持）五、治疗操作导管导管法隐法隐静脉干静脉干+属支泡沫剂栓塞步骤：属支泡沫剂栓塞步骤：1 1，SeldingerSeldinger技术对侧技术对侧股静股静脉插管脉插管；2 2，患侧髂外，患侧髂外V V造影观察股隐造影观察股隐V V反流（反流（Kistner Kistner 反流反流分级）；分级）；3 3，隐隐V V干选择插管泡沫硬化剂栓塞干选择插管泡沫硬化剂栓塞；4 4，
21、隐，隐V V干、髂外干、髂外V V造影了解栓塞及股造影了解栓塞及股隐反流；隐反流；5 5，曲，曲张属支经皮多点张属支经皮多点注射泡沫剂栓塞。注射泡沫剂栓塞。五、治疗操作l 经球囊导管隐经球囊导管隐静脉干泡沫剂栓塞：大隐静脉曲张静脉干泡沫剂栓塞：大隐静脉曲张C C 4 4术前术前3m3m后后隐静脉造影隐静脉造影泡沫栓塞泡沫栓塞五、治疗操作KistnerKistner下肢下肢V V反流分级：反流分级：0 0 级级基础病基础病 CVI-CVI-静脉高压静脉高压-局部微循环局部微循环障碍障碍-组织缺氧、营养不良组织缺氧、营养不良-外伤或感外伤或感染促进溃疡的形成。染促进溃疡的形成。治疗策略：治疗策略：
22、选择合理选择合理术术式，消除式，消除反流、反流、减轻肢体淤血和静脉高压减轻肢体淤血和静脉高压，治愈，治愈并防并防止溃疡复发。止溃疡复发。l 静脉性溃疡静脉性溃疡（0.3%1.4%0.3%1.4%）：）：CVICVI 晚期病变其反流发生率晚期病变其反流发生率 90%90%，多有浅、深、交通多有浅、深、交通V V功能不全（反流）存在。功能不全（反流）存在。溃疡底部血管湖溃疡底部血管湖五、治疗操作静脉造影：溃疡基底部交通静脉曲张明显，回流近乎停滞。静脉造影：溃疡基底部交通静脉曲张明显，回流近乎停滞。五、治疗操作l 静脉溃疡与交通支反流静脉溃疡与交通支反流五、治疗操作溃疡环形交锁缝扎闭塞淤积血溃疡环形
23、交锁缝扎闭塞淤积血管床。管床。透光旋切术（透光旋切术（Trivex)Trivex)刨吸曲张属刨吸曲张属支支l 外科的处理方法外科的处理方法祛除淤积血管床及开放的交通支祛除淤积血管床及开放的交通支五、治疗操作l 泡沫栓塞术泡沫栓塞术l 隐隐静脉干大腿、小腿段泡沫栓塞静脉干大腿、小腿段泡沫栓塞l 溃疡基底部曲张静脉泡沫剂栓塞，祛除淤积静脉丛、反流交通支。溃疡基底部曲张静脉泡沫剂栓塞，祛除淤积静脉丛、反流交通支。l 利于泡沫栓塞剂在靶血管弥散方法（双针技术）。利于泡沫栓塞剂在靶血管弥散方法（双针技术）。五、治疗操作l 浅静脉曲张浅静脉曲张+溃疡联合泡沫栓塞（溃疡的双针栓塞技术）溃疡联合泡沫栓塞（溃疡
24、的双针栓塞技术）五、治疗操作l 静脉溃疡的联合泡沫栓塞治疗，静脉溃疡的联合泡沫栓塞治疗，3030天随访天随访六、治疗随访静脉曲张静脉曲张(静脉静脉性性溃疡溃疡）的栓塞术）的栓塞术 例：例：57y57y、M,M,隐静脉曲张并静脉隐静脉曲张并静脉性溃疡，溃疡植皮术失败。曲张静脉栓塞性溃疡，溃疡植皮术失败。曲张静脉栓塞+溃疡基底穿刺泡沫硬化剂溃疡基底穿刺泡沫硬化剂栓塞治疗。栓塞治疗。术前术前术中术中3030天天随访随访六、治疗随访l 76y M 3076y M 30年溃疡反复发作治疗年溃疡反复发作治疗5 5周周溃疡面开始修复缩小溃疡面开始修复缩小l 54y M 54y M 术后一术后一月月随访随访溃
25、疡愈合溃疡愈合六、治疗随访治疗随访：治疗随访：52y M 52y M 浅静脉曲张浅静脉曲张+静脉性溃疡静脉性溃疡6 6年不愈年不愈栓塞前栓塞前术后术后2 2周周后后3 3个个术术月月六、治疗随访l 中远期随访中远期随访C C6 6治疗前治疗前3m3m后后术前术前术后术后12m12m七、疗效评价疗效评价疗效评价治愈：硬化治疗后，曲张静脉出现硬治愈：硬化治疗后，曲张静脉出现硬化消退，局部无疼痛或不适，化消退，局部无疼痛或不适，6 6个月个月随访无复发。随访无复发。无效：治疗后曲张静脉较治疗前无明无效：治疗后曲张静脉较治疗前无明显变化，无条索状硬化及闭塞改变。显变化，无条索状硬化及闭塞改变。复发：硬
26、化治疗后，曲张静脉部分硬复发：硬化治疗后，曲张静脉部分硬化，呈条索状，化，呈条索状，8 8周后复查一段或数周后复查一段或数段曾治疗的静脉呈现曲张段曾治疗的静脉呈现曲张状态状态 （西安共识）（西安共识）研究发现研究发现有效的闭塞浅静脉曲张，能够改善深有效的闭塞浅静脉曲张，能够改善深静脉的反流，超声多普勒静脉的反流，超声多普勒随访轻中随访轻中度度深静脉深静脉反流改善率反流改善率89%89%47%47%，出现，出现静静脉性溃疡的重度反流则疗效较差，有脉性溃疡的重度反流则疗效较差，有效率为效率为29%29%17%17%。结论结论 浅静脉反流经交通静脉汇入浅静脉反流经交通静脉汇入深深静脉，产生深静脉静脉
27、，产生深静脉血容量增加血容量增加扩扩张张瓣膜功能不全瓣膜功能不全反流。反流。七、疗效评价下肢静脉曲张的微创下肢静脉曲张的微创治疗：治疗：泡沫硬化剂栓塞术、激光或射频腔内闭合泡沫硬化剂栓塞术、激光或射频腔内闭合术以及透光直视旋切、腔镜筋膜下交通静脉结扎术以及透光直视旋切、腔镜筋膜下交通静脉结扎术。术。Van Van denden报道了腔内微创治疗与传统剥脱术治疗成功率的研究，经过报道了腔内微创治疗与传统剥脱术治疗成功率的研究，经过分析分析119119项研究，项研究，1232012320侧患肢，平均随访侧患肢，平均随访32.232.2个月；泡沫硬化剂栓塞个月；泡沫硬化剂栓塞术术77%77%（69%69%84%84%）；激光闭合术）；激光闭合术96%96%（87%87%98%98%）；射频闭合术）；射频闭合术84%84%（75%75%90%90%）；传统剥脱术）；传统剥脱术78%78%（70%70%84%84%），以上数据说明腔内治），以上数据说明腔内治疗术与传统的剥脱手术有着同样的疗效。疗术与传统的剥脱手术有着同样的疗效。七、疗效评价l 评价：传统、现代各类治疗术式均存在着复发率，评价：传统、现代各类治疗术式均存在着复发率，泡沫制剂的栓塞技术可重复性好，为理想的补充治疗术式。泡沫制剂的栓塞技术可重复性好，为理想的补充治疗术式。
