1、一例脊髓损伤患者护理查房一例脊髓损伤患者护理查房 脊髓损伤护理查房脊髓损伤护理查房v基本情况介绍基本情况介绍v入院护理评估入院护理评估v主要护理诊断主要护理诊断v护理目标措施护理目标措施v康复效果评价康复效果评价2626床床姓名：王姓名：王X X福福性别：男性别：男年龄：年龄：5151岁岁入院诊断：入院诊断：颈髓损伤颈髓损伤(C4-5(C4-5、B B级）级）颈椎间盘突出术后颈椎间盘突出术后神经源性膀胱神经源性膀胱入院日期：入院日期：20152015年年6 6月月2929日日入院方式：平车推送入院方式：平车推送 主诉：主诉：外伤后致四肢活动、外伤后致四肢活动、感觉障碍感觉障碍2+2+月月1 1
2、、基本情况介绍、基本情况介绍病史介绍病史介绍2015-4-232015-4-23坐副驾驶位置因汽车坐副驾驶位置因汽车突然加速，颈部后仰突然加速，颈部后仰随即感到四肢无力伴随即感到四肢无力伴感觉障碍，行脊椎感觉障碍，行脊椎MRIMRI提示提示C2-5C2-5颈髓水肿，颈髓水肿，伴少量出血，伴少量出血，4 4月月2929日日在省人民医院行在省人民医院行“颈颈椎螺钉内固定术椎螺钉内固定术+椎管椎管扩大减压术扩大减压术”。术后。术后行高压氧、行高压氧、理疗、针灸等治疗理疗、针灸等治疗理疗、针灸等治疗理疗、针灸等治疗2015-6-112015-6-11患者因呼吸困难患者因呼吸困难心慌不适再次住心慌不适再
3、次住进江苏省人民医进江苏省人民医院，院，CTCT提示肺部提示肺部感染，予抗感染感染，予抗感染治疗后病情好转治疗后病情好转2015-6-292015-6-29患者为求进一患者为求进一步康复入住我步康复入住我科行康复治疗科行康复治疗.既往史既往史既往史：既往史：胆囊炎病史两年胆囊炎病史两年痛风病史三年痛风病史三年过敏史：过敏史：青霉素过敏史青霉素过敏史家族史：家族史：无无输血史：输血史：无无入院评估入院评估一般护理评估：一般护理评估：神志清神志清,T:36.5,T:36.5 P P：6161次次/分分 R R：1919次次/分分BPBP：130/76mmHg130/76mmHgSPO2:94%SP
4、O2:94%右臂右臂PICCPICC置管置管留置导尿管留置导尿管双足跟右约双足跟右约2 2*2cm2cm压疮压疮专科护理评估：专科护理评估：双侧双侧C6-8C6-8轻触觉消失轻触觉消失双侧双侧C8C8以下肌力以下肌力0 0级级ADLADL评分：评分：5 5分（进食）分（进食）球肛门反射（球肛门反射（+）心理社会评：心理社会评：患者存在焦虑问题和一患者存在焦虑问题和一定程度的住院顾虑（定程度的住院顾虑（费用、自理和角色改变）费用、自理和角色改变）2 2、入院护理评估、入院护理评估入院检查结果入院检查结果血尿化验：血尿化验：尿常规：尿常规：WBC3+WBC3+RBC1+RBC1+蛋白质蛋白质1+1
5、+B B超：超：膀胱结石膀胱结石慢性胆囊炎慢性胆囊炎其余检查结果正常其余检查结果正常护理诊断1 1、神经源性膀胱：与脊髓损伤有、神经源性膀胱：与脊髓损伤有2 2、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关3 3、体位性低血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关、体位性低血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关4 4、焦虑：与担心疾病愈后和生活不能自理有关、焦虑：与担心疾病愈后和生活不能自理有关5 5、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自身体温调节失调有关身体温调节失调有关6 6、自理能力障
6、碍：与脊髓损伤后躯体和四肢活动感觉障碍有、自理能力障碍：与脊髓损伤后躯体和四肢活动感觉障碍有关关7 7、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓损伤后长期卧床和皮肤、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓损伤后长期卧床和皮肤感觉功能减退有关感觉功能减退有关8 8、有受伤的危险：与患者行动不便，感觉障碍有关、有受伤的危险：与患者行动不便，感觉障碍有关护理诊断 11 11、潜在并发症感染：与长期留置导尿管和、潜在并发症感染：与长期留置导尿管和PICCPICC导管有关导管有关 1212、有废用综合症的危险：脊髓损伤后肢体感觉活动减退有、有废用综合症的危险：脊髓损伤后肢体感觉活动减退有关关9 9、潜在并发症肺部感染：与
7、患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌、潜在并发症肺部感染：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关无力有关1010、潜在并发症深静脉血栓：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈、潜在并发症深静脉血栓：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关肌无力有关护理目标和措施一、神经源性膀胱：与脊髓损伤有关一、神经源性膀胱：与脊髓损伤有关预期目标：患者住院期间根据患者情况行间歇导尿，促进膀胱预期目标：患者住院期间根据患者情况行间歇导尿，促进膀胱功能恢复。功能恢复。护理措施：护理措施：1 1、指导患者多饮水，控制泌尿系感染。、指导患者多饮水，控制泌尿系感染。2 2、行膀胱容量测定，自身尿液膀胱容量测定、行膀胱容量测定，自身尿液膀
8、胱容量测定700ml 700ml。3 3、拔除留置尿管进行间歇导尿。（后因患者泌尿系感染、妻、拔除留置尿管进行间歇导尿。（后因患者泌尿系感染、妻子腰椎手术后不能配合，经过与患者和家属沟通，暂时不执行子腰椎手术后不能配合，经过与患者和家属沟通，暂时不执行间歇导尿，给予重新留置导尿管。指导患者多饮水，定期检查间歇导尿，给予重新留置导尿管。指导患者多饮水，定期检查尿常规。尿常规。护理目标和措施二、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关二、神经源性直肠：与脊髓损伤、卧床活动减少有关预期目标：患者能够建立定时排便的习惯预期目标：患者能够建立定时排便的习惯护理措施：护理措施：1 1、指导其晨起后先喝杯
9、温水以促进肠蠕动，饮食定时定量，、指导其晨起后先喝杯温水以促进肠蠕动，饮食定时定量，适当多吃富含纤维素的蔬菜水果。适当多吃富含纤维素的蔬菜水果。2 2、建立规律的排便习惯。饭后半小时取左侧卧位或坐、建立规律的排便习惯。饭后半小时取左侧卧位或坐 位进行位进行腹部按摩，由右向左，顺着结肠的方向按摩，养成定时排便的腹部按摩，由右向左，顺着结肠的方向按摩，养成定时排便的习惯；或使用开塞露注入肛门约习惯；或使用开塞露注入肛门约4-5cm4-5cm，确保开塞露在肛门内，确保开塞露在肛门内至少停留至少停留5min5min，协助排便。，协助排便。护理目标和措施三、体位性低血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关
10、三、体位性低血压：与患者脊髓损伤和突然体位改变有关预期目标：减少体位性低血压的发生预期目标：减少体位性低血压的发生护理措施：护理措施：1 1、被动活动四肢，促进静脉血向心回流。穿戴腰围，增加腹、被动活动四肢，促进静脉血向心回流。穿戴腰围，增加腹压。穿戴弹力袜，促进静脉回心量。压。穿戴弹力袜，促进静脉回心量。2 2、从平卧位慢慢过渡到摇高床头及斜床站立训练，可由、从平卧位慢慢过渡到摇高床头及斜床站立训练，可由5 5 度度开始，时间开始，时间5-305-30分钟。根据患者适应情况，以后慢慢增加度数分钟。根据患者适应情况，以后慢慢增加度数如如1515度、度、3030度、度、4545度、度、6060度
11、，直到达到斜床站立床度，直到达到斜床站立床9090度度3030分钟。分钟。并监测不同体位的血压。并监测不同体位的血压。3 3、根据患者血压监测情况，避开上午低血压时摇高床头和站、根据患者血压监测情况，避开上午低血压时摇高床头和站立床，并将患者的气压治疗调整到上午做。立床，并将患者的气压治疗调整到上午做。4 4、指导患者和陪、指导患者和陪护如摇高床头后头晕、心慌、出冷汗等不适及时放平病床，并护如摇高床头后头晕、心慌、出冷汗等不适及时放平病床，并报告给当班工作人员。报告给当班工作人员。护理目标和措施四、焦虑：与担心疾病愈后和生活不能自理有关四、焦虑：与担心疾病愈后和生活不能自理有关预期目标：患者能
12、够采取有效的方法克服焦虑预期目标：患者能够采取有效的方法克服焦虑护理措施：护理措施：1 1、评估和记录患者焦虑的程度和引起焦虑的原因。、评估和记录患者焦虑的程度和引起焦虑的原因。2 2、向患者讲解脊髓损伤发生的原因和转归，加强病人对疾病、向患者讲解脊髓损伤发生的原因和转归，加强病人对疾病的认识，让患者面对现实。的认识，让患者面对现实。3 3、鼓励患者与同病种的病友多沟通交流。、鼓励患者与同病种的病友多沟通交流。4 4、加强患者、加强患者ADLADL功能训练。功能训练。护理目标和措施五、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自五、体温升高：可能与泌尿系感染、吹空调受凉、高位截瘫自身体温
13、调节失调有关身体温调节失调有关预期目标预期目标:体温恢复正常体温恢复正常护理措施：护理措施：1 1、经行尿液和血液化验检查，找出发烧原因。、经行尿液和血液化验检查，找出发烧原因。2 2、指导患者多饮温水，保持皮肤干燥，防止受凉。出汗时及、指导患者多饮温水，保持皮肤干燥，防止受凉。出汗时及时擦干并更换汗湿的衣服和床单。时擦干并更换汗湿的衣服和床单。3 3、根据天气变化及时增减衣物。、根据天气变化及时增减衣物。4 4、注意病室温度适宜，一般保持在、注意病室温度适宜，一般保持在2525，不要过凉或过热。，不要过凉或过热。每日早晚开门窗通风各半小时。每日早晚开门窗通风各半小时。护理目标和措施六、自理能
14、力障碍：与脊髓损伤后躯体和四肢功能障碍有关六、自理能力障碍：与脊髓损伤后躯体和四肢功能障碍有关预期目标：病人能驱动电动轮椅和佩戴辅助器具吃饭。预期目标：病人能驱动电动轮椅和佩戴辅助器具吃饭。护理措施：护理措施：1 1、评估患者活动能力后与患者及家属一起制定护理计划。、评估患者活动能力后与患者及家属一起制定护理计划。2 2、和家属一起协助病人完成日常生活：吃法、穿衣、洗漱、和家属一起协助病人完成日常生活：吃法、穿衣、洗漱、如厕等。如厕等。3 3、向患者和家属传播康复理念，鼓励患者能做的事情自己做，、向患者和家属传播康复理念，鼓励患者能做的事情自己做，同时给予家属支持和指导。同时给予家属支持和指导
15、。护理目标和措施七、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓损伤后长期卧床和皮肤七、有皮肤完整性受损的危险：与脊髓损伤后长期卧床和皮肤感觉功能减退有关感觉功能减退有关预期目标预期目标:住院期间不发生压疮，或者发生了能及时处理。住院期间不发生压疮，或者发生了能及时处理。护理措施：护理措施：1 1、定时翻身，及时观察。、定时翻身，及时观察。2 2、保持床单位整洁、干净、干燥无屑。、保持床单位整洁、干净、干燥无屑。3 3、加强营养，增强抵抗力。、加强营养，增强抵抗力。4 4、勤换衣被。、勤换衣被。护理目标和措施八、有受伤的危险：与患者行动不便，感觉障碍有关八、有受伤的危险：与患者行动不便，感觉障碍有关护理目标
16、：住院期间无烫伤、坠床和跌倒的发生护理目标：住院期间无烫伤、坠床和跌倒的发生护理措施：护理措施：1 1、给予患者及家属安全宣教，指导患者卧床休息时固定好床、给予患者及家属安全宣教，指导患者卧床休息时固定好床栏，栏，转移时需要转移时需要1-21-2人帮助。人帮助。2 2、翻身训练、轮椅训练时注意活动强、翻身训练、轮椅训练时注意活动强 度、幅度及时间。度、幅度及时间。3 3、喝水、洗澡时注意水温，以防烫伤。床头、喝水、洗澡时注意水温，以防烫伤。床头 放置防跌倒、防放置防跌倒、防坠床、防烫伤标志。在病人入院时签防跌倒、放烫伤等告知书。坠床、防烫伤标志。在病人入院时签防跌倒、放烫伤等告知书。九、潜在并
17、发症肺部感染：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌九、潜在并发症肺部感染：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈肌无力有关无力有关预期目标：住院期间无肺部感染发生预期目标：住院期间无肺部感染发生护理措施：护理措施：1 1、指导训练缩唇呼吸与腹式呼吸联合应用，吹气球练习；鼓、指导训练缩唇呼吸与腹式呼吸联合应用，吹气球练习；鼓励其多饮水。励其多饮水。2 2、指导有效咳嗽和翻身拍背。、指导有效咳嗽和翻身拍背。3 3、进食时注意体位和姿势，防止误吸。、进食时注意体位和姿势，防止误吸。护理目标和措施护理目标和措施十、潜在并发症深静脉血栓：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈十、潜在并发症深静脉血栓：与患者长期卧床，脊髓损伤后膈
18、肌无力有关肌无力有关预期目标：患者住院期间不发生深静脉血栓或者发生后能及时预期目标：患者住院期间不发生深静脉血栓或者发生后能及时处理处理护理措施：护理措施：1 1、平时注意下肢活动（被动运动）。平时注意下肢活动（被动运动）。2 2、促进血液回流：使用弹力袜或弹力绷带。、促进血液回流：使用弹力袜或弹力绷带。3 3、密切观查下肢肿胀和血运情况。、密切观查下肢肿胀和血运情况。4 4、保护下肢血管，不在瘫痪肢体输液和抽血等治疗。、保护下肢血管，不在瘫痪肢体输液和抽血等治疗。5 5、经行气压等治疗前一定要行双下肢彩超排除深静脉血栓后方、经行气压等治疗前一定要行双下肢彩超排除深静脉血栓后方可执行。可执行。
19、护理目标和措施十一、潜在并发症感染：与长期留置导尿管和十一、潜在并发症感染：与长期留置导尿管和PICCPICC导管有关导管有关预期目标：患者无泌尿系和预期目标：患者无泌尿系和PICCPICC导管感染导管感染护理措施：护理措施：1 1、评估病人受感染的症状和体征，如体温升高、尿液的性状、评估病人受感染的症状和体征，如体温升高、尿液的性状、颜色颜色2 2、注意会阴部皮肤的清洁卫生，每日两次以上的清洗。、注意会阴部皮肤的清洁卫生，每日两次以上的清洗。3 3、指导患者多饮水。、指导患者多饮水。4 4、定期更换尿管。、定期更换尿管。5 5、观察尿液的颜色和尿夜中有无沉渣、絮状物等，并及时报、观察尿液的颜
20、色和尿夜中有无沉渣、絮状物等，并及时报告医生。告医生。6 6、每日测量、每日测量PICCPICC管外漏端长度，定期对管外漏端长度，定期对PICCPICC置管处皮肤进行置管处皮肤进行换药。换药。护理目标和措施十二、有废用综合症的危险：脊髓损伤后肢体感觉活动减退有十二、有废用综合症的危险：脊髓损伤后肢体感觉活动减退有关关预期目标：患者关节变形和肌肉萎缩进展程度减慢预期目标：患者关节变形和肌肉萎缩进展程度减慢护理措施：护理措施：1 1、向患者和家属讲解活动对患者的重要性，帮助和指导家属、向患者和家属讲解活动对患者的重要性，帮助和指导家属给病人做被动肢体按摩。给病人做被动肢体按摩。2 2、与病人和家属
21、共同制定活动计划，鼓励患者自己做些力所、与病人和家属共同制定活动计划，鼓励患者自己做些力所能及的活动。能及的活动。3 3、给病人经行肢体的被动按摩和被动的关节活动，防止肌肉、给病人经行肢体的被动按摩和被动的关节活动，防止肌肉萎缩和关节僵硬。萎缩和关节僵硬。4 4、注意对病人的保护，清除活动范围内的障碍物，防止活动、注意对病人的保护，清除活动范围内的障碍物，防止活动时撞伤。时撞伤。护理评价1 1、由于患者目前不具备自己间导的能力和家属腰椎手术等原、由于患者目前不具备自己间导的能力和家属腰椎手术等原因，出院时留置导尿管。因，出院时留置导尿管。2 2、患者大便隔日一次，需要开塞露辅助。、患者大便隔日
22、一次，需要开塞露辅助。3 3、患者体温已恢复正常。、患者体温已恢复正常。4 4、由于住院时间较短，、由于住院时间较短，ADLADL未见明显提高。未见明显提高。5 5、体位性低血压较入院时缓解，摇高床头、体位性低血压较入院时缓解，摇高床头4545度，无低血压症度，无低血压症状发生。状发生。6 6、住院期间患者情绪稳定，配合治疗。、住院期间患者情绪稳定，配合治疗。7 7、住院期间未发生意外受伤、无感染（肺部、泌尿系、住院期间未发生意外受伤、无感染（肺部、泌尿系、PICCPICC）、下肢深静脉血栓等，皮肤完整无破损。）、下肢深静脉血栓等，皮肤完整无破损。讨论自主神经反射亢进的护理？自主神经反射亢进的护理？
