1、一例药源性肝损伤患者的病例分析基本基本概念与治疗概念与治疗病例分析病例分析预防预防药源性肝损伤药源性肝损伤（DILI）DILI(drug induced liver injury)：是指在药物使用过程中是指在药物使用过程中,药物或其代谢产物药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损害及肝脏对药物及代谢引起的肝细胞毒性损害及肝脏对药物及代谢产物的过敏反应所致的疾病。产物的过敏反应所致的疾病。常见的易致肝损害的药物有：1.1.抗结核药抗结核药：异烟肼、利福平等。2.2.抗肿瘤药：抗肿瘤药：环磷酰胺、氨甲蝶呤，顺铂、卡铂。3.3.解热镇痛药：解热镇痛药：醋氨粉、去痛片、消炎痛、布洛芬等。4.4.抗生素：抗生
2、素：青霉素、磺胺、红霉素、酮康唑、制霉菌素等。5.5.中草药中草药（主要是含有黄药子、苍耳子、雷公藤、贯众等）。6.6.心血管药：心血管药：胺碘酮、华法林等。7.7.抗甲亢类：抗甲亢类：甲硫咪唑、丙硫氧嘧啶。8.8.激素类：激素类：雌激素、皮质类固醇、口服避孕药等。9.9.降脂类：降脂类：他汀类（阿托伐他汀、洛伐他汀）、非诺贝、烟酸等。10.10.抗糖尿病类：抗糖尿病类：达美康、优降糖、降糖灵等。11.11.抗过敏药物：抗过敏药物：异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）、氯雷他定等；12.12.抗溃疡药物：抗溃疡药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；药源性肝损害的治疗1 立即停用有关或可疑的药物，加强营养
3、支持，旨在维持内环境稳定，促进肝细胞再生。2 加速药物的排泄：急性中毒的患者，可通过洗胃、导泻等清除胃肠残留的药物，还可通过渗透性利尿、血液透析促进血液中肝毒性药物的清除。3 一般保肝药物治疗，维生素类药物及对症治疗等。4 原发病的治疗 及时更换其他肝损伤作用治疗药物。基本概念基本概念病例分析病例分析 预防预防病例回顾v既往史既往史v现病史现病史缘于缘于2013年年08月月07日开始无明显诱因出现乏力、纳差，日开始无明显诱因出现乏力、纳差，2013年年8月月15日就诊于医大四院行血液生化示：白蛋白日就诊于医大四院行血液生化示：白蛋白36g/L，谷丙转氨酶谷丙转氨酶713U/L，谷草转氨酶，谷草
4、转氨酶611U/L。彩超提彩超提示，胆囊结石，今为进一步治疗入住我院。门诊以示，胆囊结石，今为进一步治疗入住我院。门诊以“药药物性肝损害物性肝损害”收入我科。收入我科。1980年诊断为年诊断为类风湿类风湿，自行口服药物治疗。，自行口服药物治疗。2011年年3月月14日就诊于当地医院诊断为日就诊于当地医院诊断为胆结石胆结石。2011年年3月月30日因日因“药药物性肝损伤物性肝损伤”入我院，入我院，给予保肝、利胆等治疗，症状缓给予保肝、利胆等治疗，症状缓解。解。2013年年4月开始口服月开始口服甲泼尼龙片，乐松，来氟米特甲泼尼龙片，乐松，来氟米特抗抗类风湿治疗。类风湿治疗。2012年年7月行脂肪瘤
5、切除术月行脂肪瘤切除术。患者田患者田某某，女，女，69岁岁肝功测定8月月15日医大血液生化：日医大血液生化：谷丙转氨酶谷丙转氨酶713U/L，谷草转氨酶，谷草转氨酶611U/L8月月16日我院血液生化：日我院血液生化：诊断：诊断：1.药物性肝损害药物性肝损害 2.类风湿类风湿肝功损害原因来氟米特来氟米特甲泼尼龙甲泼尼龙洛索洛芬钠洛索洛芬钠促进肝内糖异生、增促进肝内糖异生、增加肝内蛋白质合成、加肝内蛋白质合成、抑制枯否氏细胞的吞抑制枯否氏细胞的吞噬作用等。噬作用等。ALT、AST、AKP、GGT及胆红素升及胆红素升 高，高，尤以尤以GGT升高多见且升高多见且显著显著无肝损伤作用无肝损伤作用表现为
6、黄疸、胆汁表现为黄疸、胆汁淤积、急性肝坏死，淤积、急性肝坏死，多数患者在用药后多数患者在用药后6个月个月内出现肝酶内出现肝酶升高升高类风湿病史类风湿病史33年年常用保肝药甘草酸二铵甘草酸二铵、复方甘草酸苷复方甘草酸苷、异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱、复方二氯醋酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺、肝水解肽肝水解肽熊去氧胆酸熊去氧胆酸、丁二磺腺苷蛋氨酸丁二磺腺苷蛋氨酸、甲硫氨酸维生素甲硫氨酸维生素B1水飞蓟素胶囊水飞蓟素胶囊门门冬氨酸鸟氨酸冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钠注射液谷氨酸钠注射液、盐酸精氨酸注射液盐酸精氨酸注射液还原型谷胱甘肽还原型谷胱甘肽钠钠、硫普罗宁硫普罗宁150m
7、g+10%GS 250ml 1/日日160mg+0.9%NS 100ml 1/日日1.2g+0.9%NS 100ml 1/日日初始用药分析药物药物药理作用药理作用不良反应不良反应注意事项注意事项异甘草异甘草酸镁注酸镁注射液射液肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。肝细胞膜及改善肝功能的作用。假性醛固酮症；假性醛固酮症；低钾血症，可低钾血症，可伴乏力、肌力伴乏力、肌力低下等症状。低下等症状。严重严重低钾血症、高钠低钾血症、高钠血症、高血压、心力血症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭的衰竭、肾功能衰竭的患者禁用。患者禁用。复方二复方二氯醋酸氯醋酸二异丙二异
8、丙胺注射胺注射液液1.对脂肪肝的影响：对脂肪肝的影响：a.消耗肝脂肪消耗肝脂肪b.转运肝脂肪转运肝脂肪c.本品能降低动脉血本品能降低动脉血中的甘油及游离脂肪酸的浓度，中的甘油及游离脂肪酸的浓度，减少肝脏对甘油的吸收。减少肝脏对甘油的吸收。2.对脂代谢的影响：抑制脂肪动员；对脂代谢的影响：抑制脂肪动员；抑制胆固醇的合成；抑制脂肪酸抑制胆固醇的合成；抑制脂肪酸的合成。的合成。3.肝保护作用：改善肝细胞的能量肝保护作用：改善肝细胞的能量代谢。代谢。偶见眩晕，口偶见眩晕，口渴，食欲不振渴，食欲不振等，可自行消等，可自行消失。失。滴注时需减慢滴速，滴注时需减慢滴速，并使病人卧床并使病人卧床，低血，低血压
9、者慎用压者慎用谷胱甘谷胱甘肽注射肽注射液液由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸组成，广泛分布于机体各器官内，成，广泛分布于机体各器官内，为维持细胞生物功能呈有重要作为维持细胞生物功能呈有重要作用。用。少见少见本品不得与维生素本品不得与维生素B12、甲萘醌、泛酸、甲萘醌、泛酸钙、乳清酸、抗组胺钙、乳清酸、抗组胺制剂、磺胺药及四环制剂、磺胺药及四环素等混素等混合使用。合使用。初始用药监护针对：异甘草酸镁注射液针对：异甘草酸镁注射液针对：复方二氯醋酸二异丙胺针对：复方二氯醋酸二异丙胺 由于患者进食差，且异甘草酸镁注射液容易引由于患者进食差，且异甘草酸镁注射液容易引起低血钾症，目前患
10、者血钾在正常范围，但应密起低血钾症，目前患者血钾在正常范围，但应密切关注患者的血钾值，在最低值附近时需要给予切关注患者的血钾值，在最低值附近时需要给予补钾治疗。补钾治疗。可引起眩晕或一过性低血压，嘱患者滴注本药时可引起眩晕或一过性低血压，嘱患者滴注本药时及滴注结束半小时内尽量卧床，需下床时缓慢行及滴注结束半小时内尽量卧床，需下床时缓慢行动。动。病例回顾 入院D4患者乏力、纳差症状未明显改善；自述双下肢疼痛，类患者乏力、纳差症状未明显改善；自述双下肢疼痛，类风湿发作，考虑肝功能差，并未加用口服或静脉治疗风湿发作，考虑肝功能差，并未加用口服或静脉治疗类类风湿风湿药物药物。加用：双氯芬酸钠凝胶加用：
11、双氯芬酸钠凝胶 15g 外用外用对肝功能也有一定影响，嘱患者尽量对肝功能也有一定影响，嘱患者尽量减少涂抹面积，每日涂抹不超过减少涂抹面积，每日涂抹不超过4次。次。但由于患者没有任何治疗类风湿药物，但由于患者没有任何治疗类风湿药物，避免疼痛加重，可不遵守。避免疼痛加重，可不遵守。病例回顾 入院D7患者纳差症状缓解，自觉好转，有进食欲望，患者纳差症状缓解，自觉好转，有进食欲望，血液生化示：血液生化示：加用：多烯磷脂酰胆碱胶囊加用：多烯磷脂酰胆碱胶囊 456mg 口服口服 3/日日用药分析及药学监护为何肝功能好转，保肝药物仍需增加为何肝功能好转，保肝药物仍需增加病例回顾多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱复
12、方二氯醋酸二异丙胺复方二氯醋酸二异丙胺改善肝细胞的改善肝细胞的能能量代谢量代谢用于脂肪肝，肝用于脂肪肝，肝内胆汁淤积、一内胆汁淤积、一般肝脏机能障碍般肝脏机能障碍。用于急、慢性。用于急、慢性肝炎、肝肿大、肝炎、肝肿大、早期肝硬化。早期肝硬化。通过直接影响膜结构通过直接影响膜结构使受损的使受损的肝功能和酶肝功能和酶活力活力恢复正常。调节恢复正常。调节肝脏的能量平衡。促肝脏的能量平衡。促进肝组织再生。将中进肝组织再生。将中性脂肪和胆固醇转化性脂肪和胆固醇转化成容易代谢的形式。成容易代谢的形式。稳定胆汁。稳定胆汁。适合适合各种各种类型的肝类型的肝病。病。预防预防胆结石复胆结石复发发。病例回顾入院第入
13、院第15天，患者状态好，复查肝功能天，患者状态好，复查肝功能出院！出院！基本概念基本概念病例分析病例分析预防预防预防一级预防一级预防1、增强机体抵抗力，戒除不良嗜好，减少疾病，减少用药物的机会，缩短药物治疗时间。2、用药前了解各种药物的不良反应，尽量避免选用肝毒性较大的药物，尽量避免同时使用多种药物治疗。3、了解既往用药情况、药物过敏史和家族药物不良反应史，避免使用可能导致肝损害的药物。4、药物治疗期间不要饮酒、吃葡萄柚等影响P-450酶活性的饮食。二级预防二级预防服药治疗期间应定期监测肝功能，以早期发现肝功能异常，早期诊断药源性肝损害，使药损害得到早期治疗。三级预防三级预防慢性药源性肝损害、药源性自身免疫性肝病和药物引起的肿瘤应给予适当的治疗和监测，防止肝硬化和肝癌的发生。
