1、骨髓穿刺操作培训骨髓穿刺操作培训准备准备检查血压、脉搏检查血压、脉搏，血常规，血常规，PT+APTT物品准备物品准备：骨穿包、手套、消毒液、玻：骨穿包、手套、消毒液、玻片、麻醉药、针筒片、麻醉药、针筒(5ml,20ml)病人交流病人交流(签署知情同意书签署知情同意书)交流交流骨穿作用：骨髓是各类血细胞的骨穿作用：骨髓是各类血细胞的“制造厂制造厂”，诊断，诊断血液病常需做骨穿。常规的抽血不能准确反映出造血液病常需做骨穿。常规的抽血不能准确反映出造血系统的变化。抽取骨髓液作检查。血系统的变化。抽取骨髓液作检查。消除病人思想顾虑：抽取的骨髓是极少量的，一般消除病人思想顾虑：抽取的骨髓是极少量的，一般
2、约约0.2ml，而人体正常骨髓量平均约为，而人体正常骨髓量平均约为2600ml。操作简单，麻醉后将穿刺针刺入骨髓，在抽取的瞬操作简单，麻醉后将穿刺针刺入骨髓，在抽取的瞬间稍有酸痛感外，基本上感觉不到疼痛。病人可以间稍有酸痛感外，基本上感觉不到疼痛。病人可以马上起床活动。马上起床活动。穿刺部位穿刺部位髂后上棘髂后上棘(侧卧侧卧)髂前上棘髂前上棘(平卧平卧)胸骨胸骨(平卧平卧)腰椎棘突腰椎棘突 (侧卧侧卧)体位体位 穿刺点穿刺点(髂后上棘)体位体位：病人侧卧，侧卧时上面的腿向胸病人侧卧，侧卧时上面的腿向胸部弯曲，下面的腿伸直使腰骶部向后突部弯曲，下面的腿伸直使腰骶部向后突出出穿刺点穿刺点：髂后上棘
3、，因其一般明显突出髂后上棘，因其一般明显突出于臀部，建议操作者手大小鱼际部帮助于臀部，建议操作者手大小鱼际部帮助确定操作部确定操作部骨髓检查的目的骨髓检查的目的细胞形态学检查细胞形态学检查造血干细胞培养造血干细胞培养细胞遗传学检查细胞遗传学检查病原学检查病原学检查 细菌培养，寄生虫检查，红斑狼疮细胞检查细菌培养，寄生虫检查，红斑狼疮细胞检查骨穿适应证骨穿适应证血液系统疾病：各种贫血、白细胞减少症、白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤等；帮助诊断骨髓内出现某些异常细胞的疾病，如转移癌等，类脂质蓄积病(如Gaucher病、Niemann-Pick病)；寄生虫疾病：疟原虫和黑热病原虫；骨髓液的细菌培养：某些
4、原因不明的长期发热、肝/脾/淋巴结肿大等禁忌证禁忌证血友病血友病各类原因造成的出血倾向属相对禁忌症各类原因造成的出血倾向属相对禁忌症局部穿刺部位有局部穿刺部位有感染，感染，脓肿脓肿消毒及铺巾消毒及铺巾消毒剂选择：消毒剂选择：PVP碘，碘酊需要脱碘碘，碘酊需要脱碘消毒钳持拿：消毒钳消毒钳持拿：消毒钳(镊镊)尖端不应超过持钳尖端不应超过持钳(镊镊)手指的水平手指的水平消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，范围消毒顺序和范围：沿穿刺点同心圆消毒，范围10-15cm，至少两遍，至少两遍(3遍遍)铺巾：铺巾：无菌观念：无菌观念：麻醉麻醉麻醉药品：麻醉药品：2%利多卡因注射液，核对麻利多卡因注射液，核对麻醉
5、药药品名及效期醉药药品名及效期麻醉方法：在穿刺点打一皮丘，浸润麻麻醉方法：在穿刺点打一皮丘，浸润麻醉皮肤、皮下组织并深至骨膜，醉皮肤、皮下组织并深至骨膜，按摩注按摩注射处使药液扩散射处使药液扩散穿刺穿刺穿刺针通畅穿刺针通畅穿刺方向：左手拇指和食指将皮肤压紧固定，穿刺方向：左手拇指和食指将皮肤压紧固定，右手持穿刺针与骨面基本垂直，右手持穿刺针与骨面基本垂直，左右旋转左右旋转刺入刺入髂后上棘髂后上棘穿刺过程：阻力突然减少，穿刺针固定，表示穿刺过程：阻力突然减少，穿刺针固定，表示已进入骨髓腔已进入骨髓腔(一般在穿刺针触及骨面后再进针一般在穿刺针触及骨面后再进针0.51cm左右左右)观察病人反应及处理
6、观察病人反应及处理抽吸抽吸抽吸：拔出针芯，抽吸：拔出针芯，20ml干燥注射器干燥注射器抽液量：涂片需抽吸抽液量：涂片需抽吸0.2ml；细菌培养，需抽；细菌培养，需抽取取l2ml，注入培养瓶中送检；细胞免疫和分，注入培养瓶中送检；细胞免疫和分子生物学检查，子生物学检查，34ml肝素管抗凝肝素管抗凝抽液后处理：完毕，拔针抽液后处理：完毕，拔针(将针芯插入)，PVP消毒后，纱布按压消毒后，纱布按压5-10分钟，出血停止分钟，出血停止观察病人反应，交代术后注意事项观察病人反应，交代术后注意事项涂片：涂片：将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细胞计数及涂片数张备作形态学和细胞化学染色检查。整理物品整理
7、物品记录穿刺过程记录穿刺过程常见并发症常见并发症局部疼痛；局部疼痛；血肿；血肿；感染；感染；出血出血干抽干抽未能抽出骨髓液：可能是针腔被皮肤或皮下未能抽出骨髓液：可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，应重新插上针芯，稍加旋转或组织块堵塞，应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，再行抽吸。如仍吸再钻入少许或退出少许，再行抽吸。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为干抽为干抽多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需更换部位再穿肿瘤骨髓转移等，需更换部位再穿。骨髓穿刺失败如何处理骨髓穿刺失败如何处
8、理与患者及家属操作前做好沟通与患者及家属操作前做好沟通换部位再次穿刺换部位再次穿刺可可行骨髓活检行骨髓活检注意事项注意事项一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病一次骨髓穿刺只能反映穿刺部位的骨髓功能或病理状况理状况结合骨髓活检进行病理学检查结合骨髓活检进行病理学检查术前应检查出、凝血时间结果术前应检查出、凝血时间结果注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血 进入骨质后避免摆过幅度过大，以免折断进入骨质后避免摆过幅度过大，以免折断 抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多应立即涂片，否则会很快凝固应立即涂片，否则会很快凝固骨髓检
9、查是执业医师的基本操作，不是血液内科骨髓检查是执业医师的基本操作，不是血液内科的专职工作的专职工作淋巴结检查淋巴结检查(44)耳前淋巴结(45)耳后淋巴结(46)枕后淋巴结(47)颌下淋巴结 屈曲手指触诊(48)颏下淋巴结(49)颈前淋巴结浅组(50)颈后淋巴结(51)锁骨上淋巴结 略耸肩后放松头颈部淋巴结头颈部淋巴结(62)用左手提起患者左手，右手置入左腋窝顶部，将患者左手放下，嘱其放松肌肉，滑动触诊，先触诊尖群(腋窝顶部)手指掌面转向腋前臂，触诊前群(胸大肌下缘深部)再转向胸壁侧轻轻向下滑动，触诊内侧群(腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处)然后再次举起患者左上肢，右手重新置于腋窝顶部，触诊后群(腋
10、窝后皱襞深部)最后转向肱骨面触诊外侧群(腋窝外侧壁)腋窝淋巴结腋窝淋巴结触诊滑车上淋巴结触诊滑车上淋巴结(133)检查者右手托起受检者右前臂，屈肘90，看清肱二头肌、肱三头肌之间的肌沟，然后放松，用左手食指、中指、无名指绕过上臂后方在肌沟内滑动触诊（滑车上淋巴结大约位于内上髁上2-3cm处腹股沟淋巴结腹股沟淋巴结(148)触诊腹股沟淋巴结横组 沿腹股沟韧带排列(149)触诊腹股沟淋巴结纵组 位于大腿前内侧沿大隐静脉排列血常规培训血常规培训血常规血常规血液常规检查(全血细胞计数，complete blood counts，CBC)，血细胞发育过程中形态学演变的一般规律血细胞发育过程中形态学演变的
11、一般规律白细胞计数 成人 4.010.0109/L 新生儿 15.020.0109/L 6m-2yr 11.012.0109/L“白细胞增多白细胞增多”的鉴别诊断的鉴别诊断“白细胞增多白细胞增多”的鉴别诊断的鉴别诊断“白细胞增多白细胞增多”的鉴别诊断的鉴别诊断“白细胞减少白细胞减少”的鉴别诊断的鉴别诊断l 白细胞生成减少白细胞生成减少l 白细胞成熟障碍白细胞成熟障碍l 白细胞破坏或消耗过多白细胞破坏或消耗过多l 中性粒细胞分布异常中性粒细胞分布异常“白细胞减少白细胞减少”的鉴别诊断的鉴别诊断“白细胞减少白细胞减少”的鉴别诊断的鉴别诊断 成熟障碍成熟障碍 破坏过多破坏过多 分布异常分布异常白细胞
12、分类：白细胞分类：机器和显微镜分类为疾病提机器和显微镜分类为疾病提 供诊断线索。供诊断线索。红细胞计数及血红蛋白测定红细胞计数及血红蛋白测定 参考值：血红蛋白 红细胞数 成年男性 120160g/L （4.05.51012/L）成年女性 110150g/L （3.55.01012/L）新生儿 170200g/L （6.07.01012/L）“红细胞增多红细胞增多”的鉴别诊断的鉴别诊断真性红细胞增多症真性红细胞增多症“红细胞减少红细胞减少”的鉴别诊断的鉴别诊断“红细胞减少红细胞减少”的鉴别诊断的鉴别诊断病理性减少病理性减少 生成不足生成不足 破坏过多破坏过多 失血失血红细胞形态红细胞形态红细胞大
13、小与染色反应：红细胞大小与染色反应：正细胞正色素、小细胞低色素、大细胞高色素性、嗜多色性红细胞形态异常红细胞形态异常：球形、椭圆形、口形、靶形、镰形、泪滴形、棘形红细胞、裂细胞、红细胞缗线状形成红细胞结构异常红细胞结构异常：嗜碱性点彩、Howell-Jolly body（豪乔氏小体）、Cabot ring（卡-波环）有核红细胞有核红细胞 贫血的细胞形态分类贫血的细胞形态分类 血小板计数血小板计数(100300)109/L“血小板增多血小板增多”的鉴别诊断的鉴别诊断“血小板减少血小板减少”的鉴别诊断的鉴别诊断 生成不足 破坏过多 血小板被稀释“全血细胞减少全血细胞减少”的可能疾病的可能疾病骨髓增
14、生障碍骨髓正常造血受抑破坏增加再障再障巨幼贫巨幼贫白血病白血病MDS骨髓纤维化骨髓纤维化恶组恶组嗜血细胞综嗜血细胞综合征合征骨髓转移癌骨髓转移癌脾亢脾亢PNH结缔组结缔组织病织病感染性疾病其他严重感染严重感染伤寒伤寒慢性肝肾慢性肝肾疾病疾病放、化疗放、化疗后后常见血液病的临床特点常见血液病的临床特点IDA：细胞学分类、治疗反映、细胞学分类、治疗反映、病因病因白血病：白血病：急性、慢性特点急性、慢性特点 AA：血象、骨髓象血象、骨髓象（AA与白血病鉴别）与白血病鉴别）巨幼贫：巨幼贫：血象、治疗前后骨髓象血象、治疗前后骨髓象骨髓增生异常综合症（骨髓增生异常综合症（MDS）：）：血象异常血象异常病态
15、造血等病态造血等（MDS 与巨幼贫鉴别）与巨幼贫鉴别）常见血液病的临床特点常见血液病的临床特点多发性多发性骨髓瘤（骨髓瘤（MM）：）：临床特点：年龄较大、骨痛、肾损害、贫血。临床特点：年龄较大、骨痛、肾损害、贫血。实验室特点：实验室特点：淋巴瘤淋巴瘤（淋巴瘤与急性白血病（淋巴瘤与急性白血病鉴别鉴别）溶贫、溶贫、Evans（溶贫（溶贫+ITP）、）、TTP：网织红、网织红、Coombs、血小板、破碎红细胞、血小板、破碎红细胞、肾和神经系统损害、发热、总肾和神经系统损害、发热、总胆和间胆胆和间胆血液内科常见病例血液内科常见病例白血病白血病(leukemia)骨髓象(marrow):1.增生明显活跃
16、或极度活跃 2.一系或二系原始细胞明显增多,30%NEC 3.其他系统细胞受抑 4.涂片中分裂细胞和退化细胞增多.如急淋时“篮细胞”,急粒/单时“Auer”小体,急性红白血病时幼红细胞巨幼样变.血象(blood)1.红细胞及血红蛋白中重度减少,呈正细胞性贫血 2.白细胞计数不定 3.血小板计数减少Case 1急性髓性白血病-M3a型(AML-M3a)多颗粒的异常早幼粒细胞30%NEC,颗粒粗大,常有成束的Auer小体 M1000倍Case 2男，42岁，印染厂农民工，牙龈出血5月余，加重3天,体温：38度；口腔牙龈出血。牙龈未见明显增生，两侧下颌下、左侧腋下可及多枚黄豆至花生米大小淋巴结，胸骨
17、无压痛，心肺无殊，腹平软，无压痛反跳痛，肝肋下4指，脾肋下2指，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。全身皮肤未见淤点淤斑。白细胞：10.9109/L，血红蛋白：10.3g/dl，血小板：17109/L，幼稚细胞：62；PT:19.7s(13s),APTT:45s(36.5s),FG0.4g/L急性髓性白血病急性髓性白血病-M3b型型(AML-M3b)颗粒细小M 1000倍M 400倍Case 3女，18岁，初三学生，腰痛1月，乏力伴发热半月体温：38度；贫血貌，双侧颈部、腋下，锁骨上可及多个淋巴结肿大，黄豆至花生米大小，胸骨压痛可疑，心肺无殊，腹平软，无压痛反跳痛，肝肋下未及，脾肋下4cm，质韧，无
18、压痛，表面光滑，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。CBC:WBC 38,000/ul、HB 6g/dl、PLT 117,000/ul,分叶核:6%淋巴:65%单核:2%幼稚细胞:27%有核红细胞:5%急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病-L2型型(ALL-L2)以大细胞为主，细胞大小不均。核形不规则，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定 M1000倍男，49岁，长途车司机全身乏力、畏寒,心悸一月余T：37.6度；贫血貌中重度，浅表淋巴结未及，胸骨无压痛，心肺无殊，腹软，微隆，肝肋下约3cm，质中，无压痛。脾平脐，质韧，无压痛。双下肢无水肿。CBC
19、:WBC 226,000/ul,Hgb 6.17g/dl,Plt 99,2000/ul,分叶核:40%淋巴:2%嗜酸:3%嗜碱:4%杆状核:6%晚幼粒:16%中幼粒:27%幼稚细胞:2%Case 4慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病(CML)(Chronic Myelocytic Leukemia)M 1000倍原粒细胞原粒细胞嗜酸粒细胞嗜酸粒细胞Case 5再生障碍性贫血再生障碍性贫血(aplastic anemia,AA)M 200倍骨髓病理切片骨髓病理切片骨涂片骨涂片组织嗜碱细胞组织嗜碱细胞骨髓增生程度骨髓增生程度(degree of proliferation)100 倍倍女，28岁
20、，公司职员，顺产后2年乏力头晕半年体温：37度；贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，心律齐，心尖区可及柔和收缩期杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。CBC：WBC：5.0109/L，HGB：70g/L，MCV：60fl，MCH：24pg，MCHC：28%，RET：2.5%，PLT：260109/L，Case 6缺铁性贫血缺铁性贫血(iron deficiency anemia)Case 7男，60岁，农民乏力一月余,加重伴浮肿皮肤黄染半个月体温：36.7度；全身皮肤苍黄，浅表淋巴结未触及肿大，心肺无殊。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。CBC:WBC 3700
21、/ul、HB 6 g/dl、PLT 69,000/ul、MCV 125fl、Neu 48.6%；巨幼细胞性贫血巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia)晚巨幼红细胞晚巨幼红细胞Case 8原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜(ITP)(idiopathic thrombocytopenic purpura)幼稚巨核细胞幼稚巨核细胞颗粒巨核细胞颗粒巨核细胞Case 9多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)M 1000倍 M 200倍Case 10女，39岁，已婚，个体户腰酸伴双膝疼痛10天余，皮肤瘀斑1周 10余天前摔倒后出现腰酸，双膝疼痛，以
22、右侧为甚，近1周来，腰酸加重，伴头晕乏力，双下肢皮肤瘀斑。拟“关节炎”就诊当地医院，ASO、RF正常范围，ESR 22mm/1hr末，X线腰椎摄片示：L56轻度椎间盘突出，转诊我院拟“血小板减少”收治。过去史：8年前因“消化道出血”当地医院行“胃大部切除术”体格检查T:37.5 BP:110/60mmHg P:72bpm R:20bpm神清，精神软，重度贫血貌皮肤巩膜无黄染浅表淋巴结未及肿大心肺听诊无殊胸骨无压痛腹平软,肝脾未及,上腹部一长约15cm手术疤痕双下肢皮肤可见散在瘀斑，四肢关节无红肿畸形。尿液：无殊ECG、胸片：无殊B超：肝、胰腺、双肾无殊 脾偏大（厚4.9cm）胆囊内泥沙样结石诊
23、断线索女性，39岁腰酸伴双膝疼痛10天余，双下肢皮肤瘀斑1周体检：重度贫血貌，双下肢散在皮肤瘀斑既往胃大部切除术实验室：Hgb Plt Ret PT APTT LDH AKP B超脾轻度肿大。初步诊断血细胞减少待查：Evans syndrome 结缔组织病：SLE?需要作进一步鉴别诊断鉴别诊断血液系统疾病：恶性：急性白血病？MDS?良性：再生障碍性贫血？营养性贫血：巨幼细胞性贫血?明确诊断 进一步检查：骨髓检查骨髓涂片报告符合符合Evans综合征的骨髓象：综合征的骨髓象：骨髓有核细胞增生明显活跃粒系比例减低28，各阶段形态比例正常红系比例明显增高60.5，以中、晚幼红为主、可见幼红细胞分裂相，
24、易见嗜多色性红细胞，成熟红细胞大小不均淋巴细胞比例11.5，形态比例正常巨核细胞数量显著增多，全片见1363只，成熟障碍，功能差骨髓铁染色：内、外铁均阳性骨髓铁染色：内、外铁均阳性诊断？可排除的疾病：急性白血病 MDS 再生障碍性贫血 巨幼细胞性贫血诊断？结缔组织病：SLE?为明确诊断的其他检查：LE-cell、尿蛋白的测定（阴性）血小板抗体:81ng/10-7PA(12-60)诊断？结缔组织性疾病：依据不足Evans syndrome？进一步诊治？骨髓活检病理（骨髓）转移性腺癌诊断骨髓转移性腺癌，原发灶待查微血管病性溶血(microagiopathic hemolytic anemia,MAHA)弥散性血管内凝血(DIC)值得注意的诊断线索腰酸伴双膝疼痛10天余，皮肤瘀斑1周PT，APTTLDH ，AKP病例需完善之处末梢血涂片(可以关注破碎红细胞)全身骨ECT显像上腹部CT增强(原发肿瘤的诊断)？肿瘤浸润，微小血管损伤弥散性血管内凝血微血管血栓形成血管内外溶血肿瘤广泛转移肿瘤骨髓浸润贫血血小板减少Evans syndrome?骨髓转移癌骨髓转移癌(MCBM)相关的血小板减少和溶血机制目前仍不明确相关的血小板减少和溶血机制目前仍不明确血液病学，张之南，2003
