1、 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种主要侵犯关）是一种主要侵犯关节，以慢性、对称性、周围性多关节节，以慢性、对称性、周围性多关节炎性病变为主要特征的全身性自身免炎性病变为主要特征的全身性自身免疫性疾病。疫性疾病。对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、对称性，多为外周性关节疼痛、肿胀、久之关节畸形、早期有游走性的关节久之关节畸形、早期有游走性的关节肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬肿痛和运动障碍；晚期出现关节僵硬和畸形，导致关节功能丧失。和畸形，导致关节功能丧失。我国我国RA的患病率为的患病率为0.32%-0.36%，任
2、何，任何年龄均可发病，以年龄均可发病，以35-50岁为发病高峰。女性岁为发病高峰。女性高于男性约高于男性约3倍。倍。病因病因 抗原介导抗原介导,多因素参与多因素参与 感染感染 免疫免疫 内分泌内分泌环境环境 遗传遗传 类风湿类风湿关节炎关节炎 感染和自身免疫反感染和自身免疫反应是发病和病情迁延应是发病和病情迁延的中心环节的中心环节 内分泌、遗传和环内分泌、遗传和环境因素使易感性增加境因素使易感性增加同卵双胞胎中发病同卵双胞胎中发病率约率约15%易感基因：易感基因：HLA-DR4基本病理改变：滑膜炎基本病理改变：滑膜炎造成关节畸形的主要病理基础：造成关节畸形的主要病理基础：绒毛，又称血管翳绒毛，
3、又称血管翳血管炎：类风湿结节血管炎：类风湿结节机体免疫功能异常：抗原（机体免疫功能异常：抗原（AgAg）滑膜的巨噬细胞活化，滑膜的巨噬细胞活化，ThTh细细胞浸润胞浸润IL-2IL-2、TNF-TNF-增多增多形成形成关节腔早期关节腔早期滑膜炎滑膜炎滑膜炎进一步形成血管翳，血管翳自滑膜向软骨面伸延，影响滑膜炎进一步形成血管翳，血管翳自滑膜向软骨面伸延，影响其营养，另外血管翳释放水解酶侵蚀关节软骨及邻近组织，发其营养，另外血管翳释放水解酶侵蚀关节软骨及邻近组织，发生纤维化甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用生纤维化甚至骨化，功能完全丧失，相近的骨组织也产生废用性的稀疏。性的稀疏。正常正
4、常类风湿关节炎类风湿关节炎滑膜滑膜软骨软骨关节囊关节囊滑液滑液炎性滑膜炎性滑膜血管翳血管翳主要细胞类型主要细胞类型:T 淋巴细胞淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞次要浸润细胞次要浸润细胞:成纤维细胞成纤维细胞 浆细胞浆细胞 内皮细胞内皮细胞 树突状细胞树突状细胞主要细胞类型主要细胞类型:中性粒细胞中性粒细胞功能障碍功能障碍关节关节畸形畸形强直强直晨僵晨僵疼痛疼痛肿胀肿胀v晨僵晨僵 患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出患者晨起后或经过一段时间停止活动后，病变关节出现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，现僵硬，活动受限，影响翻身、扣衣扣、握拳等活动，需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，
5、称为需经过肢体缓慢活动后这种感觉才消失，称为 持续时间至少持续时间至少 1 小时者意义较大。小时者意义较大。晨僵出现在晨僵出现在 95 以上的以上的 RA 患者。晨僵持续时间和患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度呈正比，关节炎症的程度呈正比，它常被作为观察本病活动指它常被作为观察本病活动指标之一标之一。关节疼痛是关节疼痛是RARA最早症状最早症状RARA很少侵犯远端指间关节很少侵犯远端指间关节近段指间关节的梭形肿胀近段指间关节的梭形肿胀常见常见RA手关节畸形有五种手关节畸形有五种:尺侧偏移尺侧偏移(ulnar deviation)天鹅颈畸形天鹅颈畸形(swan-neck deformity)钮扣
6、花畸形钮扣花畸形(boutonniere deformity)槌状指畸形槌状指畸形(mallet-finger deformity)望远镜手望远镜手(opera-glass hand)尺侧偏移尺侧偏移(ulnar deviation)右手尺侧偏斜畸右手尺侧偏斜畸形形因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，因软组织松弛无力，除拇指外，其余四指的远端，均以掌指关节为轴心，向小指一侧偏斜，导致手的向小指一侧偏斜，导致手的“之之”字形。字形。天鹅颈畸形天鹅颈畸形表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关表现为掌指关节屈曲，近端指间关节过伸，远端指间关节屈曲。从侧面看上去，
7、很像鹅的颈部。节屈曲。从侧面看上去，很像鹅的颈部。表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，表现为近端指间关节完全丧失主动伸直能力，固定于屈曲位，远端指间关节过伸。远端指间关节过伸。v钮扣花畸形钮扣花畸形(boutonniere deformity)右手右手“纽扣花纽扣花”畸形畸形外观表现外观表现X线表现线表现第、手指关节呈天鹅颈样畸形第、手指关节呈天鹅颈样畸形第手指关节呈纽扣花样畸形第手指关节呈纽扣花样畸形槌状指畸形槌状指畸形(mallet-finger deformity)指伸屈肌腱不指伸屈肌腱不完全撕裂，使完全撕裂，使肌腱延长，而肌腱延长，而形成远端指间形成远端指间关节的屈曲
8、畸关节的屈曲畸形。形。望远镜手望远镜手因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指因掌指骨骨端骨质大量吸收，以致手指明显缩短，手指皮肤有明显明显缩短，手指皮肤有明显“风琴样风琴样”皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的皱纹，手指关节松弛不稳，且有异常的侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，侧向活动。受累手指可被拉长或缩短，好像古老的望远镜。好像古老的望远镜。颈椎受累颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压颈痛、活动受限，脊髓受压肩、髋关节受累肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，很难局部疼痛和活动受限，很难发现肿胀发现肿胀颞颌关节受累颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限张口受限特殊
9、关节表现特殊关节表现关节功能状态分级关节功能状态分级（美国风湿病学会）（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作级：能照常进行日常生活和各项工作级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限但参与其他项目活动受限级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限工作或其他项目活动受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限全身表现全身表现类风湿结节类风湿结节干燥综合症干燥综合症及其他表现及其他表现类风湿血管炎类风湿血管炎全身表现全身表现
10、大部分病人起病缓慢，在出现明显的关大部分病人起病缓慢，在出现明显的关节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差节症状前可有乏力、全身不适、发热、纳差等症状。等症状。少数病人起病较急剧，在数天内出现多少数病人起病较急剧，在数天内出现多个关节的症状。个关节的症状。类风湿结节类风湿结节特异皮肤表现，特异皮肤表现，20-30%患者出现患者出现多位于关节隆突部及受压部位（多位于关节隆突部及受压部位（肘部、关节鹰肘部、关节鹰嘴突、骶部嘴突、骶部）的皮下）的皮下大小不一、质硬、无压痛、对称性分布大小不一、质硬、无压痛、对称性分布多发生在多发生在RA晚期和有严重的全身症状的患者，晚期和有严重的全身症状的患者，提示
11、本病的活动提示本病的活动类风湿血管炎：类风湿血管炎：是疾病严重的表现是疾病严重的表现 多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者多发生于关节炎明显、类风湿因子滴度高的患者 累及中、小动脉，有时包括小静脉累及中、小动脉，有时包括小静脉 其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果其发生是循环免疫复合物沉积诱导的结果 可导致下肢慢性溃疡、可导致下肢慢性溃疡、肢端坏疽肢端坏疽、肠穿孔、心肌梗死、肠穿孔、心肌梗死、脑血管意外等、脑血管意外等呼吸系统呼吸系统：可为首发，常出现胸膜炎、肺间质病、肺：可为首发，常出现胸膜炎、肺间质病、肺动脉高压动脉高压神经系统神经系统：外周神经受压，以正中神经、尺神经、桡：外周神经
12、受压，以正中神经、尺神经、桡神经。神经。循环系统循环系统：心包炎。：心包炎。正中神经在腕管中正中神经在腕管中受压受压,引起手指麻痛引起手指麻痛乏力乏力,鱼际肌萎缩鱼际肌萎缩贫血贫血：小细胞低色素性，多因疾病本身和非甾体抗炎药小细胞低色素性，多因疾病本身和非甾体抗炎药引起的胃肠道出血引起的胃肠道出血 弗尔他（弗尔他（Felty）综合症：）综合症：RA伴有脾大、中性粒细伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害肾脏损害：肾淀粉样变性：肾淀粉样变性干燥综合症干燥综合症：3040病人出现，表现为口干病人出现，表现为口干 眼眼干、肾小管酸中毒干
13、、肾小管酸中毒类风湿关节炎的化验检查类风湿关节炎的化验检查1、自、自身抗体身抗体 类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体，）抗体，抗角蛋白抗体、抗核周因子等抗角蛋白抗体、抗核周因子等2、炎症指标、炎症指标 血沉、血沉、C反应蛋白等反应蛋白等3、常规检查、常规检查 血常规血常规,尿常规尿常规,肝肝/肾功能肾功能4、遗传标记、遗传标记 HLA-DR4/DR1RF：抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱免疫复合物和补体免疫复合物和补体诊断及评估预后与指导诊断及评估预后与指导用药用药 抗体抗体谱广谱广+高滴度高滴度 病情重病情重 用药规范用药规范关节滑液检查类风湿结节活检 混浊草黄
14、色浆液，常混浊草黄色浆液，常超过超过3.5ml，RF因子因子关节关节X X线检查线检查 关节病变的分期关节病变的分期 I I 期期 关节端的骨质疏松；关节端的骨质疏松；II II期期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期期 关节面出现虫凿样破坏性改变；关节面出现虫凿样破坏性改变；期期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CTCT：可以显示在可以显示在X X线片上尚看不出的骨破坏线片上尚看不出的骨破坏MRIMRI：可以显示关节软组织早期病变可以显示关节软组织早期病变影像学检查影像学检查 1987 1987年美国风湿病协会（
15、年美国风湿病协会（ACRACR）提出的修订标准）提出的修订标准被广泛采用。被广泛采用。1 1、晨僵至少一小时（持续、晨僵至少一小时（持续6 6周）周）2 2、3 3个或个或3 3个以上关节肿胀（持续个以上关节肿胀（持续6 6周）周）3 3、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续、腕、掌指关节或近端指间关节肿（持续6 6周）周）4 4、对称性关节肿（持续、对称性关节肿（持续6 6周）周）5 5、皮下结节、皮下结节 6 6、手、手X X线（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）线（至少有骨质疏松或关节腔间隙的变窄）7 7、类风湿因子阳性（滴度、类风湿因子阳性（滴度1 1：2020）凡以上凡以上7 7条中具
16、备条中具备4 4条或条或4 4条以上者可确诊类风湿关节炎条以上者可确诊类风湿关节炎关节受累关节受累 1 1个中大关节个中大关节 2-102-10中大关节中大关节 1-31-3个小关节个小关节 4-104-10小关节小关节 1010个至少个至少1 1个为小关节个为小关节 血清学血清学 RFRF或抗或抗CCPCCP抗体均阴性抗体均阴性 RFRF或抗或抗CCPCCP抗体至少抗体至少1 1项低滴度阳性项低滴度阳性 RFRF或抗或抗CCPCCP抗体至少抗体至少1 1项高滴度阳性项高滴度阳性滑膜炎持续时间滑膜炎持续时间 6 6周周 6 6周周 急性时相反应物急性时相反应物 CRPCRP或或ESRESR均正
17、常均正常 CRPCRP或或ESRESR增高增高 0 0分分1 1分分2 2分分3 3分分5 5分分0 0分分2 2分分3 3分分0 0分分1 1分分0 0分分1 1分分姑息性手术姑息性手术手术治疗手术治疗一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗急性期休息，关节制动急性期休急性期休息，关节息，关节制动制动恢复期进恢复期进行关节的行关节的功能锻炼功能锻炼和理疗和理疗分分 类类优优 点点缺缺 点点代代 表表非甾非甾体抗体抗炎药炎药起效快起效快,抗抗炎镇痛效炎镇痛效果好果好不能控制病程不能控制病程,停药复停药复发发胃肠道反应严重胃肠道反应严重不适合长期使用，否不适合长期使用，否则易出现肾损害则易出现肾损害消炎
18、痛、布洛芬消炎痛、布洛芬、扶他林、西乐、扶他林、西乐葆葆慢作慢作用抗用抗风湿风湿药药控制类风控制类风关病程，关病程，疗效持久疗效持久起效慢、至少三个起效慢、至少三个月到半年月到半年甲氨喋呤甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶帕夫林帕夫林来氟米特来氟米特糖皮糖皮质激质激素素起效快起效快,抗抗炎作用明炎作用明显显l l不能控制病程不能控制病程,停药复发停药复发l l 抑制免疫系统抑制免疫系统强的松强的松 （1 1）消化系统：胃肠道反应、肝毒性）消化系统：胃肠道反应、肝毒性（2 2）肾毒性：）肾毒性：间质性肾炎间质性肾炎（3 3）血液系统：血细胞）血液系统：血细胞和凝血障碍和凝血障碍（4 4）水盐代谢：
19、水钠潴留）水盐代谢：水钠潴留（5 5）神经系统：）神经系统：5%5%，头痛、头晕、耳鸣、耳，头痛、头晕、耳鸣、耳 聋失眠、感觉异常等聋失眠、感觉异常等（6 6）其他：如皮疹、哮喘）其他：如皮疹、哮喘v应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。应注意胃肠道副作用，不能两种同时用。副作用多且严重免疫免疫-增加感染的易感性增加感染的易感性内分泌和代谢内分泌和代谢-高血脂、高血糖、向心性肥胖高血脂、高血糖、向心性肥胖心血管心血管-高血压、体液潴留高血压、体液潴留胃肠道胃肠道-胰腺炎、溃疡病胰腺炎、溃疡病肌肉骨骼肌肉骨骼-骨质疏松、缺血性坏死骨质疏松、缺血性坏死皮肤皮肤-多毛、座疮多毛、座疮生物制剂生物制剂T
20、 T细胞共刺激阻断剂：阿巴西普细胞共刺激阻断剂：阿巴西普IL-1IL-1拮抗剂：阿那白滞素拮抗剂：阿那白滞素IL-6IL-6拮抗剂：托珠单抗拮抗剂：托珠单抗B B细胞清除剂：利妥昔单抗细胞清除剂：利妥昔单抗滑膜切除术滑膜切除术人工关节置换术人工关节置换术其他软组织手术其他软组织手术关节融合术关节融合术一）一）：1.1.讲解后果，取得配合。讲解后果，取得配合。2.2.观察病人症状。观察病人症状。3.3.晨僵护理晨僵护理 ：（1 1）晨起用热水浸泡僵硬的关节。）晨起用热水浸泡僵硬的关节。（2 2）睡眠时戴弹力手套保暖。）睡眠时戴弹力手套保暖。（3 3）疼痛者可服消炎止痛药）疼痛者可服消炎止痛药4.
21、4.休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节休息与体位：急性活动期限制关节活动，保持关节功能位，不宜绝对卧床。功能位，不宜绝对卧床。5.5.预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但预防关节废用：症状控制后，鼓励早下床活动，但活动要适度。活动要适度。6.6.用药护理：用药护理：（1 1）遵医嘱服药。）遵医嘱服药。（2 2）饭后服药。）饭后服药。（3 3）观察药物副作用。）观察药物副作用。（4 4）观察药物疗效。）观察药物疗效。二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能二）预感性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。致残、影响生活质量有关。心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心
22、理疏导、心理护理：与病人接触中要和蔼，采取心理疏导、鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓鼓励等方法，告诉病人不良心态对康复不利，应鼓励病人自我护理。励病人自我护理。建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，建立社会支持：提供合适的环境使病人表达悲哀，尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会尽量减少外界刺激，积极参与集体活动，建立社会支持网。支持网。对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。对关节畸形致残的病人鼓励发挥健康肢体的作用。饮食的护理饮食的护理 宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富宜给予足量的蛋白质、高维生素、营养丰富的饮食、宜清淡、易消化，忌辛辣、刺激的饮食、宜清淡
23、、易消化，忌辛辣、刺激性食物。性食物。慢性疼痛的护理措施慢性疼痛的护理措施告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动告知患者卧床休息，急性期限制受累关节活动，保护关节，保护关节给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张给予心理护理，减轻患者心理压力，缓解紧张情绪情绪 注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，注意保暖，避免寒冷，潮湿加重关节疼痛，指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水指导患者起床时用温水洗脸、手，晚上用热水泡脚泡脚躯体移动障碍的护理措施躯体移动障碍的护理措施置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤置床档防坠床，穿防滑鞋防跌伤增强病人及家属的安全意识增强病人及家属的安全意识护理人员加强巡视病房，必
24、要时协助病员活动，保护理人员加强巡视病房，必要时协助病员活动，保证病人安全证病人安全当疼痛与活动有关时，使用辅助工具当疼痛与活动有关时，使用辅助工具制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实验或制定活动计划避免在关节僵硬时安排治疗、实验或检查检查鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵鼓励病人在急性期后加强关节的锻炼，缓解关节僵硬，避免长时间不活动硬，避免长时间不活动知识缺乏的护理措施知识缺乏的护理措施对病员进行疾病对病员进行疾病知识教育知识教育，使病人对疾病的发生、，使病人对疾病的发生、发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能发展、预后及治疗的意义和过程有一定的了解，能主动避免各种诱因
25、主动避免各种诱因正确正确指导病人指导病人用药方法和注意事项，提高病人药物用药方法和注意事项，提高病人药物治疗的依从性治疗的依从性教会病人自觉进行教会病人自觉进行肢体活动及关节功能锻炼肢体活动及关节功能锻炼的方法的方法，防止肢体废用综合征，教育病人适当锻炼，增强，防止肢体废用综合征，教育病人适当锻炼，增强体质，坚持服药体质，坚持服药1、疾病的指导。、疾病的指导。2、避免各种诱因。、避免各种诱因。3、坚持服药治疗，减少复发。、坚持服药治疗，减少复发。4、注意休息和坚持治疗性锻炼。、注意休息和坚持治疗性锻炼。5、复发时及时就诊，定期复查。、复发时及时就诊，定期复查。大多数患者病程迁延大多数患者病程迁延头头2-3年致残率较高，年致残率较高，3年内关节破坏达年内关节破坏达70%积极积极、正确治疗使正确治疗使80%以上的患者病情缓解以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残只有少数患者最终致残
