1、降压达标与疗效维持降压达标与疗效维持:简化治疗和提高依从性！简化治疗和提高依从性！全球高血压发病率全球高血压发病率韩国资料男性年龄在 30-59岁，血压SB 140/90Wolf-Mailer et al.JAMA,2003;289:2363-2389;WHO 心血管疾病监测合作中心网址Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site.发病率发病率 （%）010203040605070德国德国芬兰芬兰西班牙西班牙英国英国瑞典瑞典意大利意大利日本日本埃及埃及韩国韩国*美国美国加拿大加拿大台湾台湾高血压知
2、晓率、治疗率和控制率高血压知晓率、治疗率和控制率:美国（美国（1976 2004）Burt et al.Hypertension.1995;25:305-313;Hyman et al.N Engle J Med.2001;345:479-486;National Center for Health Statistics.NHANES 1999-2000(CD-ROM);NIH.高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第六次报告;1997.NIH publication 98-4080.高血压预防、检测、评估和治疗全国联合委员会第七次报告;2003.NIH publication.成人比例（
3、成人比例（%）NHANES II1976-1980NHANES II(Phase 1)1988-1991NHANES III(Phase 2)1991-1994NHANES1999-2000NHANES2003-20048070605040302010051%73%68%69%76%65%58%54%55%31%29%27%31%37%10%治疗率治疗率知晓率知晓率对照组对照组尽管血压达标，但血压控制率仍不理想尽管血压达标，但血压控制率仍不理想接受治疗患者的血压达标比例（%）接受治疗患者的血压达标比例接受治疗患者的血压达标比例 （%）BP-CARE Study 2008平均值平均值 140/9
4、0 mmHg 140/90 mmHg27.1 3.6%72.9 3.6%140 mmHg 140 mmHg29.3 3.3%70.7 3.3%90 mmHg 90 mmHg50.04.4%50.04.4%血压控制不理想的原因血压控制不理想的原因 经济原因或职业限制影响治疗 治疗依从性差 医师对降压目标要求不严格 血压对治疗反应不当 存在合并症依从性、坚持性、持久性依从性、坚持性、持久性 依从性：患者遵从医嘱的程度依从性：患者遵从医嘱的程度 坚持性：患者的行为（如生活方式、服药情况）坚持性：患者的行为（如生活方式、服药情况）与医务人员的建议相符的程度与医务人员的建议相符的程度 持久性：患者遵守治
5、疗建议（如药疗方案）的持久性：患者遵守治疗建议（如药疗方案）的时间长短时间长短Corrao G.et al.J.Hypertens 2011;29(3):610-8World Health Organization 2003.http/www.who.int/chp/knowledg/publications/adherence_introduction.pdfHill MIN,et al.J Clin Hypertens 2011;12:757-64不依从药物治疗方案不依从药物治疗方案:(10-50%的患者高血压耐药的患者高血压耐药)副作用副作用 药物复杂药物复杂 治疗失败治疗失败 费用费用
6、 患者教育程度患者教育程度坚持性差坚持性差 第一年停药患者的比例为第一年停药患者的比例为 40%坚持服药坚持服药510年的比例年的比例40%专科门诊因坚持性差血压未控制患者的比专科门诊因坚持性差血压未控制患者的比例为例为16%转换治疗的原因转换治疗的原因J Hypertens 200;18:1691-1699.血压控制不佳血压控制不佳副作用副作用51.234.534.153.360300医师方面的原因患者方面的原因%血压控制不佳血压控制不佳副作用副作用固定剂量联合治疗较单一药物为基础的治疗固定剂量联合治疗较单一药物为基础的治疗可提高持久性可提高持久性Jackson et al.Value He
7、alth Supply 2008;9:A36.持久性(定义为患者坚持治疗持续12个月)固定固定剂剂量量联联合治合治疗疗(Valsartan/HCTZ)(n=8,150)自由自由联联合合(Valsartan+HCTZ)(n=561)0%20%40%60%80%54%19%P0.0001依从性高的患者降压治疗更易达标依从性高的患者降压治疗更易达标*140/90 mmHg，糖尿病患者为 130/85 mmHgBramley et al.J Manag Care Pharm.2006;12:239-403.比值比（Odds ratio）=1.45P=0.026(校正年龄、性别和合并症后）患者血压达标比
8、例*(%)高(80%)(n=629)低(50%)(n=46)中(50-79%)(n=165)50403020100433433依从性(按服药量比计算）服药依从性和持久性服药依从性和持久性:考量方法考量方法依从性（百分比）开始服药停止服药处方药量实际服用的百分比 观察期结束开始服药持久性(天)Non-Acceptance服药天数（未超出允许的中断时间）副作用副作用降压治疗的依从性和持久性：医务人员、降压治疗的依从性和持久性：医务人员、患者和付费方观点患者和付费方观点患者患者医务医务人员人员付费方付费方对血压升高对血压升高漠不关心漠不关心不愿积极治疗不愿积极治疗高血压高血压心血管疾病治心血管疾病治
9、疗费用昂贵疗费用昂贵成功控制血压可成功控制血压可降低医疗费用降低医疗费用高昂费用高昂费用依从性和持久依从性和持久性的获益性的获益控制血压或可控制血压或可减少门诊量减少门诊量WHO 认同依从性是长期治疗的问题之一 依从性是多维现象，由五方面因素相互作用决定 -患者方面 -医疗状况 -治疗相关方面 -保健体系方面 -社会/经济方面与依从性差相关的患者因素与依从性差相关的患者因素 无症状高血压 社会经济地位低下，治疗费用是重要的问题，尤其在美国，特别是对非裔美国人而言 病情的严重程度 处方药物的种类和药物的复杂程度 药物的耐受性 合并症的治疗问题 家庭支持 医患关系 抑郁可能降低治疗依从性 高血压
10、血脂异常 糖尿病*12个月的持久性1 61.8 65.6 62.3%12个月的依从性2 67 74 76其中68%的研究有预后资料（n=41)，提示依从性高的患者临床预后更好/医疗事件更少3检索2000-2005年间有依从性和/或持久性定量考量数据的研究共139项*仅口服降糖药1Benedict et al.J Hypertens 2006;24(Suppl 4);2Cramer et al.Abstract presented at ISPOR 2006;12个月后大部分患者依从性和持久性降低个月后大部分患者依从性和持久性降低心血管疾病多重治疗和完全依从患者百分比心血管疾病多重治疗和完全依从
11、患者百分比Chapman et al.Arch Intern Med 2005;165:1147-1152.从标识日期起的时间(月)美国制药公司回顾性队列研究数据(n=8,406)*患者在观察期间至少80%的时间服药认定为依从性好AHT：降压治疗；LL：降脂治疗百分比(%)1008060402000369121518212427303336对AHT和LL均依从 35.8%对LL不依从，但对HTN依从不依从对AHT不依从，但对LL依从依从性和持久性好的患者不良心血管预后风险低依从性和持久性好的患者不良心血管预后风险低Hailern et al.ESH 2006.服药量服药量/处方药量比处方药量比
12、 80%不良心血管预后预测相对风险不良心血管预后预测相对风险男性男性女性女性-4.6-8.4-16.39-26.60-5-10-20-30-15-25依从性依从性持久性持久性良好的依从性可降低心血管事件风险良好的依从性可降低心血管事件风险Mazzaglia et al.Circulation 2009;120:1893-1895.心血管事件相对风险心血管事件相对风险降低心血管事件风险降低心血管事件风险50%低低(40%)(n=9.666)高高(80%)(n=1,516)中中(40-79%)(n=7,624)依从性依从性100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%心血管疾病
13、治疗依从性差与住院及死亡风险心血管疾病治疗依从性差与住院及死亡风险增加有关增加有关Ho PM,et al,Arch Intern Med 2006;165:1836-1841.管理式医疗机构糖尿病患者的回顾性队列研究管理式医疗机构糖尿病患者的回顾性队列研究*口服降糖药口服降糖药,降压药降压药一类或多种药物的平均一类或多种药物的平均PDC;p0.001.达到达到PDC 80%(95%CI)的校正比值比的校正比值比达到良好依从性的可能性达到良好依从性的可能性全因住院率全因住院率依从依从(PDC 80%)不依从不依从(PDC 80%)依从依从(PDC 80%)不依从不依从(PDC 80%)全因死亡率
14、全因死亡率n=11,5320.00.51.01.52.52.01.00(reference group)1.58(1.38-1.81)1.00(reference group)1.81(1.46-2.231)较少较少更多更多相当相当心血管事件与降压治疗依从性间的关联已被明确心血管事件与降压治疗依从性间的关联已被明确 与依从性较差相比，高度依从性*与以下预后有关:降低慢性心衰事件 冠心病风险相对降低 治疗1年后心脑血管疾病风险降低*在80,000 例新治疗的高血压患者中得出的结论Kettani FZ.Et al.Stroke 2009;40:213-20;Perreault S.et al.J
15、Intern Med 2009:266:207-18;Perreault S.et al.Br J Clin Pharmacol 2010:69:74-84.维持用药依从性差与总体医疗保健费用更高有关维持用药依从性差与总体医疗保健费用更高有关Skolt et al.Med Care 2005;43:521-530.*按照要求，在按照要求，在12个月期个月期间间，首次，首次2天以上的天以上的门诊门诊就就诊诊或首次或首次1天以上住院或急天以上住院或急诊诊就就诊诊基于美国人群的回基于美国人群的回顾顾性性队队列研究；列研究；N=137,277，55岁岁；依从性；依从性:维维持服用持服用1种以上种以上处
16、处方方药药的天数百分比（的天数百分比（%）；）；随随访访12个月。个月。每例患者每年全因医疗保健每例患者每年全因医疗保健*依从性水平依从性水平(%)1-1920-3940-5960-7980-100糖尿病糖尿病高血压高血压血脂异常血脂异常校正全因医疗保健费用（医疗和药物）校正全因医疗保健费用（医疗和药物）($)180001600014000120001000080006000400020000降压治疗依从性差的经济后果降压治疗依从性差的经济后果 额外就诊 药物治疗不恰当地升级 -更高剂量或增加服药种类（同级药物内或越级）增加临床风险 -发病率和致死率 降低生产力 -导致每年平均丧失3.5个工作
17、日1 增加医疗保健费用 -患者依从性差导致每年每例患者额外增加$873 美元(1989 年数据)21Rizzo et al.Health Econ 1996;5:249-652McCombs et al.Med Care 1994;32:214-2总总 结结 不依从和持久性差是高血压治疗的重要负担，可导致 血压控制不理想 心血管保护不佳 较高的经济负担如何衡量和提高降压治疗的依从性如何衡量和提高降压治疗的依从性当我们处方某种药物时，发生了什么当我们处方某种药物时，发生了什么?医师为100位患者处方某种药物70位患者从药房获取药物50位患者全部服用药物仅30位患者按照正确剂量服药患者教育可提高依
18、从性患者教育可提高依从性 大部分高血压患者无症状：因此很难令其接受治疗或改变生活方式 近期研究证实，接受相关教育的患者血压控制率提高17.5%（Roumie CL et al.Ann Int Med 2006;145:165-75.）简化治疗方案简化治疗方案 每日服药一次、且与进餐无关一般易被接受。降低服用药丸的数量（采用复方制剂）可奏效。依从性与每日处方药丸的数量有关依从性与每日处方药丸的数量有关Mania G et al.Am J Hypertens 1997;10:153S-158S(%)706050403020100123每日平均药丸数每日平均药丸数治疗依从性治疗依从性(%)8联合治疗
19、开始较晚，依从性降低联合治疗开始较晚，依从性降低在一个大的管理性医疗人群中进行回顾性队列研究在一个大的管理性医疗人群中进行回顾性队列研究（N=8406）*在任一时间点对降压和降脂治疗均依从的相对比值；在任一时间点对降压和降脂治疗均依从的相对比值；参考组参考组Chapman RH et al.Arch Intern Med.2005;165:1147-1152.降压治疗和降脂治疗起始时间间隔降压治疗和降脂治疗起始时间间隔 (天天)依从性比值比依从性比值比*0-3031-6061-90P0.0011.701.601.501.401.301.201.101.000.900.80J Hypertens
20、 2009;27:2121-2158固定剂量固定剂量 (或单一片剂或单一片剂)联合治疗联合治疗 如有可能，尽量采用单一片剂联合治疗，因此简化治疗可带来依从性的获益 如高心血管风险要求尽早控制血压，应将单一片剂联合治疗作为首要治疗步骤J Hypertens 2009;27:2121-58单药治疗和联合治疗患者的比例单药治疗和联合治疗患者的比例(%)BP-CARE Study 2008波斯尼亚波斯尼亚斯洛文斯洛文尼亚尼亚白俄罗斯白俄罗斯罗马尼亚罗马尼亚乌克兰乌克兰平均值平均值阿尔巴尼亚阿尔巴尼亚4.8%95.2%84.7%15.3%11.0%89.0%单药治疗单药治疗联合治疗联合治疗12.4%87
21、.6%80.4%19.6%塞尔维亚塞尔维亚84.3%15.7%拉脱维亚拉脱维亚7.8%92.2%捷克捷克共和国共和国82.9%17.1%86.4%13.6%87 1.5%13 1.5%固定剂量联合治疗（固定剂量联合治疗（FDC）提高依从性）提高依从性与相同药物自由联合相比，应用FDC 可显著提高依从性和持久性29%Gupta AK.Hypertension 2010;55:399-407StudyOR(95%CI)Dezii 20001.19(0.83-1.71)Dezii 20001.22(0.85-1.75)Jackson et al.20062.84(1.67-4.83)Taylor e
22、t al.20031.09 90.80-1.51)Gerbino et al.20041.28(0.93-1.75)Dickson et al.20081.29(0.89-1.89)Overall 1.29(1.11-1.50)0.51.51.02.0自由联合有益FDC有益从而提高疗效Gupta AK.et al.Hypertension 2010;55:399-407收缩压和舒张压正常化的比例收缩压和舒张压正常化的比例StudyOR(95%CI)Schweizer et al.20071.63(0.93-2.83)Ebbut et al.19791.43(0.76-2.68)Mancia e
23、t al.20041.13(0.78-1.64)Overall 1.30(0.98-1.71)0.51.51.02.0自由联合有益FDC有益并降低不良反应并降低不良反应Gupta AK.et al.Hypertension 2010;55:399-407治疗相关不良反应治疗相关不良反应StudyOR(95%CI)Schweizer et al.20070.50(0.21-1.20)Forrest et al.19800.73(0.43-1.24)Olvera et al.19911.00(0.40-2.47)Mancia et al.20041.31(0.58-2.99)Nissinen et
24、 al.19800.80(0.39-1.66)Overall 0.80(0.58-1.11)0.51.51.02.0自由联合有益FDC有益FDC与自由联合（与自由联合（FC）相比可提高持久性）相比可提高持久性Zeng F.et al.CMRO 2010;12:2877-87随访期间，接受FDC治疗患者较FC治疗患者的持久性显著提高(HR 0.66;95%CI:0.63-0.70;p0.001)至停药时间(天数)FDC组组FC 组组持久性比例10.90.80.70.60.50.40.30.20.10050100150200250350300药物价格的敏感性药物价格的敏感性 非专利药替代是降低药费
25、的重要选择。但是，对替代药物等效性的怀疑可能反映为治疗依从性的降低。应用组合药盒应用组合药盒 分格药盒可提高治疗依从性.典型的药盒包括7排4格，将每周应服的药丸按晨、午、晚、夜分格放置。患者自我监测可提高依从性患者自我监测可提高依从性很多患者对提高依从性一般可降低血压印象深刻临床实践的降压治疗临床实践的降压治疗就就诊诊就就诊诊血血压压依从性依从性月012药剂师、护士和家庭成员的参与药剂师、护士和家庭成员的参与 药剂师和护士可教育患者依从性的重要 在测血压和服药时家庭成员的参与一般可提高依从性最新观点最新观点 在高血压患者中，能持续坚持治疗的患者可表现出:与不依从的患者相比，心血管和心脑血管事件风险降低，急性心血管事件风险降低(HR 0.62;95%CI:0.40-0.96;P=0.032)与极低依从性的患者相比，中度和高度依从性的患者分别心脑血管事件的发生分别降低21%(15-27%)和 23%(16-29%)(P0.001)与不坚持治疗（持久性）的患者相比，心血管预后风险降低
