1、ESC13心脏起搏和再同步化治疗指南更新版起搏器植入指征缓慢性心律失常相关晕厥的缓慢性心律失常相关晕厥的初步检查方法初步检查方法延长心电监测方法延长心电监测方法 Hoter 家庭远程遥测家庭远程遥测植入型事件记录器植入型事件记录器诱发（实验室）方法诱发（实验室）方法颈动脉窦按压颈动脉窦按压体外事件记录体外事件记录(LOOP)倾斜试验倾斜试验运动负荷试验运动负荷试验心电生理检查心电生理检查基于症状发作频度的心电图监测推荐基于症状发作频度的心电图监测推荐p日发日发p每每2-3天天p7日日p每月每月p每月少于每月少于1n24小时小时hoter n心电监测心电监测 48-72小时小时hoter 院内心
2、电监测院内心电监测nhoter 或体外事件记录或体外事件记录n(LOOP)14-30体外事件体外事件记录记录(LOOP)次次 n植入型事件记录器植入型事件记录器起搏治疗患者诊疗流程图起搏治疗患者诊疗流程图病态窦房结综合征持续性缓慢型心律失常的起搏治疗1.病态窦房结综合征 起搏治疗的核心意义在于改善临床症状（如晕厥、乏力等）。有无心动过缓相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。指南的具体建议如下：n类：明确的症状性心动过缓，建议植人永久性起搏器。n b类：临床症状可能与心动过缓相关，可以植人永久性起搏器。n类：可逆原因导致的心动过缓，或患者无临床症状，不建议植人永久起搏器。n对于窦房结功能不全患者
3、而言，首选的起搏模式为频率适应性双腔起搏（DDDR)，而不推荐右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征的发生率，并降低诱发房颤和心功能不全的风险。持续性缓慢性心律失常指南推荐（窦房结疾病）持续性缓慢性心律失常指南推荐（窦房结疾病）指南建议指南建议 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平1.症状明确与缓症状明确与缓 I B慢性心律失常慢性心律失常相关相关2.症状可能与缓症状可能与缓 IIb C 慢性心律失常相慢性心律失常相关（非结论性的关（非结论性的证据）证据）3.窦性心动过缓窦性心动过缓 III C无症状或可恢复无症状或可恢复典型病例分享90岁，高位截瘫，高度AVB，植入起搏器前后心电图双主动电极植入术
4、后恢复良好术后恢复良好持续性缓慢性心律失常指南推荐（获得性房室阻滞）持续性缓慢性心律失常指南推荐（获得性房室阻滞）指南建议指南建议 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平1.III度或度或II度度 I BII型房室传导阻型房室传导阻滞无论有无症状）滞无论有无症状）2.II型型I度房室传度房室传 IIb C 导阻滞症状明显导阻滞症状明显或电生理检查发或电生理检查发现位于房室结下现位于房室结下3.可恢复的房室可恢复的房室 III C阻滞阻滞持续性缓慢性行律失常起搏模式选择指南建议指南建议 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平1.DDD用于用于SSS降降 I A相对于相对于VVI低房颤和中风风险低房颤和中
5、风风险 B相对于相对于VVI减少起搏器综合征减少起搏器综合征和提高生活质和提高生活质2.DDDR用于用于SSS IIA C 变时功能不良患者变时功能不良患者尤其是年轻患者或尤其是年轻患者或运动习惯的患者运动习惯的患者3.DDD应用应用AVB IIa A减少起搏器综合征减少起搏器综合征提高生活质量提高生活质量4.VVIR用于持续性用于持续性 I C房颤或房颤或AVB记录的缓慢性心律失常指南推荐 指南建议指南建议 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平1.SSS（包括（包括 I B慢快型）窦缓慢快型）窦缓窦性停搏致症状窦性停搏致症状2.间歇间歇/阵发性阵发性 Ia C III度或度或II度度AVB（包
6、括（包括AF心室传导）心室传导）3.大于等于大于等于40岁岁 IIa B 反复发作的心脏反复发作的心脏抑制型晕厥抑制型晕厥4.无症状的无症状的AVB IIa C窦性停搏窦房阻滞窦性停搏窦房阻滞长间歇长间歇6s记录的缓慢性心律失常指南推荐指南建议指南建议 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平5.可逆原因导可逆原因导 III C致缓慢性心律致缓慢性心律失常失常6.心电记录的心电记录的 I B 持续发作性持续发作性AVB7.反复发作的心反复发作的心 I C 脏抑制型晕厥应脏抑制型晕厥应用带频率滞后功用带频率滞后功能双腔起搏以维能双腔起搏以维持窦性心律持窦性心律束支传导阻滞患者心脏起搏建议指南建议推荐级
7、别 证据水平1.BBB，不明原因IB晕厥和电生理检查异常，长间歇6s2.进展的BBBIC心室传导）3.BBB，不明原因IIbB晕厥，无诊断性检查4.无症状的BBBIIIB窦性停搏窦房阻滞病窦和房室传导阻滞起搏模式选择流程病窦和房室传导阻滞起搏模式选择流程窦房结疾病房室传导阻滞间歇性持续性伴变时功能不良无变时功能不良1.DDDR+AVM2.AAIR1.DDD+AVM2.AAI1.DDD+AVM2.DDDRnoAVM3.AAIR间歇性持续性SNDNoSNDAF1.DDDR2.DDD3.VVIR1.DDD2.VDD3.VVIRVVIRDDD+AVM(VVIifAF)AF=房颤AV=房室传导AVM=房
8、室延迟管理SND=窦房结疾病不明原因晕厥和束支传导阻滞的起搏流程EF=射血分数 ICD=植入性自动复律除颤器 CSM=颈动脉窦压迫试验EPS=电生理检查 ILD=植入型事件记录器不明原因晕厥和束支传导阻滞EF35%考虑ICD或CRT-D考虑CSM或EPS合适治疗如果阴性考虑ILR合适治疗如果阴性临床随访除颤示意图除颤电极植入该患者房颤，心室率慢，30-40次，射血分数30%，频发室早，短阵室速。3月前植入ICD窦性心律患者心脏再同步化治疗建议指南建议指南建议 推荐级别推荐级别 证据水平证据水平1.LBBB，QRS150msHF伴伴EF35%NYHA II I AIII或急诊或急诊级充分药物级充
9、分药物治疗基础上治疗基础上2.LBBB QRS120-150ms I B HF伴伴EF35%NYHA II III或急诊或急诊级充分药物级充分药物治疗基础上治疗基础上3.NO-LBBB，QRS150ms IIa B HF伴伴EF35%NYHA II III或急诊或急诊级充分药物级充分药物治疗基础上治疗基础上4.NO-LBBB QRS120-150ms IIb BHF伴伴EF35%NYHA II III或急诊或急诊级充分药物级充分药物治疗基础上治疗基础上5.HF，QRS120ms III B影响CRT反应的可能因素宽QRS、LBBB、女性非缺血性心肌病高反应性男性缺血性心肌病窄QRS、非LBBB
10、低反应或无反应症状发作的持续性房颤消融房室结和药物治疗流程心力衰竭NYHAIII-IV级和EF35%QRS120msQRS120msCRT心室率控制好心室率控制不好不完全双室起搏房室结消融完全双室起搏不行房室结消融不行房室结消融和不行CRT房室结消融和CRTEF降低心室率控制不良任何QRS房室结消融和CRTPM和ICD植入后传统的PM/ICDMRI兼容的PM/ICD根据说明随访除外患者电极植入小于6周废弃和心外膜电极植入记录器械参数（阈值、阻抗、感知PM依赖非PM依赖程控为VVI或DDI程控为VOO或DOO停用其他起搏功能停用监测和ATP/除颤治疗MRI时心电和症状监测重新检查参数并与最初比较回复最初设置植入传统起搏植入传统起搏器后器后MRI检查安检查安全措施全措施问题讨论！
