1、ICU病人镇痛镇静治疗指南引言引言n 镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分 n 镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.国外学者的调查表明国外学者的调查表明n离开ICU的病人中，约有50%的病人对于其在ICU 中的经历保留有痛苦的记忆，而70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动。镇痛镇静治疗的目的和意义镇痛镇静治疗的目的和意义 n减轻病人的疼痛及不适感。n减轻病人焦虑、躁动甚至谵妄。n改善病人睡眠，诱导遗忘。n降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需。ICU病人镇痛镇静指征病人镇痛镇静指征 1 疼痛2 焦虑3 躁动4 谵妄5 睡眠障碍
2、镇痛与镇静之间的关系镇痛与镇静之间的关系n镇痛与镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的病人，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在先已祛除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。ICU病人疼痛与意识状态及镇病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价痛镇静疗效的观察与评价疼痛评估的方法疼痛评估的方法n数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)(Numeric rating scale,NRS)：n语言评分法语言评分法(VRS)(VRS)n视觉模拟法视觉模拟法(VAS)(VAS)n面部表情评分法：（面部表情评分法：（FPSFPS）n术后疼
3、痛评分法术后疼痛评分法 （Prince-HenryPrince-Henry）疼痛评估疼痛评估数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)：0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 不痛不痛 1-3 轻度疼痛轻度疼痛 4-6中度疼痛中度疼痛 7-10重度疼痛重度疼痛 （睡眠不受影响）（睡眠不受影响）（疼痛影响睡眠，（疼痛影响睡眠，（疼痛难以忍受，严重影响睡眠疼痛难以忍受，严重影响睡眠)尚能忍受）尚能忍受）语言评分法语言评分法(VRS)n按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。视
4、觉模拟法视觉模拟法(VAS)不痛不痛 疼痛难忍疼痛难忍0 100 用一条用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。垂线标记，以此量化其疼痛强度。面部表情评分法：（面部表情评分法：（FPS）不痛不痛 微痛微痛 有些痛有些痛 很痛很痛 疼痛剧烈疼痛剧烈 疼痛难忍疼痛难忍术后疼痛评分法术后疼痛评分法Prince-Henry 评分法评分法 该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到分到4分共分为分共分为5级
5、级 镇静评估镇静评估Ramsay评分n 1 病人焦虑，躁动不安 n 2 病人配合，有定向力，安静n 3.病人对指令有 反应n 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷n 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝n 6 嗜睡，无任何反应RASS评分评分其他评分方法其他评分方法nRiker镇静躁动评分(SAS)，n肌肉活动评分法(MAAS)n脑电双频指数（BIS）ICU病人常用的镇痛药物病人常用的镇痛药物 1.阿片类镇痛药 芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼 2.非阿片类中枢性镇痛药 曲马多 3.甾体类抗炎镇痛药 对乙酰氨基酚 4.局麻药物 布比卡因、罗哌卡因 5.非药物治疗 心理治疗、物理治疗对血流
6、动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人。芬太尼：作用强度为吗啡的6080倍。静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持3060分钟。瑞芬太尼：静脉给药后1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅510分钟。舒芬太尼：镇痛作用约为芬太尼的5-10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。曲马多镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，对于那些有明显饮酒史或营养不良的病人使用对乙酰氨基
7、酚剂量应小于2g/天，其他情况小于4g/天。局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。ICU病人常用的镇静药物病人常用的镇静药物1.咪达唑仑2.丙泊酚3.哌啶醇咪唑安定咪唑安定 力月西力月西水溶性制剂，无注射痛典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 毒性小，安全范围大使用剂量与方法使用剂量与方法副反应副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制药物蓄积耐药的产生戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、
8、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量异丙酚异丙酚通 用 名：丙泊酚注射液商 品 名：得普利麻/Diprivan英 文 名：Propofol Injection主要成份：1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、EDTA 化学名称：2，6-二异丙基苯酚其结构式为：CH(CH3)2 OH CH(CH3)2 特点特点镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉广泛应用于ICU镇静药代学药代学-异丙酚异丙酚分布半衰期：2-
9、4分钟消除半衰期：1-3小时代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积使用剂量与方法使用剂量与方法麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/h靶控输注（Target control infusion TCI)以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维持所
10、设定的血药浓度副反应副反应注射痛：可用1%利多卡因对抗消除剂量依赖性呼吸循环抑制脂代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源感染术中知晓偶见过敏反应偶有患者无效异丙酚输注综合征丙泊酚 vs 咪唑安定氟哌啶（氟哌利多）氟哌啶（氟哌利多）丁酰苯类抗精神病药，抗焦虑、镇静、镇吐氟呱啶主要通过阻断多巴胺受体和a一肾上腺素能受体而起作用。静脉注射后5一8min起效，10一20min血浓度达到峰值，持续作用时间3h6h氟呱利多在肝脏进行生物转化，代谢产物在24h内基本排出1970年得到美国FDA批准，作为抗恶心呕吐 药、全麻辅助药和神经安定麻醉药进人临床使用剂量与方法使用剂量与方法治疗谵妄最适剂量还没确定。当需要时，氟哌啶的初期剂量为1.52.5mg/24h，老年患者的起始剂量甚至更低(即0.250.5mg/24h）副反应副反应剂量相关性血压下降，心率增快锥体外系反应，可用苯二氮卓类药对抗心律失常：QT间期延长、尖端扭转型室速，六十年代曾因此提出警告神经安定恶性综合征ICU理想的镇静药物应具备以下条件n起效快,镇静作用强,镇静程度易控制n对呼吸循环功能影响小n与其他药物无明显的相互干扰作用n消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体内代谢途径n消除半衰期短;不蓄积n价格低廉
