1、学习目标学习目标n 熟悉：鼻出血的定义和常见病因熟悉：鼻出血的定义和常见病因n 掌握：鼻出血的常见部位、鼻内镜下治疗鼻出血的适掌握：鼻出血的常见部位、鼻内镜下治疗鼻出血的适应证和常用方法应证和常用方法鼻出血总论鼻出血总论一一一、定义一、定义n 鼻出血是指各种原因引起鼻部（包括鼻腔和鼻窦）出鼻出血是指各种原因引起鼻部（包括鼻腔和鼻窦）出血，血液从前鼻孔或后鼻孔流出。血，血液从前鼻孔或后鼻孔流出。鼻出血鼻出血n 既是症状又是病既是症状又是病 症状症状继发性继发性 病病 原发性（以鼻出血为主要症状，无明显全身原发性（以鼻出血为主要症状，无明显全身原因，长期反复发作）原因，长期反复发作）二、常见病因二
2、、常见病因(一一)局部原因局部原因n 炎症炎症n 外伤外伤n 肿瘤肿瘤（二）全身原因（二）全身原因n 高血压、动脉硬化、静脉压高、出血性疾病、内分泌高血压、动脉硬化、静脉压高、出血性疾病、内分泌紊乱、妊娠、遗传、药物、发热、环境、气象、维生紊乱、妊娠、遗传、药物、发热、环境、气象、维生素缺乏、心理、其他素缺乏、心理、其他遗传性出血性毛细血管扩张症遗传性出血性毛细血管扩张症下鼻甲血管瘤下鼻甲血管瘤三、出血治疗原则三、出血治疗原则1.尽快查清出血部位尽快查清出血部位2.快速有效止血。方法准确，使病人的痛苦最小快速有效止血。方法准确，使病人的痛苦最小3.积极进行病因治疗。尽可能明确病因，减少复发积极
3、进行病因治疗。尽可能明确病因，减少复发出血治疗原则出血治疗原则4.正确估计出血的严重程度和变化、对策及预后正确估计出血的严重程度和变化、对策及预后5.辅助治疗。注意休息，保持大便通畅，鼓励进食，饮辅助治疗。注意休息，保持大便通畅，鼓励进食，饮食宜清淡软食、易消化、保证营养，忌辛辣、过热、食宜清淡软食、易消化、保证营养，忌辛辣、过热、过烫过烫 鼻内镜止血的应用鼻内镜止血的应用二二一、优势一、优势n 视野清晰视野清晰n 定位准确定位准确n 止血速度快，成功率高止血速度快，成功率高n 损伤小、痛苦少损伤小、痛苦少二、适应证二、适应证n 对普通前鼻镜不能窥见或处理的鼻中后部出血，均可对普通前鼻镜不能窥
4、见或处理的鼻中后部出血，均可在鼻内镜引导下查找出血点和止血。或出血性肿瘤在鼻内镜引导下查找出血点和止血。或出血性肿瘤（如小血管瘤）的切除。（如小血管瘤）的切除。三、常见出血部位三、常见出血部位鼻腔的血液供应鼻腔的血液供应n 主要来自：主要来自：颈内动脉的眼动脉，又分出筛前动脉和筛后动脉。颈内动脉的眼动脉，又分出筛前动脉和筛后动脉。颈外动脉的上颌动脉，又分出蝶腭动脉、腭大动脉、颈外动脉的上颌动脉，又分出蝶腭动脉、腭大动脉、眶下动脉；蝶腭动脉再分出鼻中隔后动脉和鼻后外侧眶下动脉；蝶腭动脉再分出鼻中隔后动脉和鼻后外侧动脉。动脉。鼻内镜下常见出血部位鼻内镜下常见出血部位n 鼻腔前部鼻腔前部鼻中隔前端，
5、尤其李氏区鼻中隔前端，尤其李氏区n 鼻腔上部鼻腔上部鼻顶、嗅裂中隔面鼻顶、嗅裂中隔面n 鼻腔后部鼻腔后部下鼻道后端、中鼻道后端下鼻道后端、中鼻道后端n 其他其他中隔嵴突中隔嵴突鼻中隔前端出血点鼻中隔前端出血点鼻腔外侧前端出血点鼻腔外侧前端出血点鼻中隔小血管瘤鼻中隔小血管瘤嗅裂鼻中隔出血点嗅裂鼻中隔出血点嗅裂鼻中隔出血点嗅裂鼻中隔出血点中鼻道后端出血点中鼻道后端出血点下鼻甲后端血管瘤下鼻甲后端血管瘤四、禁忌证四、禁忌证n 明确为恶性肿瘤明确为恶性肿瘤n 全身性凝血障碍性疾病，严重出血倾向全身性凝血障碍性疾病，严重出血倾向n 疑有颈内动脉瘤或颈内动静脉瘘疑有颈内动脉瘤或颈内动静脉瘘n 严重心肝肾疾
6、病患者慎行手术严重心肝肾疾病患者慎行手术五、麻醉方法五、麻醉方法n 表面麻醉表面麻醉：1%地卡因加地卡因加0.1%肾上腺素（或麻黄素）鼻肾上腺素（或麻黄素）鼻腔黏膜表面麻醉腔黏膜表面麻醉n 局部浸润麻醉局部浸润麻醉：2%利多卡因出血点周围黏膜下浸润麻醉利多卡因出血点周围黏膜下浸润麻醉n 神经阻滞麻醉神经阻滞麻醉：如如2%利多卡因蝶腭神经阻滞麻醉利多卡因蝶腭神经阻滞麻醉n 全身麻醉全身麻醉六、操作要点六、操作要点n 平卧或半卧位；平卧或半卧位；n 充分收敛鼻腔粘膜，有利视野清晰，操作方便；充分收敛鼻腔粘膜，有利视野清晰，操作方便；n 充分麻醉，减轻疼痛，利于患者配合；充分麻醉，减轻疼痛，利于患者
7、配合；操作要点操作要点n 出血量大时，以吸引器边吸边查找，确定出血部位或出血量大时，以吸引器边吸边查找，确定出血部位或判断大致方向。可适当拨动鼻甲；判断大致方向。可适当拨动鼻甲；n 操作轻巧，减少创伤，避免损伤引起新的出血或术后操作轻巧，减少创伤，避免损伤引起新的出血或术后粘连；粘连；n 鼻中隔严重偏曲影响操作者，必要时先行矫正。鼻中隔严重偏曲影响操作者，必要时先行矫正。鼻内镜下常用止血方法鼻内镜下常用止血方法三三一、局部用药法一、局部用药法n 用止血药物局部填塞、敷贴等用止血药物局部填塞、敷贴等1、血管收缩剂（、血管收缩剂（1%麻黄素、麻黄素、0.1%肾上腺素）肾上腺素）2、止血剂（凝血酶、
8、立止血）、止血剂（凝血酶、立止血）3、中药（生蒲黄、云南白药等）、中药（生蒲黄、云南白药等）二、微型定向填塞法二、微型定向填塞法n 优点：优点：只需在出血部位作局部选择性填塞只需在出血部位作局部选择性填塞 损伤小，痛苦少损伤小，痛苦少 操作简单操作简单 耗材少，经济耗材少，经济常用填塞材料常用填塞材料n 明胶海棉明胶海棉n 止血绫止血绫n 藻酸钙藻酸钙n 高膨胀止血海棉、凡士林或碘仿纱条等较少使用高膨胀止血海棉、凡士林或碘仿纱条等较少使用三、烧灼法三、烧灼法（一）化学药品烧灼（一）化学药品烧灼n 铬酸铬酸n 硝酸银硝酸银n 三氯醋酸三氯醋酸（二）激光（二）激光n 常用常用的有的有CO2激光激光
9、，Nd：YAG激光激光，HO：YAG激光激光等等n 作用原理较复杂，主要通过组织气化、凝固、烧灼止作用原理较复杂，主要通过组织气化、凝固、烧灼止血血n 操作时会产生大量烟雾，影响视野，术后容易粘连操作时会产生大量烟雾，影响视野，术后容易粘连（三）射频（三）射频n 利用高频无线电波传输时产生的热量利用高频无线电波传输时产生的热量，使作用部位组使作用部位组织脱水凝固，血管闭塞，组织机化而止血。织脱水凝固，血管闭塞，组织机化而止血。射频射频n 使用方便，可根据需要选择不同角度弯曲的射频头，使用方便，可根据需要选择不同角度弯曲的射频头，深入到鼻腔和鼻咽的各个部位。深入到鼻腔和鼻咽的各个部位。n 极少产
10、生烟雾，术野清晰，热损伤小，不焦化，无味，极少产生烟雾，术野清晰，热损伤小，不焦化，无味，止血速度快，效果好，不易发生电损伤。止血速度快，效果好，不易发生电损伤。（四）微波（四）微波n 利用高频电磁波，在作用部位迅速升温，瞬间产生的利用高频电磁波，在作用部位迅速升温，瞬间产生的高热使局部组织脱水、蛋白变性凝固，血管闭塞；高热使局部组织脱水、蛋白变性凝固，血管闭塞；n 极少产生烟雾，术野清晰，热损伤小，不碳化，不会极少产生烟雾，术野清晰，热损伤小，不碳化，不会形成焦痂，止血速度快，效果好，不易发生电损伤。形成焦痂，止血速度快，效果好，不易发生电损伤。（五）高频电凝（五）高频电凝n 常用的有单极电
11、凝、双极电凝等；常用的有单极电凝、双极电凝等；n 在局部产生热效应，使组织细胞脱水、蛋白质凝固，在局部产生热效应，使组织细胞脱水、蛋白质凝固，血管栓塞而止血；血管栓塞而止血；n 操作时产生烟雾，影响术野，热损伤大，容易形成焦操作时产生烟雾，影响术野，热损伤大，容易形成焦痂，术后粘连。单极易发生电损伤；痂，术后粘连。单极易发生电损伤；n 只有在明确出血点时方能应用，大量出血影响电凝的只有在明确出血点时方能应用，大量出血影响电凝的止血效果。止血效果。四、局部注射法四、局部注射法n 鱼肝油酸钠鱼肝油酸钠n 50%葡萄糖葡萄糖n 甘油甘油n 无水酒精无水酒精n 中药中药注射硬化剂和无水注射硬化剂和无水
12、乙醇的不良反应为乙醇的不良反应为有溃疡形成，注意有溃疡形成，注意掌握剂量和深度掌握剂量和深度五、血管结扎法五、血管结扎法1.筛前筛后动脉结扎筛前筛后动脉结扎 n 鼻内镜下去除部分筛窦气房，暴露筛前动或筛后脉骨鼻内镜下去除部分筛窦气房，暴露筛前动或筛后脉骨管，分离血管，用止血金属夹或电凝封闭血管管，分离血管，用止血金属夹或电凝封闭血管血管结扎法血管结扎法2.蝶腭动脉结扎蝶腭动脉结扎n 鼻内镜下自中鼻甲后端中鼻道外侧分离黏骨膜，暴露鼻内镜下自中鼻甲后端中鼻道外侧分离黏骨膜，暴露蝶腭孔，分离蝶腭动脉血管，用止血金属夹或电凝封蝶腭孔，分离蝶腭动脉血管，用止血金属夹或电凝封闭血管闭血管谢谢观赏！谢谢观赏！
