1、l脑血管疾病脑血管疾病-第三死亡原因第三死亡原因l欧洲、美国中风年发病率欧洲、美国中风年发病率200/10200/10万万8383缺血性缺血性1717出血性出血性l缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄缺血性中风中，半数有颈动脉狭窄l颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要原因颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要原因之一之一l动脉粥样硬化动脉粥样硬化l肌纤维发育不良肌纤维发育不良l大动脉炎大动脉炎l外伤外伤l动脉受压动脉受压l放射损伤放射损伤l以下情况应注意：以下情况应注意：缺血性脑卒中、脑梗、缺血性脑卒中、脑梗、TIATIA病史病史颈部血管杂音颈部血管杂音外周动脉硬化病人外周动脉硬化病人多种
2、动脉硬化危险因素存在多种动脉硬化危险因素存在l神经内科诊断神经内科诊断l1、短暂性脑缺血发作(TIA)l2、可逆性缺血性神经功能障碍l3、缺血性卒中lDuplex超声lMRAlCTAlDSA-黄金标准狭窄度形态学 钙化、血栓、溃疡l内科治疗l外科治疗l1抗血小板聚集l2他汀类药物危险因素的控制l高血压高血压 l糖尿病糖尿病 l高脂血症高脂血症 l戒烟戒烟l节酒节酒 l减肥减肥l锻炼锻炼l颈动脉内膜切除术(CEA)l颈动脉支架成形术(CAS)绝对指征：l 6个月内1次或多次短暂性脑缺血，且颈动脉狭窄度70l 6个月内1次或多次轻度非致残性卒中，症状或体征持续超过24h且颈动脉狭窄度70l相对指征
3、：l 无症状性颈动脉狭窄度70；l 有症状性狭窄度处于5069，l 无症状性颈动脉狭窄度70，但血管造影或其他检查提示狭窄病变处于不稳定状态。l急性脑梗死在发病6周后手术较为安全l近期出现TIA发作，影像学检查提示为不稳定斑块时可选择于2周内手术l双侧病变，两侧手术间隔至少2周，狭窄严重和(或)有症状侧优先手术l颈动脉完全闭塞者不宜手术 双侧颈动脉重度狭窄病人每年发生中风的几率是6-10%，是单侧颈动脉重度狭窄发生中风的2-3倍。双侧颈动脉重度狭窄的处理意义重大！双侧颈动脉重度狭窄的处理意义重大！l有症状的病例，围手术期总中风/死亡率应低于6%；l无症状病例，围手术期总中风/死亡率应低于3%。
4、l原则上不鼓励所有医疗机构均开展CEA手术l局部麻醉l全身麻醉l目前推荐使用全身麻醉l纵切式内膜切除术l外翻式内膜切除术l影像学证据提示术前有卒中l对侧颈内动脉完全闭塞l颈动脉返流压40mmHgl术中不能耐受颈动脉阻断试验者l术中脑功能检查出现异常者l术中经颅TCD检查显示脑血流减少者l颅内Willis环代偿不全者l优点：优点：l 为术者提供更充裕的操作时间为术者提供更充裕的操作时间l 保证有效的脑血供。保证有效的脑血供。l缺点：l 在插入转流设备时又可能会刮到血管壁的斑块组在插入转流设备时又可能会刮到血管壁的斑块组织，引起斑块脱落，随血流进入远端，造成脑栓塞织，引起斑块脱落，随血流进入远端，
5、造成脑栓塞l 用于固定转流管道的阻断钳可能会损伤内膜用于固定转流管道的阻断钳可能会损伤内膜l 插管操作难度大插管操作难度大l颈动脉内径4mmlCEA术后再次狭窄行二次手术者ECAICACCA斑块及内膜斑块及内膜转流管转流管缝合缝合l中风：与斑块脱落和阻断时缺血相关l颅神经损伤：包括舌下神经、喉上神经和迷走神经损伤等，术中应仔细操作，注意保护神经l中风l高灌注综合症l颈部血肿l喉头水肿l再狭窄CAS !+?微创、临床需要微创、临床需要安全性、有效性安全性、有效性l但对于某些但对于某些高危病人高危病人，手术并发症率高。诸如：，手术并发症率高。诸如：对侧颈动脉闭塞、狭窄部位高、再狭窄、放射性狭对侧颈
6、动脉闭塞、狭窄部位高、再狭窄、放射性狭窄窄l严重心脏疾病严重心脏疾病肺功能障碍、肾功能不全肺功能障碍、肾功能不全高龄高龄CEACASl症状性严重颈动脉狭窄（症状性严重颈动脉狭窄（7070），但不适合），但不适合CEACEA（如（如狭窄部位过高）狭窄部位过高）l症状性严重狭窄，具有手术高危因素（如年龄症状性严重狭窄，具有手术高危因素（如年龄8080岁、岁、充血性心衰、心功能充血性心衰、心功能III/IVIII/IV级、级、EF30EF99%)l颈动脉瘤附近的病变。l解剖条件不良致导丝无法安全到达或越过狭窄段解剖条件不良致导丝无法安全到达或越过狭窄段颈动脉冗长迂曲颈动脉冗长迂曲严重钙化严重钙化颈动
7、脉分叉部有环状钙化颈动脉分叉部有环状钙化粥样斑块广泛甚至累及主动脉弓部等粥样斑块广泛甚至累及主动脉弓部等 l主动脉造影主动脉造影l选择性颅内血管造影选择性颅内血管造影l颈总动脉颈总动脉导引导管或长鞘技术导引导管或长鞘技术l置入脑保护装置（置入脑保护装置（EPDEPD）l预扩预扩EPDEPD下可以考虑下可以考虑l释放自膨式支架释放自膨式支架l必要时后扩必要时后扩l回收回收EPDEPDl每一步都有可能产生栓子（每一步都有可能产生栓子（球囊扩张、球囊扩张、血管支架的压迫与切割）血管支架的压迫与切割）l理论上有可能造成程度不一的脑栓塞及理论上有可能造成程度不一的脑栓塞及功能障碍。功能障碍。l保护伞应在
8、视野内保护伞应在视野内l助手固定好尾部，避免头端来回移动，助手固定好尾部，避免头端来回移动，甚至入颅！甚至入颅！l捕获所有的碎片、栓子捕获所有的碎片、栓子l脑血供不受影响脑血供不受影响l回收容易回收容易l不影响其他操作不影响其他操作l无规格限制无规格限制l临床试验验证安全、有效临床试验验证安全、有效lEPDEPD种类多，各有优缺点种类多，各有优缺点了解每种了解每种EPDEPD的性能的性能根据要求合理选择根据要求合理选择l一般主张预扩一般主张预扩l4 45mm5mm球囊至狭窄病变处球囊至狭窄病变处l加压至加压至810atm810atm进行预扩张进行预扩张10-20s10-20s，以便输送，以便输
9、送器通过器通过l如血管较直，斑块局限、光滑、规则者，球扩如血管较直，斑块局限、光滑、规则者，球扩时斑块碎片脱落的可能较小时斑块碎片脱落的可能较小l溃疡型斑块或不规则狭窄溃疡型斑块或不规则狭窄，脱落可能大，预扩，脱落可能大，预扩应慎重应慎重l有有EPDEPD情况下，安全性提高情况下，安全性提高l球囊直径应与球囊直径应与 ICA(5-6mm)ICA(5-6mm)相符相符l低压、快速、低压、快速、一次完成一次完成l忌反复多次扩张忌反复多次扩张l自膨式支架可不扩张自膨式支架可不扩张l不要追求影像不要追求影像“完美完美”！l长度长度两端完全覆盖斑块，至正常血管段两端完全覆盖斑块，至正常血管段注意支架短缩
10、可能注意支架短缩可能l直径直径较植入段最大径大较植入段最大径大0.5mm0.5mm避免过大避免过大l造影造影确定位置无误确定位置无误，释放支架，释放支架l自膨式支架自膨式支架WallstentWallstent(Boston Scientific)(Boston Scientific)SMART Stent(Cordis)SMART Stent(Cordis)PRECISE(Cordis)PRECISE(Cordis)l球扩式支架球扩式支架PalmazPalmaz Stent Stentl理想的径向力理想的径向力l柔软、弹性好、易于内皮化柔软、弹性好、易于内皮化l外覆有输送器，降低了与斑块的摩
11、擦外覆有输送器，降低了与斑块的摩擦l具有持续扩张力具有持续扩张力l对颈动脉窦刺激最小对颈动脉窦刺激最小l心率、血压下降l急性脑缺血l血管痉挛l斑块脱落l血栓形成l发生率发生率20-70%20-70%l多为短暂性，球扩（特别是后扩）时发生多为短暂性，球扩（特别是后扩）时发生l颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停颈动脉窦压力感受器刺激所致，甚至心跳骤停l扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制扩张要低压、迅速，球囊大小有所控制l一般球囊收回即消失一般球囊收回即消失l阿托品、多巴胺应用阿托品、多巴胺应用l临时起搏器（极少）临时起搏器（极少）l低血压和心率降低l中风l高灌注综合症l支架内急性血栓形成l支架移位、成角和断裂l支架内再狭窄l动脉穿刺并发症l预防性治疗预防性治疗l多学科合作多学科合作lCEACEA是金标准是金标准lCAS with EPDCAS with EPDlCEACEA与与CASCAS互为补充互为补充-“-“两条腿走路两条腿走路”！
