1、颈部淋巴结分区的概念及演变Rouviere-外科手术分外科手术分“组组”（90年代）年代）l标志：血管、神经、解剖部位标志：血管、神经、解剖部位l分为分为12 个个“组组”（group）1.颏下淋巴结颏下淋巴结2.下颌下淋巴结下颌下淋巴结3.颈静脉上组淋巴结颈静脉上组淋巴结4.颈静脉中组淋巴结颈静脉中组淋巴结5.颈静脉下组淋巴结颈静脉下组淋巴结6.颈后淋巴结颈后淋巴结(沿副神经分布沿副神经分布)7.锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结8.喉前和气管旁淋巴结喉前和气管旁淋巴结9.咽后淋巴结咽后淋巴结10.腮腺区淋巴结腮腺区淋巴结11.颊部淋巴结颊部淋巴结12.耳后与枕部淋巴结耳后与枕部淋巴结Robbins-
2、颈淋巴结清扫分颈淋巴结清扫分“区区”（199198）AAO-HNS（American Academy for Otolaryngology-Head and Neck Surgery）分区解剖Level 二腹肌后腹、下颌骨、舌骨体围成的颏下和颌下三角a颏下淋巴结,位于舌骨、下颌骨和二腹肌前腹之间b颌下淋巴结,位于下颌骨以下、二腹肌前后腹之间Level 上颈淋巴结,位于颅底至舌骨或颈动脉分叉之间,胸锁乳突肌后缘之前、茎突舌骨肌侧缘之后a副神经之前的淋巴结b副神经之后的淋巴结Level 中颈淋巴结,位于舌骨或颈动脉分叉到环甲膜水平,或肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平,胸锁乳突肌后缘之前、茎突舌骨肌侧缘
3、之后Level 下颈淋巴结,位于肩胛舌骨肌与颈内静脉交点水平到锁骨之间,胸锁乳突肌后缘之前、胸骨舌肌外缘之后a胸锁乳突肌胸骨头深面的淋巴结b胸锁乳突肌锁骨头深面的淋巴结Level 颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘与锁骨之间a肩胛舌骨肌后腹以上的淋巴结b肩胛舌骨肌后腹以下的淋巴结Level 舌骨至胸骨切迹水平,左右颈动脉鞘之间的淋巴结AJCC-TNM临床分期：颈淋巴结转移分临床分期：颈淋巴结转移分“区区”（1997）分区解剖位置Level 二腹肌后腹、舌骨体、下颌骨围成的颏下和颌下三角淋巴结Level 上颈淋巴结,位于颅底至舌骨水平之间Level 中颈淋巴结,位于舌骨至环甲膜水平之
4、间Level 下颈淋巴结,位于环甲膜至锁骨水平Level 颈后三角淋巴结,位于胸锁乳突肌前缘与锁骨之间Level 锁骨至胸骨切迹之间、颈动脉鞘的内侧的淋巴结Level 胸骨切迹水平以下的上纵隔淋巴锁骨上区Ho氏三角水平的淋巴结（锁骨的胸骨端上缘、肩峰端上缘、后颈与肩膀的交界点围成的三角形平面）Som-1999：基于影像学的颈部淋巴结分区：基于影像学的颈部淋巴结分区AJR.1999荷兰荷兰Nowak-1999：尸体尸体/CT对比颈部预防性照射区域定义对比颈部预防性照射区域定义上界下界前界后界内界外界a下颌骨舌骨体颈阔肌舌骨体二腹肌b口底肌肉舌骨体颈阔肌翼内肌二腹肌皮肤C1上缘舌骨体下缘椎体前2c
5、m椎体后2cm颈内动脉内缘翼内肌舌骨体下缘甲状软骨下缘颈阔肌椎体后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌甲状软骨下缘胸锁乳突肌起点皮肤椎体后缘颈内动脉内缘皮肤C1上缘胸锁乳突肌起点、后界棘突前2cm椎体斜方肌前缘舌骨体下缘区下缘皮肤椎体颈动脉鞘Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,1999荷兰荷兰Nowak-1999：LN(-)病例病例CT分区界限分区界限Radiotherapy and Oncology,1999比利时比利时Gregoire-2000：基于外科的颈部靶区定义及勾画：基于外科的颈部靶区定义及勾画上界下界前界后界内界外界a颏舌骨肌颈阔肌颏联合舌骨体二腹肌前腹内缘
6、b下颌舌骨肌颈阔肌颏联合颌下腺后缘二腹肌前腹外缘颈阔肌C1下缘舌骨体下缘颌下腺后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘环状软骨下缘锁骨上缘胸骨舌骨肌后缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内缘胸锁乳突肌内缘颅底锁骨上缘胸骨舌骨肌后缘斜方肌前缘椎旁肌肉颈阔肌舌骨体下缘胸骨柄上缘皮肤胸锁乳突肌后缘颈总动脉内缘咽后颅骨舌骨体上缘腭帆提肌椎旁肌肉总线颈内动脉内缘DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG-2003：LN(-)颈部预防性照射范围颈部预防性照射范围分区解剖界限 上界下界前界后界外侧界内侧界a颏舌肌、下颌骨底
7、面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构b下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘a第一颈椎侧块的下缘舌骨体下缘颌下腺的后缘颈内动脉前缘二腹肌后腹后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘 颈内动脉内缘椎旁肌肉b第一颈椎侧块的下缘舌骨体下缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉舌骨体上缘颈横
8、血管层面胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉甲状软骨下缘胸骨柄皮肤、颈阔肌气管、食管甲状腺内缘、胸乳肌前内缘中线结构咽后颅底舌骨体上缘咽粘膜下的筋膜椎前肌颈内动脉内缘中线Radiotherapy and Oncology,2003Radiotherapy and Oncology,2006比利时比利时Gregoire-2006：LN(+)/术后颈部预防性照射范围术后颈部预防性照射范围分区解剖界限 上界下界前界后界外侧界内侧界a颏舌肌、下颌骨底面止于舌骨体的平面三角颏联合、颈阔肌舌骨体二腹肌前腹内侧缘二腹肌前腹内侧缘以下的中线结构b下颌舌骨肌；颌下腺的上缘舌骨体中间平面颏联合、颈阔肌颌
9、下腺后缘下颌骨内侧面、颈阔肌、皮肤二腹肌前腹外侧缘a颅底颈静脉孔舌骨体下缘颌下腺的后缘颈内动脉前缘二腹肌后腹后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘 颈内动脉内缘椎旁肌肉b颅底颈静脉孔舌骨体下缘颈内静脉后缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉舌骨体下缘环状软骨下缘胸骨舌骨肌后外缘胸锁乳突肌前缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉环状软骨下缘胸锁关节上2cm胸锁乳突肌前内缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘椎旁肌肉舌骨体上缘颈横血管层面胸锁乳突肌后缘斜方肌前外缘颈阔肌；皮肤椎旁肌肉甲状软骨下缘胸骨柄皮肤、颈阔肌气管、食管甲状腺内缘、胸乳肌前内缘中线结构咽后颅底区上届咽旁间隙椎体/颅
10、底腮腺间隙咽后淋巴结外界锁骨上/b区下界胸-锁关节胸锁乳突肌、皮肤、锁骨后斜角肌前缘后斜角肌外侧缘甲状腺、气管疑问疑问l 颈部分区演变过程中有很多版本的定义颈部分区演变过程中有很多版本的定义l 选择最有权威的？选择最有权威的？DAHANCA,EORTC,GORTEC,NCIC,RTOG-2003l 制定我们自己的？制定我们自己的？国际交流性国际交流性l 分区与锁骨上区的相互关系？分区与锁骨上区的相互关系？鼻咽癌淋巴结转移的规律RTOG分区分区-2003CasespercentageababRPLeft side0051.510431.717553.420863.49328.4257.6267.
11、90017754.0Right side0072.111836.017152.122368.08024.4103.0237.00018957.6Both side0020.63811.67623.211033.5226.741.241.20012337.5Total00103.018456.127082.332197.915146.0319.54513.70024474.4512例例NPC中中328例例N+病例颈部淋巴结在不同分区的分布病例颈部淋巴结在不同分区的分布规律：循序性规律：循序性l由上而下逐渐减少由上而下逐渐减少最易受累：咽后及最易受累：咽后及、区区容易受累：容易受累：、区区极少受累
12、：极少受累：b区（区（3.05）从未受累：从未受累：a及及区（区（0）规律：循序性规律：循序性l由上而下逐渐减少由上而下逐渐减少规律：跳跃性转移率低规律：跳跃性转移率低非规律性非规律性黄者肖，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M0,a、b、a、b、区LNM非规律性非规律性患者陈，鼻咽未分化型非角化癌T4N3M1，锁上-腋窝LNM鼻咽癌N分期的概念锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结l 92分期：分期：锁骨上：锁骨上两横指范围及副链下组锁骨上：锁骨上两横指范围及副链下组l UICC分期：分期：锁骨上：颈肩交点与锁骨头连线以下锁骨上：颈肩交点与锁骨头连线以下l 外科标准：外科标准：肩胛舌骨肌下腹以下肩胛舌骨肌下腹以
13、下l 2008分期：分期：、b区淋巴结转移区淋巴结转移N3锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结1：肩胛舌骨肌（：肩胛舌骨肌（omohyoid muscle）2：胸锁乳突肌胸骨头（胸锁乳突肌胸骨头（sternocleidomastoid muscle,sternal head）3：胸锁乳突肌锁骨头（：胸锁乳突肌锁骨头（sternocleidomastoid muscle,clavicular head）4：锁骨下静脉（：锁骨下静脉（subclavian vein）5：锁骨下动脉（：锁骨下动脉（subclavian artery）6：臂丛（：臂丛（brachial plexus）7：胸大肌（：胸大肌（pectoralis major muscle）8：锁骨（：锁骨（clavicle）9：斜角肌（：斜角肌（trapezius muscle）10：锁骨上淋巴结（：锁骨上淋巴结（supraclavicular lymph nodes）锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结肩胛舌骨肌区锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结锁骨上淋巴结肩胛舌骨肌内容内容鼻咽正常解剖及基本征象鼻咽正常解剖及基本征象鼻咽癌影像学诊断方法鼻咽癌影像学诊断方法鼻咽癌进展途径及病例分析鼻咽癌进展途径及病例分析颈部淋巴结分区概念演变颈部淋巴结分区概念演变疾病进展规律对疾病进展规律对CTV改进改进
