1、静脉输液的安全管理静脉输液的安全管理前 言 2014年5月1日我国第一次颁布静脉治疗护理技术操作规范，并在各级医院实施。随着静脉输液技术的发展，静脉输液的安全问题受到越来越多的关注。病人在输液过程中最担心的是输液安全，而住院病人对护理工作意见投诉 与输液有关。静脉输液安全管理是确保安全护理最有效的措施之一。下面是一些我们熟悉的案例：止血带未松致年幼女孩痛失右手。进针后针柄和针梗断开。换床后致A床的血输至B床，导致产生严重的溶血反应。没有带单位的医嘱让病人再也没有醒来。甘露醇外渗致组织坏死。随意执行口头医嘱。人情的负担。医嘱停止后的签名。相同的外衣不同的内容。穿刺是否一次成功，护士是否加错药、输
2、错药是患者最关注的输液安全问题。第一部分 输液工具的种类，合理选用输液工具第二部分 静脉输液的微粒污染及预防第三部分 肠外营养液的相关知识与配置规范第四部分 避光药物的种类及输注要求第一部分：输液工具的种类 静脉治疗是将各种药物（包括血液制品）以及血液通过静脉注入血液循环的治疗方法。常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、PICC、输液港以及输液附加装置。第一部分 合理选用输液工具 评估评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择等，选择合适的输液途径和静脉治疗工具。合适的输液途径和静
3、脉治疗工具。评估评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况，尽量选，在满足治疗需要的情况，尽量选择较细、较短的导管。择较细、较短的导管。如：一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，如：一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。提到腐蚀性药物，我在这里用一次性静脉输液钢针。提到腐蚀性药物，我在这里解释一下，帮助解释一下，帮助大家记忆：大家记忆：溶液性质，包括溶液性质，包括PHPH和渗透压，是发生静脉炎的重要因素，了解药物的和渗透压，是发生静脉炎的重要因素，了解药物的理化性质，以便于我们选择合适的输液方式和工具
4、。理化性质，以便于我们选择合适的输液方式和工具。厚德 精医 严谨 博学 常用药物的常用药物的PH值值甲硝唑甲硝唑 4.5-7多巴胺多巴胺 3.5-4.5洛贝林洛贝林 2.7-4.5硝酸甘油硝酸甘油 3-6.5氯化钾氯化钾 4-6吗啡吗啡 3-6万古霉素万古霉素 2.5-4.5碳酸氢钠碳酸氢钠 9-10ATP 8-115-FU 8-13血液血液pHpH值为值为7.35-7.457.35-7.45药物药物pH7.0pH7.0为酸性，为酸性，4.19.0pH9.0为强碱性为强碱性药物药物pH4.1pHpH8.08.0使内膜粗糙使内膜粗糙后，血栓形成可能性后，血栓形成可能性第一部分 合理选用输液工具
5、厚德 精医 严谨 博学 按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液 强酸强碱属于腐蚀性药液 常见腐蚀性药液有：化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等输注这些药物的时候除了不能选择一次性钢针外，还要注意滴速，加强巡视，观察注射部位，防止发生外渗，皮肤坏死。（药物外渗）渗透压渗透压 血浆浆渗透压为压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标标准线线低渗等渗高渗常用药物渗透压常用药物渗透压mOsm/L3%氯化钠氯化钠 1030 阿霉素阿霉素 200 TPN 1
6、400 5-FU 650甘露醇甘露醇 1098 环磷酰胺环磷酰胺 352 5%碳酸氢钠碳酸氢钠 1190 长春新碱长春新碱 61050%葡萄糖葡萄糖 2526 研究证明研究证明：渗透压：渗透压600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内造成化学性静小时内造成化学性静脉炎脉炎第一部分 合理选用输液工具标准标准 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。物不应使用一次性静脉输液钢针。1 1、头皮钢针给予头皮钢针给予短期单次（小于短期单次（小于4h4h）的静脉输液治疗的静脉输液治疗2 2、可
7、用于患者单次采取血标本可用于患者单次采取血标本3 3、静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、静脉推注或滴注持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、pH pH低于低于5 5或者高于或者高于9 9的液体或药液，以及渗透压大于的液体或药液，以及渗透压大于600mOsm/L600mOsm/L的液的液 体等药物时，体等药物时，避免避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽 头皮钢针的使用应该仅限于头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药短期或单剂量的给药 厚德 精医 严谨 博学第一部分 合理选用输液工具 留置留置针适用范围：针适用范围：治疗
8、周期：治疗周期：通常为通常为少于少于1 1周周的治疗的治疗 连续多次采集血标本连续多次采集血标本的患者的患者 输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留 置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等 建议穿刺工具具有建议穿刺工具具有防止针刺伤的保护装置防止针刺伤的保护装置 CVCCVC宜用于宜用于短期、急救短期、急救等静脉治疗等静脉治疗，可用于，可用于CVPCVP监测，不可用于高压注射监测，不可用于高压注射 PICCPICC宜用于宜用于中长期中长期静脉治疗静脉治疗，不能用于，不能用于CVPCVP监测和高压注射（耐高压
9、的监测和高压注射（耐高压的除外。除外。CVC/PICC/PORT CVC/PICC/PORT可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、可用任何性质药物包括腐蚀性、高渗性、PHPH值极限等药物值极限等药物PORTPORT患者提供患者提供长期的长期的静脉血管通道。静脉血管通道。厚德 精医 严谨 博学 第一部分 合理选用输液工具以往国内采用的输液器过滤介质孔径一般为以往国内采用的输液器过滤介质孔径一般为15m，对直径小于对直径小于15m的微粒几乎没有截留作用。的微粒几乎没有截留作用。药液中药液中大于大于10m的微粒仅占的微粒仅占1%左右，左右，小于小于10m的微粒占的微粒占98%左右，输液不良反应与输液远
10、期影左右，输液不良反应与输液远期影响在所难免。响在所难免。为满足临床需要，避免或减少微粒对患者造成的为满足临床需要，避免或减少微粒对患者造成的危害，出现了精密过滤输液器。危害，出现了精密过滤输液器。精密输液器的种类 普通输液器的药液过滤器，采用普通输液器的药液过滤器，采用纤维素滤膜纤维素滤膜，不，不能进行精确的孔径分级，使用超过一定量时，或能进行精确的孔径分级，使用超过一定量时，或遇酸遇碱后，纤维脱落产生大量不溶性微粒造成遇酸遇碱后，纤维脱落产生大量不溶性微粒造成自污染。主要是滤除药液中自污染。主要是滤除药液中直径在直径在15m 以上的以上的微粒，对微粒，对15m 以下微粒的滤除率较低。以下微
11、粒的滤除率较低。精密过滤输液器选用的滤膜是精密过滤输液器选用的滤膜是核孔膜核孔膜，具有，具有双层双层过滤介质过滤介质，纳污能力强、滤孔规则、均匀、过滤，纳污能力强、滤孔规则、均匀、过滤精度高、精度高、不会产生异物脱落不会产生异物脱落、对、对药物吸附性小药物吸附性小，对孔径有严格的分级，可以根据临床需要选择合对孔径有严格的分级，可以根据临床需要选择合适孔径：适孔径：5m、3m、2m、1.2m、0.2m。第一部分 合理选用输液工具 输液（血）器及输液附加装置的应用标准输液（血）器及输液附加装置的应用标准-16.6.2输注输注脂肪乳剂脂肪乳剂、化疗药物化疗药物以及以及中药制剂中药制剂时时宜宜使使用精
12、密过滤输液器标准用精密过滤输液器标准第一部分 合理选用输液工具注射用兰索拉注射用兰索拉唑专用唑专用1.2m精密过滤输液精密过滤输液器器注射用兰索拉唑注射用兰索拉唑说明书中规定说明书中规定：本品静滴使用时应配有孔径为本品静滴使用时应配有孔径为1.2m的过滤器，的过滤器，以便以便去除去除输液过程中可能产生的输液过程中可能产生的沉淀物沉淀物。这些沉淀物有可能引起这些沉淀物有可能引起小血管栓塞小血管栓塞而产生严重后果而产生严重后果。第二部分 静脉输液的微粒污染及预防第二部分 静脉输液的微粒污染及预防 静脉输液已成为现代临床治疗中的重要手段和方法，但人们在大量的药学临床研究中发现，药液中存在大量不溶性微
13、粒，这些不溶性微粒在经静脉输液进入人体后，会对人体产生潜在的和长期的危害，有的甚至危及生命。微粒是指那些外来的、非溶性的、直径在50微米以下的、肉眼观察不到的微小颗粒杂质。第二部分 静脉输液的微粒污染及预防 1、粘土微粒 2、尘埃微粒 3、有机微粒：病毒、细菌、真菌及孢子、碎屑等 4、其他微粒：塑料微粒、橡胶微粒、滑石粉微粒、玻璃屑等第二部分 静脉输液的微粒污染及预防输液微粒污染的来源：1、生产过程中微粒污染：药液生产制作工艺不完善。在国内，中草药注射液由于采取的是特殊的提取生产工艺，药液中存在着大量的不溶性胶体微粒，因此，临床输液反应比较多。2、在临床准备、操作时产生的微粒污染：在临床准备、
14、操作时，由于插管、排气、切割安剖等操作均可造成异物污染。（1）切割安剖的方式和步骤不当会产生大量细小的玻璃屑，每一支安剖可产生近1万个微粒，这些微粒一经进入人体，将无法消除。第二部分 静脉输液的微粒污染及预防输液微粒污染的来源：（2）注射针穿刺胶塞吸取药剂或用注射针穿刺胶塞进行溶药，以及用输液器穿刺针穿刺胶塞等引起胶塞的橡胶微粒脱落，是造成药液产生污染的重要原因之一，污染率高达56%-73%。而且穿刺的次数越多，产生的微粒越多。（3）输液、配液时的环境会对药液产生污染。病房空气中含有大量的尘埃、纤维、细菌和真菌，输液时可随进气管进入输液。（4）添加药物产生的微粒污染：加入粉剂比加入注射液针剂的
15、微粒更多，是后者的4-5倍。添加中草药注射液会产生大量微粒。（5）放置时间和存储条件对药液的影响：放置时间越长，产生的微粒就越多。第二部分 静脉输液的微粒污染及预防第二部分 静脉输液的微粒污染及预防第二部分 静脉输液的微粒污染及预防配药一直由护士手工完成。研究显示，在配液过程中，微粒污染与穿刺橡胶瓶塞次数成正比。针头插入瓶塞次数越多，产生的胶塞微粒就越多；针头越大，配液时液体中产生的胶屑就越大；针头重复使用次数越多，流经针头后液体所含微粒的数量也越多。第二部分 静脉输液的微粒污染及预防通常临床加药用的针头型号9-12，其针径是0.9-1.2mm，也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达12
16、00微米（1.2mm），而人的毛细血管直径平均为7-9微米。所以瓶塞微粒一旦进入人体则不能通过一般的毛细血管，将引起血管栓塞。配液的针头越大，液体中的胶屑越大。配置液体的注射器应一次性使用，并选择18G（直径1.2mm）以下针头配置液体。侧孔开口的针头也有助于减少微粒的产生。第二部分 静脉输液的微粒污染及预防型号 颜色 外径 针的长度第二部分 静脉输液的微粒污染及预防第二部分 静脉输液的微粒污染及预防第二部分 静脉输液的微粒污染及预防 导致外源性污染的环节主要是配液与输液过程，预防措施也主要是针对这两个环节展开。1、在药物配置中，当前最大的进展：静脉药物配置中心被引入许多大医院。由于静脉配药中
17、心是在符合国际标准的洁净环境中，配药人员严格按照着装要求和操作程序在超洁净台或生物安全柜内配置药物，大大减少了配药过程中的污染，保证了液体的无菌性。未设配液中心的基层医院，最好使用循环风紫外线空气消毒器，使治疗室空气质量达到 类环境的要求，有效地滤除空气中的尘埃并吸附或杀灭空气中的微生物。第二部分 静脉输液的微粒污染及预防2、输液配置前认真检查液体的质量。3、正确配制药液，合理配伍。加药注射器要严格执行一人一具，不得重复使用。两种以上药物配伍时，注意配伍禁忌，配置后要观察药液是否变色、沉淀、浑浊。配置粉剂药品要充分振荡，等药物完全溶解后方可使用。避免加药时使用粗针头及多次穿刺瓶塞。更换液体时也
18、要注意配伍禁忌。4、静脉输液方式的改变。全密闭软袋输液容器具有输液过程中不接触空气等优势，使输液过程中发生外源性感染的机会远远低于其他类型产品。5、净化环境空气：配药及输液操作过程中，减少治疗室及病房人员流动，避免扫地、扫床，以减少空气中的微粒。6、合理选择输液器以减少污染的机会。使用精密过滤输液器是减少输液反应的有效措施，使用精密过滤输液器是减少输液反应的有效措施，因为输液器的因为输液器的药液过滤器药液过滤器是滤除药液中微粒的是滤除药液中微粒的最后途径最后途径。7、在穿刺不成功时应更换针头，否则可直接把针头滞留的微粒带入静脉。8、在通气针头或通气管内放置空气过滤器，防止空气中的微粒进入液体中
19、。（临床中有没有见过以采血针或头皮针代替排气管？32第三部分 肠外营养液的相关知识第三部分 肠外营养液的相关知识第三部分 肠外营养液的相关知识35363738TPN配制步骤 1、将微量元素和电解质制剂分别加入氨基酸液及葡萄糖液内。2、将水溶性维生素、磷酸盐制剂加入葡萄糖液内。3、用脂溶性维生素乳剂稀释水溶性维生素后，再加入脂肪乳内。4、将配制好的氨基酸溶剂及配置好的葡萄糖溶液同时混入营养袋内，并用肉眼检查液体有无沉淀。5、将配制好的脂肪乳加入已装有氨基酸液及葡萄糖的营养袋内。6、将配制好的溶液轻轻摇匀。营养液配制细节1、磷制剂和钙制剂可同时供给机体钙和磷，常在肠外营养液中加入磷酸钾盐及葡萄糖酸
20、钙或氯化钙，但磷酸盐的磷酸根可与钙离子结合形成不溶于水的磷酸钙而沉淀，因此磷制剂和钙制剂需先充分稀释后才能混合。2、胰岛素和维生素C并用，后者在体内脱氢，形成可逆性氢化还原系统，导致胰岛素失活，可降低胰岛素的效价。因此可以把维生素C注入脂肪乳中，胰岛素加入葡萄糖注射液中，分别导入营养袋中，避免直接接触。3、葡萄糖酸钙与硫酸镁、甘油磷酸钠、脂溶性维生素、脂肪乳属配伍禁忌。4、多种微量元素注射液应单独注入氨基酸或葡萄糖溶液，单独使用注射器，不可加入其它药物，避免产生变色、沉淀。不得与维生素C、水溶性维生素、脂溶性维生素直接混合。5、胃肠营养液中常需加入胰岛素，胰岛素应在营养液输注前加入，以免丧失活
21、性。胰岛素加入输注袋内，可被输液袋吸附约30%，故输注期间，应经常摇匀输液袋，也可避免输注近完毕时造成胰岛素浓度过高引起低血糖。6、建议现配现用，24h内输注完毕。第四部分 避光药物的种类及输注要求关于药品避光输液问题的情况说明 避光输液避光输液：指临床护理中，常遇到某些药物见光后：指临床护理中，常遇到某些药物见光后易分解，为保持药品质量稳定，需要易分解，为保持药品质量稳定，需要使用避光套和使用避光套和避光输液器进行输液避光输液器进行输液。对提高药物疗效，降低药物。对提高药物疗效，降低药物不良反应无疑是一种有效的保护措施。不良反应无疑是一种有效的保护措施。中华人民共和国药典中华人民共和国药典2
22、010版一部，凡例中第二十版一部，凡例中第二十九条【储藏】项下的规定九条【储藏】项下的规定遮光：遮光：系指用不透光的容器包装，例如棕色容器或系指用不透光的容器包装，例如棕色容器或黑色包装材料包裹的无色透明、半透明容器；黑色包装材料包裹的无色透明、半透明容器；密闭：系指将容器密闭，以防尘土及异物进入；密闭：系指将容器密闭，以防尘土及异物进入；密封：系指将容器密封，以防风化、吸潮、挥发或密封：系指将容器密封，以防风化、吸潮、挥发或异物进入；异物进入；关于药品避光输液问题的情况说明 要求避光输液的药物多是要求避光输液的药物多是对光很敏感的药物对光很敏感的药物，在在较短的输注时间内较短的输注时间内可能
23、发生可能发生光降解反应光降解反应，有，有的也发生其他反应，在贮藏的时候更要注意避的也发生其他反应，在贮藏的时候更要注意避光。比如大部分厂家都要求避光输液的药品有光。比如大部分厂家都要求避光输液的药品有：硝普钠、尼莫地平，甲钴胺、两性霉素硝普钠、尼莫地平，甲钴胺、两性霉素B、亚、亚叶酸钙叶酸钙等。等。-（摘自医院药学（摘自医院药学2010，10（5），刘波，等），刘波，等.对药品的避光输液、避光储对药品的避光输液、避光储藏和光毒性的浅析。）藏和光毒性的浅析。）关于药品避光输液问题的情况说明 就药物本身的性质而言，对光不稳定者可能较多就药物本身的性质而言，对光不稳定者可能较多，如，如维生素类、氟喹
24、诺酮类、某些抗肿瘤药、血维生素类、氟喹诺酮类、某些抗肿瘤药、血管活性药物管活性药物等，在临床使用过程中如操作不当，等，在临床使用过程中如操作不当，可发生某种程度的可发生某种程度的降解、聚合反应降解、聚合反应，外观可出现，外观可出现变色、混浊、颜色加深甚至沉淀变色、混浊、颜色加深甚至沉淀等变化。等变化。关于药品避光输液问题的情况说明 但此变化受但此变化受光照强度和照射时间光照强度和照射时间的影响较大，的影响较大，对对光不稳定的药物在自然散射光、人工光源（紫外光不稳定的药物在自然散射光、人工光源（紫外灯除外）照射和短时间给药的前提下，一般不会灯除外）照射和短时间给药的前提下，一般不会出现光敏、效价
25、降低、杂质增加等情况的发生出现光敏、效价降低、杂质增加等情况的发生，所以对光不稳定的药品，其说明书更强调对储存所以对光不稳定的药品，其说明书更强调对储存条件下的条件下的遮光遮光，并，并无规定全部应用避光输液器或无规定全部应用避光输液器或避光套避光套。关于药品避光输液问题的情况说明 临床应用过程中对哪些药物应使用避光输液临床应用过程中对哪些药物应使用避光输液装置，还应装置，还应以该药物的说明书为准以该药物的说明书为准，如说明，如说明书中明确要求避光输注，必须遵照说明书要书中明确要求避光输注，必须遵照说明书要求避光输注。求避光输注。第四部分 避光药物的种类及输注要求第四部分 避光药物的种类及输注要求乳酸左氧氟沙星用不用避光输注？说明书在用法中没有提及需避光输注，在贮藏中，要求遮光，密闭保存。但是在注意事项中说此药可导致
