1、(1)(1)阻断向心的手术刺激阻断向心的手术刺激,不仅保证术中经过不仅保证术中经过平稳平稳,而且还要保持回病房后血流动力学稳定而且还要保持回病房后血流动力学稳定；麻醉不能只满足于无痛麻醉不能只满足于无痛、肌松肌松、睡眠这三睡眠这三大要素大要素,还需较好地降低病人的应激反应还需较好地降低病人的应激反应.一个成功的麻醉包括一个成功的麻醉包括:(2)(2)使术中和术后出血减少使术中和术后出血减少,减少输血及并发减少输血及并发症症；(3)(3)可延长术后镇痛可延长术后镇痛；(4)(4)抑制应激反应抑制应激反应,减少术后循环减少术后循环、呼吸及感呼吸及感染并发症染并发症；(5)(5)可早期拔管可早期拔管
2、,使病人获得好的转归使病人获得好的转归。前言前言 麻醉需降低病人应激反应 上一页上一页下一页下一页目录目录 麻醉需降低病人应激反应 应激是物理的、化学的、精神因素以应激是物理的、化学的、精神因素以及危及机体内稳和器官健康等联合因素所致及危及机体内稳和器官健康等联合因素所致的防御反应。如躯体创伤、感情创伤或感染的防御反应。如躯体创伤、感情创伤或感染等不良刺激引起一系列复杂的、代谢的、激等不良刺激引起一系列复杂的、代谢的、激素的和血流动力学的反应素的和血流动力学的反应,它使神经内分泌、它使神经内分泌、免疫、凝血系统发生复杂的相互作用。应激免疫、凝血系统发生复杂的相互作用。应激反应开始可防止机体的进
3、一步损伤反应开始可防止机体的进一步损伤,但长时但长时间应激可产生不良后果。间应激可产生不良后果。一一.应激的概念应激的概念麻醉需降低病人应激反应 返回目录返回目录 不良刺激不良刺激(如手术创伤等如手术创伤等)引起交感神经引起交感神经系统和下丘脑系统和下丘脑垂体系统激活垂体系统激活,释放儿茶释放儿茶酚胺和垂体应激激素酚胺和垂体应激激素,进而激活心血管系统进而激活心血管系统,诱发糖原异生、高血糖症、全身分解代谢增诱发糖原异生、高血糖症、全身分解代谢增强、能量消耗增加。持续的糖原异生、蛋白强、能量消耗增加。持续的糖原异生、蛋白降解、负氮平衡、产热等降解、负氮平衡、产热等,最终导致心肌高最终导致心肌高
4、代谢和心肌氧需增加。代谢和心肌氧需增加。二二.应激反应的生理变化应激反应的生理变化麻醉需降低病人应激反应 返回目录返回目录应激反应是机体器官对外来侵袭进行斗应激反应是机体器官对外来侵袭进行斗争的自然抵抗行动，是面对强大刺激（大手争的自然抵抗行动，是面对强大刺激（大手术）的一种防御反应，而且从术中一直延续术）的一种防御反应，而且从术中一直延续至术后，并常于术后达到顶点，对心脏、凝至术后，并常于术后达到顶点，对心脏、凝血和免疫系统均产生较大影响，使术后发病血和免疫系统均产生较大影响，使术后发病率达到顶峰。应激反应与手术大小有关。率达到顶峰。应激反应与手术大小有关。蛋白质分解代谢的增加和高血糖症不仅
5、对伤蛋白质分解代谢的增加和高血糖症不仅对伤口愈合不利，而且使病人体重下降和疲惫，口愈合不利，而且使病人体重下降和疲惫，而心肌过度代谢，氧需增加也会导致围术期而心肌过度代谢，氧需增加也会导致围术期心脏事件。心脏事件。三三.应激反应的危害应激反应的危害 麻醉需降低病人应激反应 返回目录返回目录下一页下一页心血管系统心血管系统1 1三三.应激反应的危害应激反应的危害 麻醉需降低病人应激反应 手术应激和疼痛手术应激和疼痛T1T4（心）心）心率心率血压血压心肌收缩力心肌收缩力T5Tn（肾上腺）肾上腺）儿茶酚胺儿茶酚胺心肌氧需心肌氧需氧供氧供围术期围术期心肌缺血（梗塞）心肌缺血（梗塞）上一页上一页下一页下
6、一页交感神经兴奋交感神经兴奋心血管系统心血管系统2 2三三.应激反应的危害应激反应的危害 麻醉需降低病人应激反应 手术应激和疼痛手术应激和疼痛冠冠状血管收缩状血管收缩心肌氧供心肌氧供上一页上一页下一页下一页交感神经兴奋交感神经兴奋心肌缺血心肌缺血交感神经兴奋交感神经兴奋小动脉收缩小动脉收缩狭窄远端冠状狭窄远端冠状心肌血流心肌血流血栓形成血栓形成冠状动脉冠状动脉血压血压心率心率心肌氧需心肌氧需缺血缺血程度程度凝血系统凝血系统三三.应激反应的危害应激反应的危害 麻醉需降低病人应激反应 上一页上一页下一页下一页全麻大全麻大手术手术应激应激反应反应血小板活力血小板活力血液凝固力血液凝固力术后高凝术后高
7、凝状态状态血管闭塞血栓栓塞事件血管闭塞血栓栓塞事件凝血因子浓度凝血因子浓度纤溶受损纤溶受损胃肠系统胃肠系统三三.应激反应的危害应激反应的危害 麻醉需降低病人应激反应 上一页上一页返回目录返回目录腹部手术和疼痛腹部手术和疼痛感觉伤害刺激传入感觉伤害刺激传入交感交感传出神经兴奋传出神经兴奋T12L2（下肠系膜下肠系膜N节）节）激活脊髓反射弧激活脊髓反射弧T5T12（腹腔腹腔N节）肠蠕动下降节）肠蠕动下降四、麻醉减弱应激反应的意义四、麻醉减弱应激反应的意义 麻醉需降低病人应激反应（1 1）保持血流动力学稳定和心肌氧供需平衡）保持血流动力学稳定和心肌氧供需平衡（2 2）抑制激素（儿茶酚胺、垂体应激激素
8、）释放；）抑制激素（儿茶酚胺、垂体应激激素）释放；（3 3）减少心肌缺血发生率及其严重程度，改善缺血引起）减少心肌缺血发生率及其严重程度，改善缺血引起的心功能不全；的心功能不全；（4 4）减少分解代谢预防负氮平衡，使血糖保持正常范围；）减少分解代谢预防负氮平衡，使血糖保持正常范围；（5 5）增强免疫功能，减少术后感染并发症；）增强免疫功能，减少术后感染并发症；（6 6）实施控制性降压，减少出血及输血；）实施控制性降压，减少出血及输血；（7 7）有超前镇痛作用；）有超前镇痛作用；（8 8）保护纤溶机制，防止高凝状态和血栓形成；）保护纤溶机制，防止高凝状态和血栓形成；（9 9）减少术后氧耗，缩短通
9、气支持；）减少术后氧耗，缩短通气支持；（1010）提高存活率，降低死亡率。）提高存活率，降低死亡率。返回目录返回目录五、怎样降低病人的应激反应五、怎样降低病人的应激反应 麻醉需降低病人应激反应 返回目录返回目录下一页下一页（1 1）术前安抚病人，用情感和药物解除病人恐惧，）术前安抚病人，用情感和药物解除病人恐惧，用良好便捷的基础麻醉消除病儿与父母分离的痛苦；用良好便捷的基础麻醉消除病儿与父母分离的痛苦；（2 2）提高麻醉监测手段，保证足够的麻醉深度，）提高麻醉监测手段，保证足够的麻醉深度，防止偏浅；防止偏浅；（3 3）一些重大手术可考虑将硬膜外与全麻合用；）一些重大手术可考虑将硬膜外与全麻合用
10、；（4 4）切皮前加用局麻，静注吗啡或芬太尼或氯胺）切皮前加用局麻，静注吗啡或芬太尼或氯胺酮，可延长术后止痛时间和减少术后止痛药用量；酮，可延长术后止痛时间和减少术后止痛药用量；（5 5）术中适当辅助安定类药、交感神经阻滞药、）术中适当辅助安定类药、交感神经阻滞药、血管扩张药、血管扩张药、阻滞药、钙通道阻滞药。阻滞药、钙通道阻滞药。五、怎样降低病人的应激反应五、怎样降低病人的应激反应 麻醉需降低病人应激反应 研究表明，不论用大剂量异氟醚或七氟醚作麻醉，均伴随研究表明，不论用大剂量异氟醚或七氟醚作麻醉，均伴随血桨儿茶酚胺水平的增高，显示肾上腺素能反应并未减弱。因血桨儿茶酚胺水平的增高，显示肾上腺
11、素能反应并未减弱。因此抑制手术有害刺激的循环反应并非大脑功能的抑制，而需抑此抑制手术有害刺激的循环反应并非大脑功能的抑制，而需抑制心肌及血管平滑肌对儿茶酚胺的反应，而且强效吸入麻醉药制心肌及血管平滑肌对儿茶酚胺的反应，而且强效吸入麻醉药并不能抑制垂体的激素反应。并不能抑制垂体的激素反应。阿片类药主要作用于皮层下包括边缘系统、丘脑、丘脑下阿片类药主要作用于皮层下包括边缘系统、丘脑、丘脑下部、中脑、脊髓和胃肠道，靠占领和控制皮层下相当数量的阿部、中脑、脊髓和胃肠道，靠占领和控制皮层下相当数量的阿片受体，使皮层的传递信息减少以及联合传导路径发生片受体，使皮层的传递信息减少以及联合传导路径发生“短路短
12、路”而使病人意识丧失和遗忘。阿片类药主要作用是镇痛，而镇痛而使病人意识丧失和遗忘。阿片类药主要作用是镇痛，而镇痛作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能随芬太尼剂量的增加作用仅是全麻的一个要素，麻醉深度不能随芬太尼剂量的增加而增加，即使用到而增加，即使用到150150g/g/,术中仍有高血压发生，这说明芬术中仍有高血压发生，这说明芬太尼麻醉也不能抑制交感神经系统及垂体系统的激活。太尼麻醉也不能抑制交感神经系统及垂体系统的激活。全麻不能抑制应激反应全麻不能抑制应激反应上一页上一页下一页下一页五、怎样降低病人的应激反应五、怎样降低病人的应激反应 麻醉需降低病人应激反应 硬膜外麻醉可完全阻断下肢及下腹部
13、手术的应硬膜外麻醉可完全阻断下肢及下腹部手术的应激反应，然而不能阻断上腹部手术的应激反应。现激反应，然而不能阻断上腹部手术的应激反应。现已证明，上腹部手术时，如硬膜外阻滞达不到低位已证明，上腹部手术时，如硬膜外阻滞达不到低位颈段就不能阻断腹内操作的反应，因为横膈为上腹颈段就不能阻断腹内操作的反应，因为横膈为上腹腔之顶，对横膈机械的、化学的及热刺激均会导致腔之顶，对横膈机械的、化学的及热刺激均会导致应激反应。胚胎期隔神经由应激反应。胚胎期隔神经由C C3 35 5发出下行，所以阻发出下行，所以阻滞到滞到C C3 3才能阻滞腹内操作的反应。才能阻滞腹内操作的反应。硬膜外麻醉能阻滞应激反应硬膜外麻醉
14、能阻滞应激反应 上一页上一页下一页下一页五、怎样降低病人的应激反应五、怎样降低病人的应激反应 麻醉需降低病人应激反应 上一页上一页下一页下一页硬膜外麻醉硬膜外麻醉/镇痛对心血管系统的影响镇痛对心血管系统的影响硬膜外麻醉能阻滞应激反应硬膜外麻醉能阻滞应激反应 胸部硬膜外麻醉（胸部硬膜外麻醉（TEATEA）阻滞交感神经（阻滞交感神经（T T1 14 4）心率心率 血压血压 心收缩力心收缩力心肌氧需心肌氧需 缺血区血流缺血区血流 心内膜心内膜/心外膜血流比值心外膜血流比值 腰部硬膜外麻醉（腰部硬膜外麻醉（LEALEA）低于低于T T6 6T T1 14 4未阻滞未阻滞代偿激活代偿激活冠脉血流冠脉血流
15、氧供氧供 TEATEA优于优于LEALEA五、怎样降低病人的应激反应五、怎样降低病人的应激反应 麻醉需降低病人应激反应 上一页上一页下一页下一页硬膜外麻醉硬膜外麻醉/镇痛对凝血系统的影响镇痛对凝血系统的影响硬膜外麻醉能阻滞应激反应硬膜外麻醉能阻滞应激反应 局麻药阻滞交感神经传出纤维局麻药阻滞交感神经传出纤维下肢血流下肢血流 血小板聚集血小板聚集 纤溶活性纤溶活性术后血凝固术后血凝固深静脉血栓形成下降深静脉血栓形成下降2.52.55 5倍，肺栓塞下降倍，肺栓塞下降3 3倍倍五、怎样降低病人的应激反应五、怎样降低病人的应激反应 麻醉需降低病人应激反应 上一页上一页下一页下一页硬膜外麻醉硬膜外麻醉/
16、镇痛对胃肠系统的影响镇痛对胃肠系统的影响硬膜外麻醉能阻滞应激反应硬膜外麻醉能阻滞应激反应 TEATEA阻滞感受伤害传入阻滞感受伤害传入激活胃肠副交感神经（迷走激活胃肠副交感神经（迷走N N，S S1 14 4）促进肠蠕动促进肠蠕动但硬膜外阿片类但硬膜外阿片类兴奋脊髓阿片受体兴奋脊髓阿片受体抑制肠蠕动抑制肠蠕动五、怎样降低病人的应激反应五、怎样降低病人的应激反应 麻醉需降低病人应激反应 上一页上一页返回目录返回目录胸部硬膜外麻醉与冠脉血流胸部硬膜外麻醉与冠脉血流硬膜外麻醉能阻滞应激反应硬膜外麻醉能阻滞应激反应 五、怎样降低病人的应激反应五、怎样降低病人的应激反应 麻醉需降低病人应激反应 又称心脏
17、硬膜外阻滞，因为它可覆盖整个心脏节段（又称心脏硬膜外阻滞，因为它可覆盖整个心脏节段（T T1 15 5），），其好处是：其好处是：（1 1）可使严重冠心病人狭窄冠脉血管的直径明显增粗；）可使严重冠心病人狭窄冠脉血管的直径明显增粗；（2 2）预防狭窄后冠小动脉的收缩和心肌缺血；）预防狭窄后冠小动脉的收缩和心肌缺血；（3 3）神经阻滞通过间接减弱狭窄处的应切力和直接减少儿）神经阻滞通过间接减弱狭窄处的应切力和直接减少儿茶酚胺释放对抗血栓形成；茶酚胺释放对抗血栓形成；（4 4）在心肌缺血发生自发性或物理性应激时，高）在心肌缺血发生自发性或物理性应激时，高TEATEA能较能较好削弱决定心肌氧需的主要因
18、素，减少缺血并改善心功，特别好削弱决定心肌氧需的主要因素，减少缺血并改善心功，特别是维持冠脉灌注压；是维持冠脉灌注压；（5 5）心交感神经阻滞能缓解疼痛，减少心肌氧需，解除冠）心交感神经阻滞能缓解疼痛，减少心肌氧需，解除冠脉痉挛和防止血栓形成。脉痉挛和防止血栓形成。总之，高总之，高TEATEA对心肌缺血有重要的、良好的影响，已用于难对心肌缺血有重要的、良好的影响，已用于难治性、不稳定型心绞痛，并作为不能手术又无法治疗冠心病人治性、不稳定型心绞痛，并作为不能手术又无法治疗冠心病人的长期疗法。的长期疗法。返回上一页返回上一页五、怎样降低病人的应激反应五、怎样降低病人的应激反应 麻醉需降低病人应激反
19、应 低低TEATEA和腰部硬膜外麻醉（和腰部硬膜外麻醉（LEALEA）均降低健康人和冠心病人均降低健康人和冠心病人的收缩压和平均压，其主要作用是：的收缩压和平均压，其主要作用是：（1 1）扩张容量血管，降低阻滞区毛细血管前、后的阻力；）扩张容量血管，降低阻滞区毛细血管前、后的阻力；（2 2）使血液淤滞在阻滞的下肢，上肢和内脏血管则发生交）使血液淤滞在阻滞的下肢，上肢和内脏血管则发生交感的反射性代偿收缩，使血液再分布；感的反射性代偿收缩，使血液再分布；（3 3）中心静脉压下降，心脏充盈减少进而使每搏出量和心）中心静脉压下降，心脏充盈减少进而使每搏出量和心输出量减少。前后负荷的适当降低可能对冠心病
20、人有利，因为输出量减少。前后负荷的适当降低可能对冠心病人有利，因为它能降低心肌氧需，它能降低心肌氧需，但全身血压下降也可能带来危险；但全身血压下降也可能带来危险；（1 1）因为它降低了冠脉灌注压，进而危及冠脉血流；）因为它降低了冠脉灌注压，进而危及冠脉血流；（2 2）上半身交感的代偿激活可诱发心动过速，使狭窄后冠）上半身交感的代偿激活可诱发心动过速，使狭窄后冠小动脉收缩。小动脉收缩。返回上一页返回上一页因此广泛的低因此广泛的低TEATEA使冠心病人可能难以平稳，既可以扩散阻使冠心病人可能难以平稳，既可以扩散阻滞心交感神经而获益，也可因血压大幅下降带来危险滞心交感神经而获益，也可因血压大幅下降带
21、来危险六、小结六、小结 麻醉需降低病人应激反应 应激是机体对感受伤害的防御反应，除避让外，应激是机体对感受伤害的防御反应，除避让外，会激活交感神经系统和下丘脑会激活交感神经系统和下丘脑垂体系统，释放儿茶垂体系统，释放儿茶酚胺和垂体应激激素，对机体产生有害的影响。应激酚胺和垂体应激激素，对机体产生有害的影响。应激反应是对外来侵袭的自然抵抗行动，它从术中一直延反应是对外来侵袭的自然抵抗行动，它从术中一直延续到术后，并于术后达到顶点，对心脏、凝血和免疫续到术后，并于术后达到顶点，对心脏、凝血和免疫系统均产生较大影响。适当降低或削弱手术的应激反系统均产生较大影响。适当降低或削弱手术的应激反应有利于减轻
22、机体损伤和不利反应，使病人平稳渡过应有利于减轻机体损伤和不利反应，使病人平稳渡过围术期。全麻不能抑制应激反应，硬膜外麻醉能抑制围术期。全麻不能抑制应激反应，硬膜外麻醉能抑制应激反应，但目前尚无理想的应激反应，但目前尚无理想的“无应激麻醉无应激麻醉”。全麻。全麻的改进要靠新药的开发和合理配伍，不仅是静脉和吸的改进要靠新药的开发和合理配伍，不仅是静脉和吸入药的有机结合，在麻醉基础上，还要适当配合交感入药的有机结合，在麻醉基础上，还要适当配合交感神经阻滞药，神经阻滞药，阻滞药，钙通道阻滞药及血管扩张药阻滞药，钙通道阻滞药及血管扩张药的使用，术后要加强镇痛。全麻加硬膜外麻醉是降低的使用，术后要加强镇痛。全麻加硬膜外麻醉是降低应激反应较好的综合麻醉，对改善心肌血流，应激反应较好的综合麻醉，对改善心肌血流，TEATEA优于优于LEALEA，高，高TEATEA又优于低又优于低TEATEA。返回目录返回目录
