1、促进病人术后康复 麻醉科医师能做些什么？关于创新的联想1.其实我们并不需要时时刻刻的创新，比创新更重要的是“改变陈腐的观念”2.过度强调创新是“浮躁”的一种表现3.没有思想解放和自由，创新只是一种奢望n“独立之精神，自由之思想”外科手术的最终目的是什么？n切除病变组织n治愈疾病n外科手术的根本目的改善生活质量延长（有生活质量）生命n因此改善短期康复效果：通过努力可以做到改善病人的长期预后（如控制肿瘤的复发和转移）：目前还很难控制今天，有幸能和大家一起交流n临床麻醉的发展nERAS：麻醉科医生能做些什么？临床麻醉的不断发展n第一阶段：探索有效的麻醉方法吸入全身麻醉（1842）局部麻醉（1884）
2、静脉全身麻醉（1934）肌肉松弛药临床应用（1942）n随着每一次新方法的临床应用，总伴随有对麻醉安全性的挑战Innovation:Harm and Opportunity18401880192019602000MORTALITYChoroform EtherLocal AnestheticsBarbituratesCurareOpiate anesthesia临床麻醉的不断发展n第二阶段：努力提高临床麻醉的安全性经过上百年的努力，麻醉死亡率显著降低n美国及西方发达国家：1/20万n中国先进地区：1/10万我们有理由为自己取得的成绩感到自豪但仍然应该把降低1/1000的总体死亡率视为己任外科
3、1/1,000 vs 麻醉 1/200,000Alex Evers&Miller RD 的观点我国临床麻醉的今后发展n第三阶段：促进外科病人术后康复临床麻醉工作的努力方向临床麻醉基础研究的主攻方向麻醉安全性问题基本解决后的主要问题符合外科学的发展方向为什么？可能吗？n为什么？外科发展的要求：减少围术期死亡率改善病人的预后也是临床麻醉的终极目标n可能吗？“舒适医疗”已经为加快康复打下良好的基础病人康复始终是临床研究和基础研究的热点麻醉处理有助于病人的术后康复依然有很多未知的问题等待解决促进外科手术后康复的综合方案 ERAS 方案方案The Enhanced Recovery After Surg
4、ery（促进手术康复综合方案）ERAS 方案的理论基础Douglas W Wilmore,Henrik Kehlet.BMJ 2001;322:473 6.影响患者术后康复进程的主要因素复旦大学附属中山医院普外科和麻醉科n结直肠手术患者ERAS方案的研究前瞻性随机对照临床试验研究对象：结直肠癌患者（Dixon or Mile）随机分组：ERAS方案组与传统方案组研究时间：2006年9月 2010年2009年和2012年分别发表了研究成果目前仍然在继续促进病人外科手术后康复n外科：加速康复外科（多模式康复方案）n麻醉科：促进病人术后康复关 键n牢固树立“康复观念”；深入了解“康复知识”；熟练掌握
5、“康复要素”n遵循“实践 研究 再实践”的基本原则（B2B原则）多模式康复方案nPreoperative strategiesnIntra-operative strategiesnPostoperative strategies促进病人术后康复：麻醉大有可为！1.围术期病人优化和内科合并症的处理优化病人的健康状况n贫血：原因，是否可以纠正，手术的关系n低蛋白血症：查明原因、改善营养状况n肾功能减退，血肌酐水平增高内科合并症的处理n心血管：冠心病、高血压、心律失常等n呼吸系统：COPD，肺心病等n中枢神经系统n促进病人术后康复：麻醉大有可为！2.进一步提高临床麻醉质量麻醉的诱导、维持和苏醒的策
6、略及其优化液体治疗：以病人需求为导向的策略机械通气策略术中保温、抗血栓预防术中知晓外科术后的疼痛治疗 促进病人术后康复：麻醉大有可为！3.麻醉处理对术后康复的长期影响麻醉对免疫功能的保护调控组织氧供对器官功能和组织愈合的影响调控应激反应对氮平衡的影响 疼痛治疗对术后早期和长期康复的影响4.与麻醉相关的严重并发症的研究和防治术后谵妄、躁动术后认知功能障碍围术期预防肾功能不全外科术前贫血外科病人手术前“贫血”nWHO血色素标准男性 130 g/L女性 120 g/Ln美国和欧洲的资料：术前贫血病人的比例美国：30.4%欧洲：28.7%结直肠手术病人贫血高达 39%75%Baron DM,Briti
7、sh Journal of Anaesthesia 2014;113:41623 Musallam KM,Lancet 2011;378:1396 407术前严重贫血：最常见的做法输 血正确吗？有关贫血的概念n贫血是有害的贫血是术后并发症和死亡的独立危险因素n输血也是有害的n贫血的病人不恰当的输血更加有害！术前血色素和30天死亡率术前血色素（Hb）和预期死亡率术前Hb及其他混杂因素与术后死亡率术前贫血的原因n慢性贫血铁、叶酸或（和）Vit B12缺乏（营养不良）肾功能衰竭（比较少见且术前诊断明确）n外科疾病1.慢性失血2.慢性疾病贫血（Anaemia of Chronic Disease,AC
8、D）缺铁性贫血，铁吸收，转运和分布紊乱（功能性缺铁）n血液疾病（罕见）功能性缺铁Functional iron deficiencyHepcidin（铁调素）Ferroportin（膜铁转运蛋白，跨膜铁转运器）Transferrin（铁传递蛋白，转铁蛋白）Ferritin（铁蛋白）启动因素为炎症：感染、自身免疫、肿瘤功能性缺铁：小结n炎症是主要的启动因素感染，自身免疫，恶性细胞n铁调素（hepdin）是关键因素抑制十二指肠摄取铁：口服铁剂疗效差！促进二价铁 巨噬细胞n炎症介质刺激肝脏合成和释放铁调素增加巨噬细胞转铁蛋白受体活性巨噬细胞膜铁转运蛋白活性抑制肾脏生成促红细胞生成素术前处理流程n血色
9、素测定，确定病人患有贫血n血液科会诊，确定贫血的类型排除肾功能衰竭，血红蛋白病和其他血液病n术前贫血的治疗原则外科出血：手术治疗功能性缺铁n讨论外科手术的紧迫性及EPO治疗的利弊n静脉补充铁剂n静脉给予促红细胞生成素（EPO）Current preparations of intravenous iron in the UK)m(height)m(height25BW50024.0Hb150BW补充铁（mg）的计算公式 BW体重（kg），Hb血色素 g/L矫形外科病人术前贫血的处理流程SF：血清铁蛋白TSAT：铁传递蛋白饱和度液体治疗和术后康复传统的术中“标准”液体治疗方案1.生理需要量：晶体
10、液2.术前液体丧失量：晶体液3.液体再分布：晶体液4.麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液5.术中失血：晶体液、胶体液和血制品Important perioperative aim:Avoidance of edemaExample:Abdominal hypertension然而，术中输液过多可以导致组织水肿“限制性液体”治疗的优点1.避免大量的液体进入组织间隙2.降低心肺并发症及伤口感染发生率3.加速胃肠道功能的恢复4.缩短住院时间5.降低并发症的发生率与死亡率 Lobo DN,et al.Lancet 2002;359:181218Joshi GP.Anesth Analg.2005;1
11、01:601Brandstrup B.Ann Surg.2003;238:641 648由此引起了巨大的“误解”ERAS=限制术中补液应当避免走“极端”！过度限制完全开放有关液体治疗的“关键词”n术中液体治疗1.目的：通过优化循环容量以改善组织灌注2.血容量必须和心血管功能相匹配3.避免血管外容量过负荷4.容量不足和容量过负荷均是有害的n液体治疗应采取个体化的原则Goal Directed Fluid Therapy：using more patient data and fewer assumptionsMany hemodynamic assessment toolsPalpate pul
12、seNBPECGArterial lineCVPSV/SPV,PPV or SVVPA Cath.Less invasiveMore invasiveDoppler,TEEDynamic,More Powerful术中“标准”液体治疗方案1.生理需要量：晶体液2.术前液体丧失量：晶体液3.液体再分布：晶体液4.麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液5.术中失血：晶体液、胶体液和血制品术中“限制性”液体治疗方案1.生理需要量：晶体液2.术前液体丧失量：晶体液3.液体再分布：晶体液4.麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液5.术中失血：晶体液、胶体液和血制品术中“目标导向”液体治疗方案n术前评估，明确
13、病人需要“目标导向液体管理”n开通两道静脉通路，建立有创动脉压监测n建立血流动力学监测（SV,CO,SPV,PPV和SVV等）n以 0.5 1.0 ml/kg/hr 平衡晶体盐液给予基础补液n当SV下降时，给予 200 250 ml胶体液或平衡晶体盐液（fluid challenge，补液试验）n观察SV变化，如SV增加超过10%15%，则继续补充200 ml液体进行补液试验n如SV增加少于10%，则停止补液试验，继续给予基础补液，继续观察外科手术中液体治疗策略1.“标准（常规）”液体治疗2.“限制性”液体治疗3.“目标导向”液体治疗我们应当如何选择？推荐意见1.大手术 精准的补液策略，避免组
14、织水肿外科创伤大，术中液体丢失量和出血量大完善监测，实施“目标导向液体治疗”2.中、小手术 鼓励积极的补液，避免PONV指外科创伤小，术中液体转移和出血风险小基础量1 2 ml/kg/hr，按需给予1 2 L的补充剂量监测Bp、HR和SpO2，据此评估病人的容量状况和麻醉深度，评估容量和心血管功能的匹配程度 预防性和多模式镇痛外科术后疼痛治疗的时代变迁时 间镇痛方式上世纪80年代前肌注阿片类药物，特别是杜冷丁80年代至90年代硬膜外注射吗啡（2 3mg）上世纪90年代后PCA时代，包括PCIA和PCEA21世纪预防性镇痛，多模式镇痛尽管PCIA取得较好的疗效，但阿片类药物的副作用仍然是个问题！
15、急性疼痛转化为慢性疼痛的病人也不在少数21世纪围手术期镇痛新理念n预防性镇痛（Preventive Analgesia）战略采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以取得完全的、长时间的、覆盖整个围术期的有效镇痛围术期镇痛新概念，目的是预防中枢和外周“敏化”n多模式镇痛（Multimodal Analgesia）战术围术期镇痛新技术，目的是减少阿片类药物的用量和副作用阿片类药和区域麻醉的联合应用阿片类药物和NSAIDs类药物的联合应用术后慢性疼痛的原因和预防性镇痛中枢和外周的痛觉敏化是慢性疼痛的生理机制Preventive Analgesian预防中枢敏化NMDA受体拮抗剂：氯胺
16、酮和右美沙芬Gabapentin（加巴喷丁）全身给药硬膜外注射局部麻醉药或新斯的明静脉注射利多卡因静脉注射 NSAIDs 和醋氨酚术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知 感觉到疼痛 外周神经元背角脊根神经节疼痛传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术NSAIDs类药物抑制COX过量表达降低术后痛觉超敏NSAIDs药物抑制外周炎症多模式镇痛应当是
17、“预防性镇痛”n开始于外科创伤前n覆盖整个术中和术后n是“多模式康复方案”的一个组成部分减轻或消除疼痛减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡促进肠蠕动恢复美国2012年指南推荐：多模式镇痛1.尽可能实施椎管内镇痛2.外科术后如无禁忌证，则应定时，定量使用NSAIDs，acetaminophen或COXIBs（昔布类药物）3.药物的使用应遵循个体化原则多模式镇痛的要点n多模式镇痛的基石是“区域阻滞技术”n多种药物联合使用：原则1.不同药物的作用机制不同2.药物联合应发挥协同或相加作用3.各个药物的剂量和副作用减少4.最大效应/副作用比多模式镇痛的要点n常用药物组合局部麻醉药（布比卡因，罗哌卡因）N
18、SAIDs类药物和昔布类药物对乙酰氨基酚阿片类药物多模式镇痛要素之一：区域麻醉技术n躯干硬膜外置管（胸部和上腹部手术）椎旁阻滞和置管（胸部手术）腹横肌平面阻滞，腹直肌后鞘阻滞n四肢上肢：臂丛神经阻滞和置管下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管多模式镇痛要素之二：NSAIDs 药物1.减少阿片类药物的用量减少阿片类药物的副作用2.改善镇痛效果减轻外科手术后的应激反应3.可用于制止镇痛泵停止使用后的残余痛4.阻止痛敏感形成，预防术后慢性疼痛中山医院麻醉科的实践n以全髋置换术为例单侧蛛网膜下腔阻滞n布比卡因 7.5 mgn辅助静脉镇静n术毕静脉注射凯纷1支，静滴对乙酰氨基酚1支术后采用静脉镇痛n电子镇痛泵：吗啡50 mg，凯纷4支 200mln背景剂量 2 ml/hr，bolus:8ml小 结n在麻醉的死亡率明显下降的今天，居高不下的外科死亡率成为围术期病人的梦魇n麻醉科有责任和义务为降低围术期总的死亡率做出应有的贡献n促进外科病人手术后的康复是临床麻醉今后努力的主要目标
