1、重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治主要内容主要内容n诊断诊断 何为重症肺炎？标准？如何评估？何为重症肺炎？标准？如何评估？鉴别诊断鉴别诊断 病原诊断的检查病原诊断的检查n治疗治疗 如何初始治疗？如何初始治疗？早早 病原学的判断？抗感染药物的选择？病原学的判断？抗感染药物的选择？评估病情及全面的支持治疗评估病情及全面的支持治疗反复病原学的检查反复病原学的检查 疗效判断及疗程疗效判断及疗程 动态监测病情和生命体征及支持治疗动态监测病情和生命体征及支持治疗n实例分析实例分析雾里看花雾里看花 你能分辨这变幻莫测的世界？你能分辨这变幻莫测的世界？借我借我一双慧眼吧借我借我一双慧眼吧。让我把这让我把这胸片胸片
2、看得清清楚楚明明白白真真切切！看得清清楚楚明明白白真真切切！重症肺炎（常见重症重症肺炎（常见重症CAPCAP）n 发病地点：社区 n 感染性肺部实质炎症 新出现的肺部阴影CAPCAP的临床诊断的临床诊断1.新近出现咳嗽、咳痰、或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，伴或不伴胸痛2.发热3.肺实质体征或湿罗音4.WBC 10 x109/L或 4x109/L，+核左移5.X线：片状、斑片状阴影，或间质改变，+胸腔积液标准：1/14+5，并排除其他疾病：n肺结核、肺栓塞、肺结核、肺栓塞、肺血管炎、肺部肿瘤；n肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症等n非感染性肺间质性疾病：如非感染性肺间质性疾病：如cop2006
3、年中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 重症肺炎的诊治n诊断：诊断：是不是肺炎？是不是肺炎？需要鉴别是重点需要鉴别是重点/难点难点重不重？重不重？有标准并不难有标准并不难病原体病原体n治疗：据严重程度：重决定是否住院决定是否住院决定是否收入决定是否收入ICU可能的致病菌？及早抗感染治疗支持治疗：脏器支持、营养支持等密切监测PSI 评分系统评分系统 肺炎严重度指数肺炎严重度指数Pneumonia Severity Index(PSI)评分系统评分系统nPSI分级分级I 和和II级的患者：门诊治疗级的患者：门诊治疗nPSI分级分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗级需要入住观察
4、病房或短期住院治疗nPSI分级分级IV 和和 V 必须住院治疗必须住院治疗n该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强但与肺炎严重程度相关性不强n评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27得分分级130VCURB-65 CURB-65 评分系统评分系统n意识障碍Confusion(对人、地点、时间的认知障碍)n肾功能不全Uremia (BUN7mmol/dl,20mg/dl)n呼吸频速Respiratory rate(30次/分)n低血压low
5、Blood pressure(SBP 90,DBP 65岁)IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27p上述指标每项1分p该评分系统与肺炎严重程度相关p0-1分：门诊治疗p2分需要住院治疗p3分需要入住ICUCURB-65 评分系统IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27临床常用评估患者病情的评分标准评分标准PSI1CURB2CURB-653年代199719962003主要内容n20个临床及实验室指标分为5个风险等级n分为轻度，中
6、度，重症n4项临床易于观察的评价指标,包括意识，尿素，呼吸频率，血压在CUBR基础上添加“年龄65岁作为第5项评价标准”优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗 易于执行简单易行两种评分系统与患者死亡率两种评分系统与患者死亡率得分分级死亡率%130V26.7 CURB-65 PSI 得分死亡率%00.712.129.2314.5440557IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S272006 CAP2006 CAP：重症肺炎标准：重症肺炎标准（出现一项或以上者）（出现一项或以上者）n意识障碍；意识障碍；n呼吸
7、频率呼吸频率30次次/min；nPa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通，需行机械通气治疗；气治疗；n动脉收缩压动脉收缩压90mmHg；n并发脓毒性休克；并发脓毒性休克；nX线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内内病变扩大病变扩大50%；n少尿：尿量少尿：尿量20ml/h或或80ml/4h，或并发急性，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。肾功能衰竭需要透析治疗。2006年中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎诊断和治疗指南主要标准（满足一项即可）气管插管机械通气 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准（满足三项即可）呼吸频率 30次/分
8、PaO2/FiO2 250 多叶、段性肺炎 意识障碍/定向障碍 氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/dl）白细胞减少症（WBC 4000/ul）血小板减少症（PLT 100,000/ul）低体温（中心体温 36度）低血压，需要积极的液体复苏 重症肺炎重症肺炎(ICU)(ICU)的标准的标准IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27重症肺炎患者需作哪些检查-常规n影像学、血常规（白细胞及分类）n辅助检查电解质、肌苷、尿素氮、肝功血
9、糖血气分析出凝血指标的检测鉴别所需检查：ANCABNP等n病原学病原学关键的检查病原学细菌学检查的评价细菌学检查的评价 n门诊治疗者可不行细菌学检查n住院患者应行细菌学检查n根据指征行相应的细菌学检查n应在使用抗菌素之前采取标本n痰涂片意义很大n细菌学检查结果的判定及意义IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27痰涂片直接涂片的革兰染色，直接涂片的革兰染色，SPN的特点：革兰阳性双球菌的特点：革兰阳性双球菌细菌学检查的临床指征细菌学检查的临床指征IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adu
10、lts.CID 2007:44(Suppl 2).S27-72多种感染标记物多种感染标记物nPCTnGnGMnLAProcalcitonin PCTnPCTPCT是无激素活性的降钙素前肽物质，是无激素活性的降钙素前肽物质，116116个个氨基酸组成氨基酸组成 nPCTPCT选择性地对选择性地对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应对无菌性炎症和病毒感染无反应或仅有轻度反应nPCTPCT水平的监测水平的监测重症感染病程跟踪重症感染病程跟踪治疗疗效判断治疗疗效判断ProcalcitoninUzzan et al
11、 Crit Care Med 2006 34 1996Procalcitonin as a predictor of infectionPCT-鉴别非感染性疾病n2010研究：血清研究：血清PCT水平在鉴别社区获得水平在鉴别社区获得性肺炎和急性肺梗塞并发热时有意义性肺炎和急性肺梗塞并发热时有意义 细菌感染后降钙素原（细菌感染后降钙素原（PCT）升高）升高 肺梗塞患者肺梗塞患者PCT正常正常 溶栓后没有显著改变溶栓后没有显著改变nPCT可用于鉴别新出现的或进展的渗出阴可用于鉴别新出现的或进展的渗出阴影，如肿瘤、隐源性机化性肺炎、病毒性影，如肿瘤、隐源性机化性肺炎、病毒性肺炎和心功能不全肺炎和心功
12、能不全n1，3-D葡聚糖存在于念珠菌曲霉菌等真菌细胞壁中,又称G试验G试验阳性：可为念珠或曲霉感染，一般在临床和影像出现数天后才表达阳性假阳性：静脉使用白蛋白或-球蛋白；应用纤维膜进行血液透析、某些纱布或医疗用品含葡聚糖等、链球菌菌血症n文献报道：口咽念珠菌或真菌定植时，G试验呈阴性，因此阳性对诊断IPFI有意义念珠菌在深部组织内形成侵袭性感染时可释放入血,而浅表念珠菌感染或定植时极少入血.因此连续2次大于20ng/L,结合念珠菌培养阳性和相应的临床表现,可诊断念珠菌侵袭性感染G试验试验（1,3-D葡聚糖检测葡聚糖检测）26G试验试验nG试验检测试验检测(1,3)-D-葡聚糖葡聚糖念珠菌和曲霉
13、念珠菌和曲霉 可以阳性可以阳性肺孢子菌也可以阳性肺孢子菌也可以阳性隐球菌、接合菌隐球菌、接合菌呈阴性呈阴性GM试验试验nGM检测：检测曲霉的半乳甘露聚糖 曲霉特有的细胞壁多糖成分是（1-5）呋喃半乳糖残基，菌丝生长时顶端释放半乳甘露聚糖入血，与菌量呈正比，抗原可持续l-8周 GM 检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表达阳性，对高危患者连续动态监测（每周2次）具有早期诊断价值GM试验试验nGM检测：检测曲霉的半乳甘露聚糖假阳性：使用半合成青霉素特别室哌拉西林/他唑巴坦；或食用可能含GM的牛奶制品等；新生儿儿童血液透析自免肝 指状青霉、黄青霉、拟青霉等真菌同曲霉属有交叉反应 健康人群及非侵袭性
14、曲霉病患者可出现假阳性 假阴性：释放入血的GM很快被清除，以前使用了抗真菌药；病情不重；非粒缺患者新生隐球菌荚膜抗原新生隐球菌荚膜抗原乳胶凝集乳胶凝集(LA)试验试验 n新生隐球菌的荚膜抗原可以检测血和脑脊液，阳性率高n隐球菌感染时，GM检测假阳性 高滴度LA(+)时,GM可以阳性 但曲霉感染时不会出现LA(+)所以当LA(+)GM(+)提示隐球菌感染,非混合感染CAP的常见病原体的常见病原体重症肺炎病原体的判断重症肺炎病原体的判断更为困难和复杂：更为困难和复杂：病毒？病毒？PCP?我国CAP流行病学调查国内CAP流行病学-混合感染混合感染70(11.48)四种病原体:1(0.16)三种病原体
15、5(0.82)两种病原体 64(10.49)肺炎支原体+流感嗜血杆菌13(2.13)肺炎支原体+肺炎链球菌12(1.97)肺炎链球菌+嗜肺军团菌4(0.66)肺炎支原体+肺炎克雷伯杆菌4(0.66)肺炎支原体+肺炎链球菌3(0.49)嗜肺军团菌+肺炎链球菌3(0.49)嗜肺军团菌+肺炎克雷伯杆菌3(0.49)肺炎支原体+肺炎克雷伯杆菌3(0.49)肺炎链球菌+流感嗜血杆菌3(0.49)其他3(0.49)CAP的常见致病原 门诊患者非ICU-住院患者ICU患者肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体嗜肺军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌G-杆菌呼吸道病毒嗜
16、肺军团菌流感嗜血杆菌吸入性细菌呼吸道病毒IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults.CID 2007:44(Suppl 2).S27关注病毒性肺炎关注病毒性肺炎CAP病原学病毒n过去关注少 缺乏有效的抗病毒药物；病毒似乎对成人肺炎患者作用小；诊断方法有限n近年，开始关注：诊断方法的改进，可检测出多种呼吸道病毒；多种病毒流行；免疫抑制人群的增加 Viral pneumonia.Current Opinion in Infectious Diseases 2009,22:143147 1例CAP病毒性肺炎n女性，55岁，9月16-28日住院n2周前感冒后出现干咳/胸
17、闷/间断发热，反复发作n住院时症状已经明显改善n肺部CT：间质性肺炎n各项检查（）n准备开胸肺活检，患者要求回家观察 n10月30日RSV及CMV抗体IgG全部为阳性n病程呈自限性2008-9-162008-9-282008-10-16CAP常见的病毒nCAP中2-35%为病毒 Influenza A respiratory syncytial virus(RSV)Adenovirus parainfluenza virus types 1,2,and 3,influenza B Marcos MA,et al.Antivir Ther 2006;11:351359Johnstone J,et
18、 al.Chest 2008;134:11411148 高危人群：病毒性肺炎的病原体nRSV感染发生：健康老年人 37%；高危人群410%(慢性心肺疾病)Pneumonia 27%（RSV感染人群中）RSV占冬季肺炎出院患者的11%，是流感的2倍n鼻病毒和冠状病毒 过去认为仅引起普通感冒，现发现也可引起成人肺炎n2001年后分离出来的新型病毒 human metapneumovirus(HMPV)H5N1 three new human coronaviruses the severe acute respiratory syndrome(SARS)-associated coronaviru
19、s,coronavirus HKU1,and coronavirus NL63 2009年H1N1 Falsey AR,et al.N Engl J Med 2005;352:17491759Hayden FG.Rev Med Virol 2004;14:1731 致病菌N%细菌 肺炎链球菌 大肠杆菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌病毒 IFVA PIV Adv hMPV肺炎支原体肺炎支原体+病毒 RSV HRV COV细菌+病毒 肺炎链球菌+PIV 肺炎克雷伯菌+IFVA 链球菌属+Adv 皮氏罗尔斯顿菌+IFVA流感嗜血杆菌+支原体+IFVA结核分枝杆菌未明138221199442585221
20、4111112956.69.629.42.52.10.5148.2总计197100朝阳医院发热门诊的资料朝阳医院发热门诊的资料免疫受损患者增多免疫受损患者增多nAIDS nCancernorgan transplantationnImmunossupresive therapy nmildly impaired host immunity diabetes mellitus,malnutrition,alcoholism,advanced age,Prolonged corticosteroid administration chronic obstructive lung disease特殊
21、人群的肺部感染 nPulmonary infections in HIV/AIDS CD4 counts below 200 cell/mm3：PCP,cytomegalovirus,atypical mycobacteria CD4 count above 500 cells/mm3：bronchial infections;bacterial pneumoniannon-AIDS immunocompromised patients Fungi：neutropenic phase of BMT(up to 3 weeks)Aspergillus species：肺移植气道内定植CMV：器官
22、移植3月内?细菌感染：器官移植1月内 PCPViral PneumoniaAfter Hematopoietic Stem Cell TransplantationKanne JP,et al.J Thorac Imaging 2007;22:292299死亡率20-78%死亡率达73%病毒性肺炎的诊断病毒性肺炎的诊断n临床表现-不特异 开始表现为上呼吸道症状 咽痛、流涕 咳嗽，痰少 发热 病情进展表现为呼吸急促、低氧血症病情进展表现为呼吸急促、低氧血症 体征：肺部湿罗音、捻发音病毒性肺炎的诊断病毒性肺炎的诊断影像学改变具有一定特点影像学改变具有一定特点n胸部胸部X线线 疑诊患者疑诊患者 监测
23、病变的范围和进展监测病变的范围和进展 发现并发症发现并发症(如：空洞、脓肿、气胸、胸腔积液如：空洞、脓肿、气胸、胸腔积液)指导有创操作指导有创操作n肺部薄层CT：横断面影像：病变形态和分布清晰 结节影结节影 磨玻璃影磨玻璃影 局限性实变局限性实变 树芽征树芽征 胸水，空气潴留征等胸水，空气潴留征等不同免疫抑制患者组的病原体差异A 46-year-old female patient with cytomegalovirus pneumonia after allogeneic bone marrow transplantation(BMT).Thin section CT scan demon
24、strates diffuse bilateral areas of groundglass attenuation in a predominantly centrilobular distributionAxial CT image shows bilateral centrilobular nodules and pleural effusion in Cytomegalovirus infection in a 38-year-old bone marrow recipientDemirkazk FB et al.CT findings in immunocompromised pat
25、ients with pulmonary infections.Diagn Interv Radiol 2008;14:75-82 Axial CT image shows bilateral centrilobular nodules,ground-glass densities and thickening of bronchial walls predominantly in the right lower lobe in a bone marrow recipient with Cytomegalovirus antigenemiaDemirkazk FB et al.CT findi
26、ngs in immunocompromised patients with pulmonary infections.Diagn Interv Radiol 2008;14:75-82 A 43-year-old woman with CMV pneumonia 1 year after allogeneic HSCT for non-Hodgkin lymphoma.A and B,CT images show patchy bilateral and asymmetric ground-glass opacities and 1 to 2mm centrilobular nodules
27、in a peribronchovascular distribution(arrows).asymmetric ground-glass opacities1 to 2mm centrilobular nodules24y,CMV pneumonia,allogeneic HSCT for non-Hodgkin lymphoma.HRCT:multiple poorly defined centrilobular nodules(arrowheads)scattered tree-in-bud opacitiesmultiple poorly defined centrilobular n
28、odulesscattered tree-in-bud opacities(arrows).13-year-old female with chronic myelogenous leukaemia and cytomegalovirus pneumonia.High resolution CT at the level of the middle lobe shows diffuse ground-glass attenuationand a large irregular nodule at periphery of the middle lobeGasparetto EL et al.T
29、he British Journal of Radiology,77(2004),724727irregular nodulediffuse ground-glass attenuationand38-year-old male with chronic myelogenous leukaemia and cytomegalovirus pneumonia.High resolution CT at the level of(a)the carina and(b)the inferior pulmonary veins demonstrates foci of consolidation an
30、d patchy centrilobular nodular opacities with ground-glass haloabGasparetto EL et al.The British Journal of Radiology,77(2004),72472745-year-old male with chronic myelogenous leukaemiaand cytomegalovirus pneumonia.High resolution CT at the level of the lung base shows areas of ground-glass attenuati
31、on,with relative sparing of the periphery of the lungs.Gasparetto EL et al.The British Journal of Radiology,77(2004),72472713-year-old male with chronic myelogenous leukaemia and cytomegalovirus pneumonia.High resolution CT by the carina demonstrates ground-glass pattern associated with areas of con
32、solidation and foci of lung with density nearly normal.Pneumomediastinum is also observedPneumomediastinum肺部肺部CTCT的特征比较的特征比较 CMVCMV与与PCPPCPVogel MN,et The British Journal of Radiology,80(2007),516523a Using x2-test values p0.01.b Using x2-test values p36Odds ratio of death(95%CI)110100Kumar,et al.Cr
33、it Care Med 2006;34:15891596The decision to.Basic principles of antimicrobial usenDead bugs dont kill patientsnDead bugs dont become resistantnKill the bugsnBUTnYou can only kill the bug once摘自Gilbert Park的讲座Duration of antibiotic treatment nProspective,randomised,multicentre trialnComparing the out
34、come of therapy with a short(8-day)or long(15-day)course of antibiotics patients with microbiologically proven VAP receiving appropriate initial empiric treatmentndouble-blind until Day 8nMajor endpoints(Day 28):Mortality No difference antibiotic useDecreasedChastre et al.American Thoracic Society 2
35、003:A21ARDS for antibioticsA ppropriateR apidD oseS top摘自Gilbert Park的讲座续贯治疗及疗程续贯治疗及疗程n血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，可以口服给药n临床稳定，无需其他内科治疗且有一个可口服药物的安全环境就可出院n疗程至少5天，中断治疗前必须48-72小时无发热，无或仅有1个不稳定的临床症状n分离到病原菌抗菌作用不足或并发肺外感染（脑膜炎、心内膜炎）需延长抗生素使用时间临床稳定标准临床稳定标准抗感染以外的重要辅助治疗抗感染以外的重要辅助治疗n针对炎症反应和免疫功能紊乱针对炎症反应和免疫功能紊乱 激素的治疗激素的治疗 免疫球蛋白免疫球蛋白n凝血系统功能障碍和抗凝治疗凝血系统功能障碍和抗凝治疗n支持治疗支持治疗 呼吸支持：无创通气呼吸支持：无创通气 血液净化血液净化 营养支持营养支持重症肺炎的诊断流程重症肺炎的诊断流程住院时住院时住院第三天住院第三天激素应用第三天激素应用第三天临终前临终前病例病例 1病例病例 2病例病例 3病例病例 4病例病例 5鉴别病例鉴别病例1鉴别病例鉴别病例 2鉴别病例鉴别病例 3总结总结n迅速判断感染病原体 宿主：免疫状态与病原体的关系 临床表现、影像改变n准确的抗感染治疗n最积极的支持治疗：机械通气等n密切的监测n基础疾病和免疫功能的调整
