1、针 刺 镇 痛陈 静痛觉痛觉 痛觉的定义、特点痛觉的定义、特点 疼痛的机制学说疼痛的机制学说 疼痛的传递疼痛的传递针刺镇痛针刺镇痛 针刺镇痛的定义、优缺点针刺镇痛的定义、优缺点 针刺镇痛的机理针刺镇痛的机理 影响针刺镇痛疗效的因素影响针刺镇痛疗效的因素 针刺镇痛的临床应用针刺镇痛的临床应用针刺麻醉针刺麻醉 痛痛 觉觉 国际疼痛学会（Inernational Association for the Study of Pain,IASP）于1986年提出的定义：疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历。疼痛的特点：疼痛的特点：专一的受纳器、传入神经以及中枢痛觉感受区域个体差异
2、性 同一伤害性刺激，在不同人、不同部位所感受的程度大可不同，所产生的相对反应也不一样。疼痛的机制学说疼痛的机制学说专一性学说 强度学说 门控学说 专一性学说专一性学说 疼痛是由特有的感受器以及感受伤害性机械刺激的A纤维和感受机械性、热性和化学性等刺激的C纤维唤起的一种独立感觉模式(即指有专一的感受器，传入神经和中枢痛觉感受区)。这是最原始的痛觉理论学说。强度学说强度学说 任何的感觉神经不论是温觉、触觉或压觉，只要是过度刺激而损害到细胞皆会引起疼痛。即任何神经末梢，只要受到过份刺激到一定阈值，便会产生痛信息，传到高级神经解读为“痛”感。门控学说门控学说 1965年由Melzack和Wall两位学
3、者提出:机体并没有独立的痛纤维来专责痛觉，痛觉调控犹如闸门一样。痛觉的产生视乎阈值低的细纤维的传入信息和阈值高的粗纤维的传入信息彼此间的平衡而定。闸门开启与否取决于粗纤维与细纤维神经的相对活跃程度。细纤维出入倾向开启闸门，痛觉信息继续传递；粗纤维传入倾向关闭闸门，切断痛觉信息的传递。是指从高级中枢发出经脑干是指从高级中枢发出经脑干等结构对脊髓上行伤害性刺等结构对脊髓上行伤害性刺激信号产生抑制作用的系统激信号产生抑制作用的系统阿片肽阿片肽脊髓背角投脊髓背角投射神经元射神经元痛觉的传递痛觉的传递5-羟色胺一氧化氮前列腺素缓激肽，等神经末梢产生冲动刺激释放释放A纤维(刺痛)C纤维(钝痛、灼烧痛)脊髓
4、脊髓脊髓网状系统脊髓网状系统丘脑大脑皮层脊髓脊髓丘脑丘脑束束脑干网状结构丘脑下部大脑边缘系统整合分析整合分析确定疼痛部位引起情绪反应反射性或意识性行为刺激刺激针刺镇痛针刺镇痛 针刺镇痛是针刺穴位解除机体疼痛的方法，为针刺主要效应之一。临床常见的头痛、胁痛、胃痛、腹痛、腰痛、牙痛、三叉神经痛、坐骨神经痛、痛经、手术后疼痛等，运用毫针、电针刺激均可以得到消除或缓解。针刺镇痛是经针刺后机体内发生的一个从外周到中枢各级水平，涉及神经、体液许多因素，并包括镇痛与抗痛对立统一的两个方面的复杂的动态过程。针刺镇痛机理针刺镇痛机理 针刺镇痛的主要途径是提高痛阈，增加疼痛的耐受力，降低痛觉的敏感性。一、针刺镇痛
5、的神经通路 二、针刺镇痛的神经化学机制 一、针刺镇痛的神经通路1、针刺信号外周传入途径：是通过穴位深部的感受器及神经末梢的兴奋传入中枢。细纤维（A、A）：针刺用较弱的的刺激达到镇痛目的；镇痛范围小。粗纤维（C类纤维）：针刺刺激如果达到兴奋C类纤维的强度，即可能是以一种伤害性刺激的方式来抑制另一种伤害性刺激的传入，来达到镇痛目的；镇痛范围大。2、针刺信号中枢传入途径u针刺引起的传入冲动进入脊髓背角后，主要交叉到对侧脊髓腹外侧束上行，与痛、温觉的传导途径相似。u更主要的是上行到脑干、丘脑和大脑皮层等部位，通过激活高位中枢发放下行抑制冲动来发挥镇痛效应。u下行调制路径：痛觉调制系统是避免机体过份受疼
6、痛困扰，暂时舒缓疼痛，以便于机体逃离危害。二、针刺镇痛的神经化学机制 近些年来发现大量的神经活性物质神经肽，包括P物质、内阿片肽、脑啡肽、内啡肽、强啡肽、八肽胆囊收缩素等对镇痛均有明显作用。u-内啡肽和脑啡肽在脑内具有很强的镇痛效应；u 脑啡肽与强啡肽在脊髓内有镇痛作用。1、阿片肽在针刺镇痛中的作用 针刺激活脑内的内阿片肽系统，主要通过3个方面发挥镇痛作用：u 一是脊髓内的内阿片肽神经元释放相应递质，抑制脊髓伤害性感受神经元的痛反应。u 脑内有关核团中的内阿片肽能神经元通过释放递质及换元参与下行抑制系统，起到抑制痛觉传递的作用。u 垂体内-内啡肽释放至血液内也起一定的作用。2、经典神经递/调质
7、在针刺镇痛中的作用5-羟色胺羟色胺（5-HT）中枢中枢5-HT参与镇痛；参与镇痛；外周外周5-HT参与致痛参与致痛针刺时，脑内针刺时，脑内5-HT，外，外周的周的去甲肾上腺素去甲肾上腺素（NE）激活脑内激活脑内NE能上行能上行投射系统，对抗针刺投射系统，对抗针刺镇痛；激活低位脑干镇痛；激活低位脑干发出的发出的NE能下行投能下行投射系统加强针刺镇痛射系统加强针刺镇痛针刺时，针刺镇痛的同时针刺时，针刺镇痛的同时伴有脑内上行通路伴有脑内上行通路NE的的多巴胺多巴胺参与针刺镇痛主要与参与针刺镇痛主要与其兴奋的受体类型密其兴奋的受体类型密切相关切相关兴奋兴奋D2受体：有针刺镇痛受体：有针刺镇痛作用并增强
8、作用并增强乙酰胆碱乙酰胆碱（Ach）外周和中枢外周和中枢Ach系统被激系统被激活时增加针刺镇痛效应活时增加针刺镇痛效应World Congress of Pain1984,4th WCP Workshop on acupuncture2010,13th WPC Plenary lecture on acupuncture 6000+attend1-2 Hz15 Hz100 HzEA:Frequency SpecificityLowMediumHigh8 2Hz EA increases Enk release2Hz100HzEA15HzControlEnkephalin-ir in spina
9、l perfusateDynorphin-ir in spinal perfusate 0.000.100.200.30BeforeAfter EA*0.000.501.001.502.002.50BeforeAfter EA*2Hz100HzEA15HzControlFrequency-dependent release of neuropeptides Rat Experiment 100Hz EA increases Dyn release905001000150020001015050500100015002000051015*fmol/ml CSFMek-Arg-PheDynorph
10、in AMEK-Arg-PheDynorphin AA study in collaboration with Dr.Lars Terenius 2Hz Enk100Hz DynHuman Study*10N=10N=10N=10N=102 Hz100 Hz1997 -EPENKDYNANTIBODYNALOXONE197619751979Opioid ReceptorsEA Accelerates Endogenous Opioids Release 11 Acute pain:Clearcut resultsUnanimous consensus Chronic pain:Controve
11、rsies existMore details should be consideredClinical Applications16Surgical procedurePre-emptive 30 minPost-operative 30 min eachIntra-operative continuous stimulationReduction of anxietyAnesthetic sparingReduction of Post-operative pain,nausea.vomitAcupEffect0-30 minAcute Pain:Post-operative Pain17
12、 Inflammatory pain?Neuropathic pain?Central pain?Cancer pain?Chronic Pain18Pain of different mechanisms may require different types of acupunctureNeiGuan(Pe6)Heku(LI 4)212道6道影响针刺镇痛疗效的因素影响针刺镇痛疗效的因素方向方向角度角度深度深度强度强度频率频率时程时程次数次数针刺针刺方向：腕踝针疗法有其明确的针刺方向,针尖向腕及踝方向，主治腕踝及以下病症；向肘、膝方向,主治肘膝及以上部位病症。深度：有试验以偏头痛为例进行深浅
13、针刺镇痛研究，发现深刺疗效优于常规针刺。角度 针刺角度不同,其镇痛适应证明显不同。以翳风为例：浅刺法:直刺主要治疗乳突疼痛、面瘫;斜刺主要治疗下颌病变、牙痛,进针后向下颌骨方向斜刺。深刺法:向对侧乳突方向直刺,主要治疗偏头痛、眩晕等；针尖微微向上沿耳道方向刺入,主要治疗内耳疼痛;针尖微微向下即指向咽部,主要治疗舌咽神经痛、失语、吞咽障碍。针刺强度 对于急性关节炎疼痛,在相同波型和频率的情况下,中强度电针的镇痛效果优于高强度电针,这种镇痛效果可能与中枢的参与有关。电针频率:电针能减轻神经源性痛,且低频(2Hz)电针的镇痛效果优于高频(100Hz)电针。前者可抑制痛敏和超敏,多次刺激其疗效发生累加
14、作用,而后者治疗效果差,且不易产生累加作用。0281624485d0102030hrcontrolneedling2 Hz100 Hzn=11-12*Time after EANumber of paw lifts/5 minOn cold plateOptimal Frequencyfor SNL-induced Neuropathic Pain(rat):2 Hz is effective100 Hz serves as a control202 Hz 100 Hz针刺时程 有实验发现，针刺15min后大鼠端脑cGMP 含量降低,30min后端脑cGMP 含量显著降低而脑干其含量升高且痛阈
15、明显提高，45min后脑干cGMP含量升高。初步证实针刺镇痛以约30min 为宜。针刺次数 实验发现单次针刺炎症痛小鼠双侧足三里和昆仑穴后，其镇痛作用在2030min内达到高峰,45min 后基本消失；而2周内给予隔日多次针刺治疗,其作用持续时间明显延长。提示多疗程的隔日多次针刺治疗对此类疼痛更为有效。Pain threshold changestayingstayingtwistingtwistingNeedle Movement vs Needle StayingShenmen+Lung(18)Shenmen(16)Testing time(min)24Treatment Interval
16、sOnce a week Twice a week Five times a week22EAEAEACFA-induced Monoarthritis model in rats个体因素个体因素体质差异所用穴位心理环境体质差异体质差异 不同人、不同疾病患者的感觉阈和痛阈基础存在差异，急性疼痛病人的感觉阈和痛阈相对较低,而慢性疼痛病人相对较高，镇痛效果与基础痛阈呈显著正相关。所选穴位所选穴位 试验发现针刺靠近病灶的穴位镇痛作用明显,而针刺远离下肢病灶的上肢穴位,治疗效果不佳。提示针刺位于与病灶相同或临近的脊髓神经节段的穴位的镇痛效果明显,这在一定程度上,说明了穴位作用的特异性。心理环境心理环境
17、 紧张、焦虑、疲惫、缺乏自信心等不良情绪会直接影响机体的痛阈。心理素质越稳定,镇痛效果越好。针刺镇痛需保持安静的环境。强光、声响、触刺等外界因素的不良刺激，都会影响镇痛效果。针刺镇痛临床应用针刺镇痛临床应用1.软组织伤痛 颈肩腰腿部肌肉损伤,确定受伤的肌肉并找到此束肌肉的最痛点,沿此束肌肉长轴距最痛点适当距离处进针,以15-50度方向向痛点斜向刺入,膝关节痛,在病变周围寻找条索状物或压痛点,在血海、梁丘等穴上方斜刺进针,或斜刺犊鼻穴至髌骨下部,疗效显著。2.内脏痛 针刺治疗腹痛、胃痛、肾绞痛、胆绞痛及癌痛等,多循经取穴或取阿是穴,多采用直刺得气的强刺激手法,或加用电针。针刺治疗冠心病心绞痛,针
18、刺背俞穴针尖刺向交感神经链附近,针夹脊穴刺向脊髓后根,对冠心病心绞痛疗效显著。针刺麻醉针刺麻醉 针刺麻醉简称“针麻”，是根据手术部位、手术病种等，按照循经取穴、辨证取穴和局部取穴原则进行针刺，在得到了麻醉的效果后在患者清醒状态下施行外科手术的一种麻醉方法。优点优点 使用安全，适用范围广 生理干扰少 并发症少，术后恢复快 术后伤口疼痛轻 患者处于清醒状态，便于同医生配合缺点缺点 麻醉不全 肌肉松弛不够 不能完全抑制内脏反应 个体差异大 目前针麻和针药复合麻醉主要用于甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖腹产手术、拔牙术、输卵管结扎术、肺切除术，颞顶枕区及后颅窝手术、腹式子宫全切除术、胃大部切除
19、术、全喉切除术、颌窦根治术、斜视矫正术、拔牙术等。针刺麻醉的适应症针刺麻醉的适应症对麻醉药物过敏者。肝、肾、肺功能不良，病情危重、休克和年迈体衰不能接受麻醉药物者。病情诊断明确、无需广泛探查者。愿意接受针麻，耐痛能力较好而不肥胖者。有接受针刺并能发挥针刺调整作用者，针刺麻醉的禁忌症针刺麻醉的禁忌症凡针刺治疗中视为禁忌者。惧怕针刺，术前预测针刺效果欠佳者。精神系统的某些疾病如痴呆、精神分裂症，躁狂抑郁性精神病及神经系统损坏性疾病。诊断不明，需做术中广泛探查者。病灶局部广泛粘连，手术复杂者。顾虑重重，经反复解释仍不能排除精神紧张 者。针刺麻醉的方法针刺麻醉的方法1.术前准备2.选穴3.刺激方法4.
20、针刺麻醉的临床效应术前准备：术前准备：术前预测，试针，患者的心理诱导 术前预测：术前预测：皮肤感觉-知觉阈测定植物神经系统功能状态测定其他如血液中相关的生物活性物质、体液的一些指标相关量表测定的心理学指标 实际应用中，经常以多个指标进行检测，相互参考，以尽可能作出合理的判断。试针 在术前测试的基础上，选择几个穴位进行针刺，以了解患者得气情况和对针刺的耐受能力，便于手术时采用适当的刺激方式和给予适当的刺激量。心理诱导 为了获得较好的针麻效果要对患者进行积极的心理引导。因为麻手术中患者处于清醒状态，除痛觉迟钝外，其他感觉运动功能均保持正常状态，积极的精神状态可以通过大脑的调节功能调动体内各器官组织
21、以协同针刺的镇痛效应。这方面的措施包括向患者介绍针麻的益处及手术中配合的具体方法，调整患者的情绪，建立良好的医患关系使其有安全感等。选穴选穴 根据针刺选择部位的不同，针麻可分为体针麻醉、耳针、面针麻醉、鼻针麻醉、头部取穴针刺麻醉、手针麻醉、足针麻醉等。(1)体针麻醉 通常选用四肢和躯干经穴组成“针刺麻醉”处方。处方遵循以下四个原则：循经取穴：根据经络学说选取循行经过手术切口或其附近、与手术所涉及的脏腑相关的经脉上的相应穴位，尤其是相关的特定穴，临床研究发现，输穴、合穴、原穴、络穴和郗穴和一些交会穴的镇痛效应较好。辨证取穴：根据病变和手术所涉及的部位以及术中可能出现的各种症候选择相关的穴位。这里
22、的症候与患者的病症不同，主要是指手术引起的或可能引起的一组症状。同神经节段取穴：是依据神经解剖学知识，选取与手术部位同或邻近节段神经分布区的穴位进行针刺。经验取穴：是指选取临床易得气、针感较强、操作方便的穴位进行针麻，如足三里、合谷、内关等穴。(2)耳针麻醉 是指以选取耳穴为主进行麻醉的方法。选穴肘主要遵循两个原则：辨证原则，选取与手术部位与密切关系的脏腑的耳穴相应部位。如大部分手术均取肺穴，肺主皮毛；骨科手术取肾穴，肾主骨；眼部手术取肝穴，肝开窍于目。反应点原则，选取手术部位或所及脏腑在耳廓上的反应点进行针刺麻醉。此外，与体针一样，一些经验穴也是耳针麻醉常用的，如神门、交感、脑干、皮质下等。
23、针刺麻醉的刺激方式针刺麻醉的刺激方式(1)手针式：是指针刺得气后，以手法运针维持穴位一定强度的适宜刺激，获得持续的得气感。(2)电针式：是指针刺得气后，将电麻仪连接到针体上，利用其输出的脉冲电流维持针感的方式。(3)经皮电刺激式：是指通过特定的电极而不是针灸针作用于特定部位而获得镇痛的方法。针药复合麻醉针药复合麻醉 目前，临床麻醉中单用针刺麻醉的方法非常少，更常用的是针刺与药物相配合的复合麻醉，称为针药复合麻醉。针药复合麻醉，并不是简单地将针刺与麻醉药物随意组合。只有以针刺为主，加上正常情况下不足以完成手术镇痛要求剂量的麻醉药的麻醉，才可称之为针药复合麻醉。目前针药复合麻醉方法有以下4种：1.
24、针刺硬膜外复合麻醉2.针刺气体复合麻醉3.针刺硫喷妥钠复合麻醉4.针刺局部复合麻醉针刺麻醉的临床效应针刺麻醉的临床效应 几乎各种类型的手术如颅脑、五官、颌面、颈部、胸部、腹部、四肢和垂危休克病例等都先后采用过针麻，其成功率一般可达80%90%左右。但在不同的手术中，针麻的效果不尽相同，根据全国颅脑、青光眼、甲状腺、肺、胃、子宫等临床上万例的统计，可将针麻效果分为三类：【第一类】针麻效果稳定，并已通过省市和部级成果鉴定，有一定规律可循，可以推广的手术有甲状腺手术、前颅凹手术、颈椎前路手术、剖腹产手术、拔牙术、输卵管结扎术、肺切除术。【第二类】针麻可作为一种麻醉方法，但效果尚不稳定的手术，或已接近效果鉴定的手术，如上颌窦根治术、阑尾切除术、子宫切除术、斜视矫正术、胃大部切除术等。【第三类】应用针麻效果较差的手术，如四肢骨科手术、会阴部手术等。
