1、造影剂肾病(Contrast-induced nephropathy,CIN)胡桂才胡桂才承德医学院附属医院肾内科承德医学院附属医院肾内科p造影剂肾病的定义造影剂肾病的定义p造影剂肾病的流行病学造影剂肾病的流行病学p造影剂肾病的临床表现造影剂肾病的临床表现p造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的危险因素p造影剂肾病的发病机理造影剂肾病的发病机理p造影剂肾病的预防措施及专家共识造影剂肾病的预防措施及专家共识定义造影剂肾病指在造影剂肾病指在使用造影剂使用造影剂后发生后发生的的排除其他原因排除其他原因的急性肾功能损害。的急性肾功能损害。诊断标准量化的定义是指用造影剂后量化的定义是指用造影剂后48h48h内
2、内出现出现的血肌酐上升的血肌酐上升0.50.5mg/dl(44.2umol/L)mg/dl(44.2umol/L)或较基础水平升高超过或较基础水平升高超过2525以上。以上。造影剂肾病接受造影剂者注入造影剂后血清肌酐血清接受造影剂者注入造影剂后血清肌酐血清肌酐通常在肌酐通常在24h24h内升高，内升高，96h96h达峰值，一般达峰值，一般7 71010天后回复达基础值。天后回复达基础值。p造影剂肾病的定义造影剂肾病的定义p造影剂肾病的流行病学造影剂肾病的流行病学p造影剂肾病的临床表现造影剂肾病的临床表现p造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的危险因素p造影剂肾病的发病机理造影剂肾病的发病机理p造影剂
3、肾病的预防措施及专家共识造影剂肾病的预防措施及专家共识CTCT造影造影检查检查伴有伴有肾功能损害肾功能损害的的患者中患者中CINCIN发生率高达发生率高达21%21%造影剂肾病的流行病学造影剂肾病的流行病学发病率医疗措施对医疗措施对CINCIN有重要影响有重要影响CINCIN发生率已从约发生率已从约15%15%下降至下降至7%7%发病率造影剂肾病是医院内获得性急造影剂肾病是医院内获得性急性肾衰竭的性肾衰竭的第三第三大常见原因，大常见原因，占全部病例的占全部病例的11%11%。造影后造影后3d3d内血肌酐升高内血肌酐升高 25%-50%25%-50%51%-100%51%-100%100%100
4、%死亡风险增加死亡风险增加 1.41.4倍倍2.72.7倍倍3.63.6倍倍发病率如果Scr升高25%即定义为发生CIN，那非选择性心脏病患者中使用对比剂后，CIN的发生率可能高达15%。而对于有基础肾功能不全的患者，风险会更高。造影剂肾病发病率逐年增加造影剂的造影剂的应用越来应用越来越普遍越普遍人口老龄化，接人口老龄化，接受造影剂检查的受造影剂检查的高龄、糖尿病、高龄、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性肾功能不全、血管病变患者所血管病变患者所占比例逐年增加占比例逐年增加两大因素两大因素p造影剂肾病的定义造影剂肾病的定义p造影剂肾病的流行病学造影剂肾病的流行病学p造影剂肾病的临床表现造影剂肾病的临床
5、表现p造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的危险因素p造影剂肾病的发病机理造影剂肾病的发病机理p造影剂肾病的预防措施及专家共识造影剂肾病的预防措施及专家共识CIN临床表现大多数大多数CINCIN患者仅表现为短暂、轻微的肾功患者仅表现为短暂、轻微的肾功能损伤，能损伤，多表现为多表现为非少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭部分尿检异常：蛋白尿、小管上皮细胞、部分尿检异常：蛋白尿、小管上皮细胞、尿酶、尿酶、NAGNAG、渗透压、渗透压、有一小部分患者需要透析治疗通常发生率有一小部分患者需要透析治疗通常发生率不超过不超过1%1%p造影剂肾病的定义造影剂肾病的定义p造影剂肾病的流行病学造影剂肾病的流行病学p造影
6、剂肾病的临床表现造影剂肾病的临床表现p造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的危险因素p造影剂肾病的发病机理造影剂肾病的发病机理p造影剂肾病的预防措施及专家共识造影剂肾病的预防措施及专家共识危险因素原有肾功能不全伴有肾功能不全的糖尿病充血性心力衰竭肾病综合征。肝硬化伴肾功能损害。血容量减少或脱水多发性骨髓瘤危险因素同时应用其他的肾毒性药物。短期内接受多种放射性造影剂者。造影剂的剂量：当剂量30ml时，造影时平均血压小于13.3kPa(100mmHg)则危险性增加。高血钙可能的危险因素年龄：高龄者肾单位减少及肾血流量的降低，GFR随年龄而下降，CIN发生率高。无肾功能损害的糖尿病患者。贫血蛋白尿(不伴有
7、肾病综合征)肝功能异常高尿酸血症男性患者高血压接受肾移植者.p造影剂肾病的定义造影剂肾病的定义p造影剂肾病的流行病学造影剂肾病的流行病学p造影剂肾病的临床表现造影剂肾病的临床表现p造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的危险因素p造影剂肾病的发病机制造影剂肾病的发病机制p造影剂肾病的预防措施及专家共识造影剂肾病的预防措施及专家共识发病机制高渗性导致肾缺血、缺氧高渗性导致肾缺血、缺氧:造影剂均为高渗性，浓度在14001800mOsm/L，其含碘量高达37%，当高渗性的造影剂到达肾脏后，一方面可引起肾血管收缩，肾血流量减少，导致肾缺血;另一方面可使肾血流中红细胞皱缩、变形、血黏度增高，使肾血流减慢、淤滞，
8、发生肾缺氧性损伤。由于肾缺血缺氧，肾灌注不足，使肾小球滤过率降低，发生少尿。发病机制对肾小管的直接毒性作用对肾小管的直接毒性作用 :造影剂使肾小管上皮细胞(尤其是近端小管)钙离子内流增加，细胞内钙浓度增高，细胞的骨架结构破坏，导致小管上皮细胞变性、坏死直至死亡。发病机制过敏反应致肾损害过敏反应致肾损害:造影剂作为过敏原，当它被注入机体后，机体可产生相应抗体，引起全身性的过敏反应及肾脏的免疫反应。p造影剂肾病的定义造影剂肾病的定义p造影剂肾病的流行病学造影剂肾病的流行病学p造影剂肾病的临床表现造影剂肾病的临床表现p造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的危险因素p造影剂肾病的发病机理造影剂肾病的发病机理
9、p造影剂肾病的预防措施及专家共识造影剂肾病的预防措施及专家共识造影前应充分评估危险因素危险因素可能的 危险因素评估危险因素是否可逆：年龄、糖尿病、肾衰、心衰、心梗；造影剂量、低血压、贫血、失血、脱水、低白蛋白、ACEI、肾毒性药物、非甾体抗炎药。基础肾功能评估基础肾功能损害基础肾功能损害（估测肾小球滤过率，eGFR60ml/min/1.73m2）是预测接受碘造影剂检查的患者发生CIN危险的最重要的标志.因此，在应用碘造影剂之前评估基础肾功能以确保采取恰当的策略降低CIN危险是非常重要的。-摘自中国肾脏病学造影剂的选择以前常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%，是三碘苯酸盐衍生物，其渗透压
10、是血浆渗透压的8倍，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰。造影剂的选择-摘自中国肾脏病学造影剂渗透压主要取决于造影剂溶解在溶造影剂渗透压主要取决于造影剂溶解在溶剂中的分子数。剂中的分子数。研制非离子型造影剂或通过改变造影剂的研制非离子型造影剂或通过改变造影剂的分子结构来降低造影剂的渗透压。分子结构来降低造影剂的渗透压。ioxaglateioxaglate是唯一一个批准用于临床的离子是唯一一个批准用于临床的离子型二聚体唯一能在血管内直接应用的造影型二聚体唯一能在血管内直接应用的造影剂，而且它与血液是等渗的。剂，而且它与血液是等渗的。低渗性造
11、影剂和高渗性造影剂的对比：低渗性造影剂和高渗性造影剂的对比：低渗性造影剂的肾脏毒性低渗性造影剂的肾脏毒性明显低于明显低于高渗性高渗性造影剂造影剂等渗造影剂与低渗造影剂的对比：等渗造影剂与低渗造影剂的对比：iodixanoliodixanol比用低渗造影剂的病人发生造影比用低渗造影剂的病人发生造影剂肾病的情况也剂肾病的情况也明显要少明显要少。结论：结论：选用选用非离子型等渗造影剂非离子型等渗造影剂 发生发生CIN CIN 发生率最低发生率最低高渗性造影剂的高渗性造影剂的渗透压渗透压是造成其副作用的是造成其副作用的主要原因。主要原因。造影剂的造影剂的粘度粘度、药理学毒性药理学毒性等都是导致造等都是
12、导致造影剂副作用的可能因素。影剂副作用的可能因素。造影剂的造影剂的用量用量：在冠脉介入治疗和周围血：在冠脉介入治疗和周围血管造影中，造影剂的用量是管造影中，造影剂的用量是CINCIN的独立预测的独立预测因子因子造影剂的用量如果造影剂用量小于ml/kg（血清肌酐以1mg/dl分类时）造影剂肾病发生较少。如果用量大于ml/kg，则发生率将升高。推荐最大造影剂用量=5ml*体重（Kg）/基础血清肌酐（mg/dl）用量用量22ml/Kg ml/Kg 相对安全相对安全造影剂的用量造影剂肾病共识小组得出结论，在有风险造影剂肾病共识小组得出结论，在有风险的患者中使用大于的患者中使用大于100ml100ml的
13、造影剂造影剂肾的造影剂造影剂肾病发生率将会更高。该小组还认为并不存病发生率将会更高。该小组还认为并不存在发生肾病的阈值。即使造影剂的用量很在发生肾病的阈值。即使造影剂的用量很少，也有很高的风险出现造影剂肾病，共少，也有很高的风险出现造影剂肾病，共识小组认为识小组认为对于对于GFR60ml/min/1.73mGFR60ml/min/1.73m的人造影剂的用量应小于的人造影剂的用量应小于100ml100ml。造影剂应用原则经动脉应用造影剂比经静脉应用造影剂有经动脉应用造影剂比经静脉应用造影剂有更高的造影剂肾病风险更高的造影剂肾病风险。机理：直接经肾动脉和腹主动脉注射造影机理：直接经肾动脉和腹主动脉
14、注射造影剂，会使肾脏的负担更重，而经过冠脉和剂，会使肾脏的负担更重，而经过冠脉和动脉弓后，由于一部分造影剂流入了动脉动脉弓后，由于一部分造影剂流入了动脉的分支，到肾脏的造影剂的量就会减少。的分支，到肾脏的造影剂的量就会减少。阶段性措施明确诊断及治疗而需要再次使用造影剂明确诊断及治疗而需要再次使用造影剂7272小时应用造影剂是造影剂肾病风险的独小时应用造影剂是造影剂肾病风险的独立预测因子立预测因子造影剂对肾功能的影响持续至少造影剂对肾功能的影响持续至少1010天天如果条件允许两次造影间隔时间最好为如果条件允许两次造影间隔时间最好为2 2周周再次造影前检测肾功能再次造影前检测肾功能造影剂肾病的预防
15、和治疗造影剂肾病的预防和治疗水化：水化：水化可以增加肾血流量，降低肾血管收缩，水化可以增加肾血流量，降低肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停留时间，改善肾小管中减少造影剂在肾脏停留时间，改善肾小管中尿酸流量，减少管型形成，发挥神经激素有尿酸流量，减少管型形成，发挥神经激素有益效应，从而降低造影剂肾病的发生率。益效应，从而降低造影剂肾病的发生率。一项前瞻性随机试验显示，静脉扩容（术一项前瞻性随机试验显示，静脉扩容（术前和术后前和术后1212小时入最少小时入最少2000ml2000ml生理盐水）比生理盐水）比在造影时用在造影时用300ml300ml盐水冲击更能有效降低肾盐水冲击更能有效降低肾损伤，造影剂
16、肾病发生也更少一些损伤，造影剂肾病发生也更少一些造影剂肾病的预防和治疗造影剂肾病的预防和治疗在造影前在造影前12h12h和术后和术后6-24h6-24h给予等渗晶体液给予等渗晶体液（1-1.5ml/kg/h1-1.5ml/kg/h），这一方案对住院病人），这一方案对住院病人是可行的，对非住院病人，则至少术前是可行的，对非住院病人，则至少术前3h3h，术后术后12h12h输液。输液。血滤血滤:造影剂一旦通过肾脏，造影剂肾病过造影剂一旦通过肾脏，造影剂肾病过程就出现了程就出现了,血液透析对这一结果并无影响。血液透析对这一结果并无影响。血液透析对这一结果并无影响血液透析对这一结果并无影响造影剂肾病造
17、影剂肾病药物药物治疗阳性结果治疗阳性结果1.1.茶碱茶碱/氨茶碱氨茶碱：腺苷是肾内缩血管物质，可以调节肾脏球管反馈机制，因此腺苷拮抗剂理论上可以降低造影剂肾病发生率。2.他汀类药物他汀类药物 ：具有对内皮细胞的保护作用、维持氧化亚氮产物，并能减少氧化应激。3.维生素维生素C C：良好的抗氧化剂4.前列腺素前列腺素E1E1：血管扩张剂1.N1.N乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸2.2.多巴胺多巴胺3.3.钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂4.L4.L精氨酸精氨酸造影剂肾病造影剂肾病药物药物治疗中性结果治疗中性结果在减少造影剂肾病的风险上，以下药物在减少造影剂肾病的风险上，以下药物并没有显示出持续有效。并没有显示出
18、持续有效。可能有害的药物可能有害的药物1.1.速尿速尿2.2.甘露醇甘露醇3.3.非选择性双重内皮素非选择性双重内皮素A A和和B B受体拮抗剂受体拮抗剂造影剂肾病造影剂肾病药物药物治疗阴性结果治疗阴性结果共识重点1.造影剂肾病（CIN）是使用碘化造影剂的一个严重的并发症，导致相当的患者发生医院获得性肾功能衰竭。2.CIN使患者死亡风险增高了5.5倍，其疾病临床过程是肾功能衰竭相关并发症共识重点3.首选评价成人肾小球滤过率的计算公式是 MDRD公式4.发生CIN的高危因素有：冠状动脉搭桥术后行冠脉造影术、肝脏疾病、肾移植和腹膜透析。共识重点5.大量的临床试验证据表明，与静脉内应用造影剂相比较，动脉内应用造影剂发生CIN的风险更高。6.当CIN的患病风险超过5%（高危患者）时，应选择等渗的碘克沙醇造影剂。可能降低CIN患病风险的药物包括茶碱/氨茶碱、他汀、维生素C和前列腺素E1。谢谢！
