1、踝关节第1页，共54页。教学思路一.基础解剖-骨与关节运动二.常见问题处理崴脚-关节活动度受限 习惯性崴脚 足跟痛 跟腱炎 足外翻-扁平足 1.病史/评估（危害）2.处理方案（损伤机制）第2页，共54页。足踝-骨及骨性标志1.第五跖骨底2.骰骨3.舟骨粗隆4.距骨5.跟骨 6.跖骨7.趾骨8.跗骨第3页，共54页。第4页，共54页。1.外踝2.内踝外踝低内踝高第5页，共54页。关节-距上关节（踝关节）第6页，共54页。距上关节（距胫关节）-关节运动只有一个自由度：背屈 跖屈正常背屈：0-20度 正常跖屈：0-50度第7页，共54页。背屈第8页，共54页。距上关节-辅助运动第9页，共54页。距下
2、关节的运动内翻：将足背的跖面上任何一点往靠近中心线移动外翻：将足背的跖面上任何一点往远离中心线移动第10页，共54页。距下关节的关节运动第11页，共54页。距下关节的运动内收：0-25度 外展：0-12度内收：描述的是足部在水平面上的运动，其前表面上的点往中心线移动。外展：相反动作，前表面上的点远离中心线。第12页，共54页。足部运动旋前：合并踝关节及足部任何部位的外翻外展及背屈动作旋后：合并踝关节及足部任何部位的内翻内收及跖屈动作第13页，共54页。崴脚-关节活动度受限（伴随疼痛）距上关节-关节松动术一：主要解决被动背屈受限（伴随疼痛）1.距骨后滑：方法：一手固定胫腓骨 一手的掌指关节把距骨
3、往下按（站在治疗脚踝的外侧）提示：在患者治疗侧跟腱与固定平面之间垫上毛巾，减少摩擦，治疗师用一只手固定胫骨，另一只手食指，拇指形成V型，对距骨施力，使之后移。第14页，共54页。三.解决背屈受限，距骨复位-踝关节牵引踝关节露出床面，卡住距骨第15页，共54页。六.跖屈受限-距骨前滑提示：治疗师用一只手稳定治疗侧胫骨，将手指当作一个软垫放在踝关节与治疗床之间在受伤踝关节的一侧，通过转移身体的重心，使跟骨前移，当然也包括距骨。第16页，共54页。三.解决胫腓远端关节附属运动受限（伴随内翻疼痛）-动态松动m提示：使腓骨相对于胫骨后移，腓骨移动的同时，命令患者主动内翻踝关节m原则：在无痛范围内进行调整
4、治疗手法的方向和强度m重复上述手法治疗动作数次（每组十次）m在无痛范围内进行主动活动第17页，共54页。胫腓远端关节松动（内翻痛）提示：患者俯卧，脚踝下方悬空，胫骨远端保持在固定平面上一只手稳定胫骨，使其轻微内旋 另一只手 使腓骨前移 第18页，共54页。止点：内侧楔骨内侧和第一跖骨底内收：0-25度 外展：0-12度正常人的足弓高度是14MM-18MM拉伸 直膝跖屈 屈膝跖屈治疗师一手置于治疗床与外踝之间，握住外踝，起到固定的作用踝关节露出床面，卡住距骨胫腓远端关节松动（内翻痛）重心的转移在治疗床边发力外展：相反动作，前表面上的点远离中心线。肌力训练：直膝 屈膝 跖屈 背屈 内外翻（跖屈 背
5、屈）距下关节外翻受限-跟骨外侧滑动治疗师一手置于治疗床与外踝之间，握住外踝，起到固定的作用胫腓远端关节松动-内翻受限/疼痛四.上顶下踝（崴脚后腓骨下滑）第19页，共54页。跟骨-骰骨附属运动检查-骰骨附近痛m提示：检查者一只手放在检查床上，以稳定检查侧的跟骨，外侧的另一只手抓住骰骨，拇指放在足底，食指和中指放在骰骨上面。m使骰骨在“外上-内下”方向滑动-在一个平面内施加对其施加平移的力（在治疗平面内）m注意观察受试者在检查中的症状反映，运动程度，运动终末感。第20页，共54页。踝关节扭伤-习惯性崴脚原因：踝关节损伤后活动度周围肌肉力量本体感觉会下降第21页，共54页。踝外侧韧带韧带有关节内韧带
6、和关节外韧带，一般功能：稳定关节，防止关节过度移动第22页，共54页。踝关节内侧韧带第23页，共54页。肌肉第24页，共54页。趾长屈肌 长屈肌 胫骨后肌胫骨后肌：跖屈 内翻趾长屈肌：跖屈 内翻 第二到五跟趾头的屈曲长屈肌：大脚趾的屈曲第25页，共54页。胫骨前肌起点：胫骨外侧止点：内侧楔骨内侧和第一跖骨底功能：足背屈、旋外、内翻第26页，共54页。腓骨长肌起点：腓骨外侧止点：内侧楔骨和第一跖骨底功能：趾屈、足外翻第27页，共54页。腓骨短肌起点：腓骨外侧止点：第五跖骨底功能：趾屈、足外翻第28页，共54页。足底肌肉训练：抓毛巾单腿站脚趾走路拉伸：脚趾背屈第29页，共54页。胫骨前肌：训练：1
7、.弹力带背屈 内翻 2.脚跟走路 3.静力性背屈负重 松解：手法松解 泡沫轴松解拉伸：跖屈 外翻第30页，共54页。康复方案-增加踝关节活动度1.背屈 跖屈活动度：松解拉伸腓肠肌 比目鱼肌 关节松动2.内外翻及水平内收外展 活动度练习第31页，共54页。该手法违反了凹凸法则，但南加州的“foot nerds”们（包括我在内）一致认为，横移上顶下踝（崴脚后腓骨下滑）距上关节（距胫关节）-关节运动可能导致损伤：足底筋膜炎，胫骨疼痛，跟腱炎，整个下肢及骨盆运动链连锁反应 体态连锁反映：足弓坍陷-长短腿-骨盆歪斜-脊柱侧弯）内收：描述的是足部在水平面上的运动，其前表面上的点往中心线移动。使用小腿肌肉或
8、特定足底筋膜拉伸练习，可缓解短期（2-4个月）疼痛与改善小腿柔韧性。髋关节屈曲-膝关节伸直-踝关节背屈-足内翻（足趾与踝部屈曲方向一致）脚踝跖屈离心训练：不含有离心运动成分的单侧离心提踵，健侧下肢帮助患侧踝关节到起始位置，动作需要缓慢且有节律的控制，中等疼痛但不剧烈，练习3组，每组15次。肌腱，它是腓肠肌和比目小腿中点 跟腱中心 跟骨中点在一条直线上 跟骨重心偏外为外翻 偏内为内翻后行走的最初几步，疼痛明显；关节-距上关节（踝关节）距下关节外翻受限-跟骨外侧滑动韧带有关节内韧带和关节外韧带，一般功能：稳定关节，防止关节过度移动重心的转移在治疗床边发力外展：相反动作，前表面上的点远离中心线。康复
9、方案-增强踝关节力量第32页，共54页。二.增强踝关节本体感觉静态：1.单腿站2.单腿闭眼站3.摆手摆脚4.小工具 Y字动态：1.单腿跳第33页，共54页。跟腱炎跟腱是人体最大 最粗壮的肌腱，它是腓肠肌和比目鱼肌的连体腱。跟腱近端是由腓肠肌和比目鱼肌的纤维各占一半。腓肠肌纤维构成面向后侧及外侧的肌腱部分，而比目鱼肌纤维构成前内侧部分的肌腱第34页，共54页。病史：主诉主诉：一段时间不活动（比如睡觉，长时间卧床）之后跟腱出现局部疼痛并感觉僵硬，轻微活动后症状减轻，但活动之后症状可能加重。第35页，共54页。风险因素m内在因素：诊断评估m1.踝关节背屈活动度受限m2.距下关节活动度异常m3.踝关节
10、跖屈力量下降m4.足旋前增加m5.跟腱结构：异常的超声信号第36页，共54页。外在因素1.训练错误：例如，跑着训练时 距离突然增加 强度突然增大 爬坡训练 停训后重返训练等2.环境因素：例如，冬季训练患跟腱庝的比例比夏季要高，原因可能是低温下增加了跟腱和腱围之间的摩擦。3.设备缺陷。第37页，共54页。四干预手段及疗效1.软组织松动术与拉伸：松解并拉伸腓肠肌和比目鱼肌的跟腱（可用来减轻跟腱病患者的疼痛，改善起灵活性和功能）2.理疗（减轻跟腱病患者的疼痛和僵硬）3.改善患者足背屈 内外翻的活动度 3.脚踝跖屈离心训练：不含有离心运动成分的单侧离心提踵，健侧下肢帮助患侧踝关节到起始位置，动作需要缓
11、慢且有节律的控制，中等疼痛但不剧烈，练习3组，每组15次。在膝关节屈和伸两种条件下做，坚持12周，每天做2次。渐进性增加负重（跟腱中部患跟腱病的患者收到较好疗效，6-8周内出现症状缓解）4.步态训练：改善外八步态第38页，共54页。距下关节外翻受限-跟骨外侧滑动m提示：患者侧卧，患侧在下，治疗侧足跟搭在治疗床外面，m治疗师一手置于治疗床与外踝之间，握住外踝，起到固定的作用m利用另一只手的大鱼际肌，可以松动：1）后距下关节，或2）前距下关节。利用m重心的转移在治疗床边发力m该手法违反了凹凸法则，但南加州的“foot nerds”们（包括我在内）一致认为，横移m手法是促进跟骨外翻的最好方法（原因可
12、能是距下关节面与球面相比更为平整）第39页，共54页。足跟痛m医护人员认为是他们治疗最常见的足部疾病，占所有损伤的8%，每年大约有200万美国人患有足底筋膜炎。临床表现：足跟内侧庝：休息一段时间后行走的最初几步，疼痛明显；负重时间延长，疼痛加重；近期负重活动增加，疼痛常常突然发生。第40页，共54页。风险因素 诊断与检查风险因素：临床医师应该考虑,在非运动人群中，踝关节背屈活动性受限和较高的体质指数，是足跟痛或足底筋膜炎的易感因素。诊断与检查：1.触诊足底筋膜近端附着部2.主动与被动踝关节背屈ROM第41页，共54页。干预手段及疗效1.松解足底周围软组织2.使用小腿肌肉或特定足底筋膜拉伸练习，
13、可缓解短期（2-4个月）疼痛与改善小腿柔韧性。小腿肌肉拉伸，一天3次或2次：每次拉伸时间或持续拉伸（3分钟），或间歇（20秒）拉伸。3.距小腿关节后向滑动，距下关节侧向滑动4.纠正走路运动模式5.泡脚第42页，共54页。距下关节外翻受限-跟骨外侧滑动m提示：患者侧卧，患侧在下，治疗侧足跟搭在治疗床外面，m治疗师一手置于治疗床与外踝之间，握住外踝，起到固定的作用m利用另一只手的大鱼际肌，利用重心的转移在治疗床边发力m该手法违反了凹凸法则，但南加州的“foot nerds”们（包括我在内）一致认为，横移手法是促进跟骨外翻的最好方法（原因可能是距下关节面与球面相比更为平整）第43页，共54页。足外翻
14、与足弓塌陷第44页，共54页。足外翻-评估小腿中点 跟腱中心 跟骨中点在一条直线上 跟骨重心偏外为外翻 偏内为内翻 第45页，共54页。足弓评估正常人的足弓高度是14MM-18MM低于14MM的为扁平足高于18MM的为高弓足第46页，共54页。足外翻-危害可能导致损伤：足底筋膜炎，胫骨疼痛，跟腱炎，整个下肢及骨盆运动链连锁反应 体态连锁反映：足弓坍陷-长短腿-骨盆歪斜-脊柱侧弯）第47页，共54页。体态不良解决方案整体观分析体态（因为相互影响）肌肉状态 动作模式 基本是这三个步骤1.松解 拉伸 过短肌肉2.激活训练过长肌肉3.神经肌肉再教育（纠正动作模式）缩短/过紧的肌肉：腓骨肌，髋内旋肌拉长
15、/变弱的肌肉：胫骨前肌，胫骨后肌，足部小肌群，髋外旋肌站立模式 走路 跑步模式错误（想像髌骨为两盏灯）第48页，共54页。踝关节 肌肉松解：胫骨前肌 跖屈肌肉拉伸 直膝跖屈 屈膝跖屈 关节松动：距骨后滑 向后拖拽-背屈受限/疼痛距骨前滑-跖屈受限/疼痛胫腓远端关节松动-内翻受限/疼痛跟骰关节松动-骰骨处疼痛 肌力训练：直膝 屈膝 跖屈 背屈 内外翻（跖屈 背屈）稳定性训练：静态单腿站 Y字 动态稳定性第49页，共54页。神经第50页，共54页。腓总神经的评估与牵拉m髋关节屈曲-膝关节伸直-踝关节跖屈-足内翻.（足趾与踝部屈曲方向一致）第51页，共54页。神经松解-腓总神经的松解第52页，共54页。皮神经(腓肠神经）评估与牵拉髋关节屈曲-膝关节伸直-踝关节背屈-足内翻（足趾与踝部屈曲方向一致）第53页，共54页。胫神经评估与牵拉髋关节屈曲-膝关节伸直-踝关节背屈-足外翻（足趾与踝部屈曲方向一致第54页，共54页。
