1、如何面对泛耐药鲍曼不动杆菌？如何面对泛耐药鲍曼不动杆菌？患者患者 男性男性 8888岁岁 入院于入院于2011.9.72011.9.7 主主 诉诉:间断咳嗽间断咳嗽3030年，活动后气短年，活动后气短5 5年，加重半月年，加重半月 现病史：入院前现病史：入院前3030年每于着凉后出现咳嗽，白痰，与秋冬年每于着凉后出现咳嗽，白痰，与秋冬 换季有关，未予正规治疗。换季有关，未予正规治疗。入院前入院前5 5年开始出现活动后年开始出现活动后喘息，劳动耐力逐渐下降。喘息，劳动耐力逐渐下降。入院前半月受凉后再次出入院前半月受凉后再次出现咳嗽、咳痰量明显增多，伴喘息，黄色粘痰，不易咯现咳嗽、咳痰量明显增多，
2、伴喘息，黄色粘痰，不易咯出，夜间可平卧。出，夜间可平卧。入院前一天出现发热，体温入院前一天出现发热，体温38.538.5，为进一步诊治收入我科。为进一步诊治收入我科。病例一病例一l既往史：既往史：“陈旧性肺结核陈旧性肺结核”5050年年 睡眠打鼾伴呼吸暂停史睡眠打鼾伴呼吸暂停史3030余年余年 高血压史高血压史1515年，年，冠心病心功能不全史冠心病心功能不全史5 5年年 糖尿病史糖尿病史1 1年年l个人史及家族史：个人史及家族史：吸烟指数吸烟指数2020*2020年支，从事司炉工作年支，从事司炉工作3030年年 母亲及一兄有慢性咳喘病史，母亲及一兄有慢性咳喘病史，T:37.5 T:37.5
3、P.86bpm R.22bpm BP.140/80mmHgP.86bpm R.22bpm BP.140/80mmHg 神清，神清，肥胖肥胖，查体合作，查体合作，BMI34.6kg/mBMI34.6kg/m2 2，颈围，颈围48cm48cm，腹围腹围130cm130cm。球结膜稍水肿，口唇紫绀，咽腔狭窄，胸廓。球结膜稍水肿，口唇紫绀，咽腔狭窄，胸廓对称，对称，左侧触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音低，可闻左侧触觉语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音低，可闻及干、湿罗音及干、湿罗音，心界叩诊不满意，心率，心界叩诊不满意，心率94bpm94bpm，心律绝对，心律绝对不齐，心尖部第一心音强弱不等，不齐，心尖部第一心
4、音强弱不等，P P2 2AA2 2，剑突下心音较，剑突下心音较心尖部明显增强心尖部明显增强，腹膨隆，肝脾触诊不满意，双下肢水，腹膨隆，肝脾触诊不满意，双下肢水肿、。肿、。l 血常规：血常规：WBC 5.36WBC 5.361010*9 9/L/L，N 75.71%N 75.71%l 血气（血气（FiOFiO2 229%29%）:PH 7.34PH 7.34，PCOPCO2 2 69 mmHg69 mmHg，POPO2 2 55 55 mmHgmmHgl 胸胸CTCT示：左肺实变及两肺斑片磨玻璃密度影，两侧胸腔示：左肺实变及两肺斑片磨玻璃密度影，两侧胸腔积液，伴左侧压迫性肺不张。积液，伴左侧压迫
5、性肺不张。1.COPD1.COPD伴肺炎伴肺炎2.2.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病3.3.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征？阻塞性睡眠呼吸暂停综合征？4.4.型呼吸衰竭型呼吸衰竭5.5.双侧胸腔积液双侧胸腔积液6.6.冠状动脉性心脏病，冠状动脉性心脏病，心律失常心律失常 心房纤颤心房纤颤 心功能心功能级级 （NYHANYHA分级）分级）7.7.高血压病高血压病级（极高危）级（极高危）8.28.2型糖尿病型糖尿病9.9.陈旧性肺结核陈旧性肺结核9.79.8 复达欣 2g iv drip Q8h 插管上机9.99.14 泰能 1g iv drip Q6h9.99.12 联合拜复乐0.4g iv dri
6、p Qd 发热38.79.12-9.19 斯沃 300ml iv drip Q12h 出现腹泻9.15-9.27 舒普深 3g iv drip Q6h 9.18起T波动于37上下9.28-10.5 特治星 4.5g iv drip Q8h 9.28起T降至正常痰培养鲍曼不痰培养鲍曼不动动+期间两次痰镜检期间两次痰镜检均为均为G+球菌球菌泛耐泛耐药药莫西斯沃泰能舒普深舒普深 3gQ6h3gQ6h特治星痰镜检痰镜检G+球菌球菌痰培养鲍痰培养鲍曼不动曼不动+转转 归归l1414天后顺利拔管，予天后顺利拔管，予BiPAPABiPAPA辅助呼吸序贯治疗。辅助呼吸序贯治疗。l治疗治疗2828天后患者回家，
7、继续无创机械治疗。天后患者回家，继续无创机械治疗。治疗小结治疗小结l入院后考虑患者入院后考虑患者COPDCOPD病史，病史，G G-菌感染的可能性大，予复达菌感染的可能性大，予复达欣抗感染治疗欣抗感染治疗l患者插管后出现发热（最高患者插管后出现发热（最高38.838.8），为加强对），为加强对G-G-、G+G+菌菌的作用，予泰能联合莫西沙星抗感染治疗，同时予床旁气的作用，予泰能联合莫西沙星抗感染治疗，同时予床旁气道清理，留取痰涂片及痰培养道清理，留取痰涂片及痰培养l仍有发热，且两次痰涂片均为仍有发热，且两次痰涂片均为G G+菌，不除外菌，不除外MRSAMRSA感染的可感染的可能性，加用斯沃抗感
8、染能性，加用斯沃抗感染l泰能使用泰能使用8 8天，体温无下降趋势，天，体温无下降趋势，痰培养：鲍曼不动杆菌痰培养：鲍曼不动杆菌（泛耐药），（泛耐药），改为改为舒普深舒普深3g Q6h3g Q6h治疗治疗，体温下降，体温下降，1414天后天后停用舒普深，改为特治星维持抗感染，患者病情较平稳，停用舒普深，改为特治星维持抗感染，患者病情较平稳，好转出院。好转出院。气管插管机械通气中脱机中拔管后BiPAP辅助呼吸病例二病例二v患者患者 男性男性 5858岁岁 入院于入院于2012-22012-2v主诉：间断发热伴咳嗽主诉：间断发热伴咳嗽2 2月月v现病史：入院前现病史：入院前2 2月因脑外伤在外院诊治
9、过程中出现咳嗽发月因脑外伤在外院诊治过程中出现咳嗽发热，热，T39T39。且逐渐出现失语，肢体活动障碍，逐渐出现呼。且逐渐出现失语，肢体活动障碍，逐渐出现呼吸困难，神经科考虑吸困难，神经科考虑“格林巴利综合征格林巴利综合征”转到我院转到我院ICUICU行气行气管切开，有创机械通气治疗，患者多次痰培养：绿脓杆菌，管切开，有创机械通气治疗，患者多次痰培养：绿脓杆菌，鲍曼不动杆菌，血培养：绿脓杆菌，先后应用舒普深头孢他鲍曼不动杆菌，血培养：绿脓杆菌，先后应用舒普深头孢他啶，泰能，美平，莫西沙星，依替米星，环丙沙星等抗感染啶，泰能，美平，莫西沙星，依替米星，环丙沙星等抗感染治疗，于治疗，于2 2周前脱
10、机，仍有发热，痰量多，为进一步诊治转周前脱机，仍有发热，痰量多，为进一步诊治转入我科，患者自发病以来，精神饮食差，二便正常。入我科，患者自发病以来，精神饮食差，二便正常。病例二病例二l既往史：既往史：既往糖尿病史既往糖尿病史1010年，未规律治疗。年，未规律治疗。高血压病史高血压病史7 7年，未用药。年，未用药。头颅及手外伤病史头颅及手外伤病史3 3个月。个月。l个人及家族史：个人及家族史：吸烟指数吸烟指数 4040*2020年支。年支。否认糖尿病、高血压家族史，否认家族遗传史。否认糖尿病、高血压家族史，否认家族遗传史。体格检查体格检查 T 37.9 T 37.9 P 144 P 144 次次
11、/分分 R 36 R 36 次次/分分 BP 110/70 mmHgBP 110/70 mmHg 神志清楚，被动体位，呼吸急促，三凹征（神志清楚，被动体位，呼吸急促，三凹征（+），口唇），口唇无明显紫绀，颈软，颈静脉无怒张，气管切开接气切套管，无明显紫绀，颈软，颈静脉无怒张，气管切开接气切套管，双肺叩诊稍浊，双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，以右侧双肺叩诊稍浊，双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，以右侧为著，心率为著，心率144144次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹部凹陷，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢杂音，腹部凹陷，无压痛及反跳痛，肝脾肋
12、下未及，双下肢不肿，四肢肌肉萎缩，双上肢肌力不肿，四肢肌肉萎缩，双上肢肌力级，双下肢肌力级，双下肢肌力级，级，巴氏征（巴氏征（-）克氏征（）克氏征（-）。）。入院检查情况入院检查情况v血常规：血常规：WBC 12.3WBC 12.310109 9/L/L，Hb 94g/LHb 94g/L，N 82%N 82%，v肝功能肝功能:（-），），v肾功能及电解质：正常，肾功能及电解质：正常，Cr 74mmol/L,Cr 74mmol/L,vC C反应蛋白：反应蛋白：5.775.77，v血沉：血沉：61mm/h61mm/h，v血气：血气：PH 7.401PH 7.401，PaCOPaCO2 2 60.6
13、mmHg 60.6mmHg，PaOPaO2 2 56mmHg 56mmHg，vICUICU痰培养：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌痰培养：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌胸部胸部CTCT胸CT入院初步诊断入院初步诊断 1.1.肺炎肺炎 2.2.呼吸衰竭呼吸衰竭 3.3.格林巴列综合征格林巴列综合征 4.4.气管切开术后气管切开术后 5.2 5.2型糖尿病型糖尿病 6.6.高血压病高血压病3 3级（极高危）级（极高危）诊治经过诊治经过外院及外院及ICUv3 3月余前：因外伤入住外院脑外科，住院治疗期间出现发月余前：因外伤入住外院脑外科，住院治疗期间出现发热及呼吸道症状，继而先后出现四肢肌力下降，呼吸肌无热及
14、呼吸道症状，继而先后出现四肢肌力下降，呼吸肌无力，考虑为格林巴利综合征。力，考虑为格林巴利综合征。-转入我院转入我院ICUICUvICUICU诊治经过：气管切开接有创机械通气，几次痰培养示：诊治经过：气管切开接有创机械通气，几次痰培养示：铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，先后使用三代头孢（舒普铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌，先后使用三代头孢（舒普深，复达新等）合并喹诺酮类抗生素，碳青霉烯类抗生素深，复达新等）合并喹诺酮类抗生素，碳青霉烯类抗生素等等。脱机等等。脱机2 2周，仍发热，呼吸急促。周，仍发热，呼吸急促。-托熟人转入呼吸科托熟人转入呼吸科诊治经过诊治经过呼吸科呼吸科u2-212-21入院当天入院
15、当天：已：已脱机，脱机，HR140-150HR140-150次次/分，分，R35-40R35-40次次/分，分，呼吸困难，呼吸困难，T38.5 T38.5，抽取血培养，送检痰培养及涂片，予，抽取血培养，送检痰培养及涂片，予以特制星以特制星4.5g Q8h4.5g Q8h静脉点滴静脉点滴u2-222-22：气道清理：粘膜充血，可见大量灰白色粘稠分泌物，气道清理：粘膜充血，可见大量灰白色粘稠分泌物，以双下叶支气管为著，予生理盐水灌洗，送检灌洗液培养。以双下叶支气管为著，予生理盐水灌洗，送检灌洗液培养。再次气管切开接有创呼吸机治疗：再次气管切开接有创呼吸机治疗：HR90-100HR90-100次次/
16、分，分，R15-20R15-20次次/分，分，u2-252-25、2626：三三次培养均为鲍曼不动杆菌（泛耐药）次培养均为鲍曼不动杆菌（泛耐药）；特制星特制星治疗治疗5 5天，体温下降，最高天，体温下降，最高T37.5 T37.5 u3-63-6：体温逐渐下降直至正常，期间患者肌力逐渐恢复：体温逐渐下降直至正常，期间患者肌力逐渐恢复诊治经过诊治经过呼吸科呼吸科u2-212-21入院当天入院当天：已：已脱机，脱机，HR140-150HR140-150次次/分，分，R35-40R35-40次次/分，分，呼吸困难，呼吸困难，T38.5 T38.5，抽取血培养，送检痰培养及涂片，抽取血培养，送检痰培养
17、及涂片，予予以特制星以特制星4.5g Q8h4.5g Q8h静脉点滴静脉点滴u2-222-22：气道清理：粘膜充血，可见大量灰白色粘稠分泌物，气道清理：粘膜充血，可见大量灰白色粘稠分泌物，以双下叶支气管为著，予生理盐水灌洗，送检灌洗液培养。以双下叶支气管为著，予生理盐水灌洗，送检灌洗液培养。气管切开接有创呼吸机治疗：气管切开接有创呼吸机治疗：HR90-100HR90-100次次/分，分，R15-R15-2020次次/分，分，u2-252-25、2626：两次培养均为鲍曼不动杆菌（泛耐药）；两次培养均为鲍曼不动杆菌（泛耐药）；特制星特制星治疗治疗5 5天，体温下降，最高天，体温下降，最高T37.
18、5 T37.5 u3-63-6：体温逐渐下降直至正常，期间患者肌力逐渐恢复：体温逐渐下降直至正常，期间患者肌力逐渐恢复诊治经过诊治经过呼吸科呼吸科v3-73-7：复查血常规：复查血常规：WBC 8.8WBC 8.810109 9/L/L，Hb 110g/LHb 110g/L，N 78.9%N 78.9%，更换抗生素头孢他啶更换抗生素头孢他啶 2g Q8h静脉点滴，体温仍正常。静脉点滴，体温仍正常。v3-73-7至至2222：体温正常，间断脱机，多次支气管镜检查：分泌：体温正常，间断脱机，多次支气管镜检查：分泌物逐渐减少。脱机时间逐渐延长。血气分析正常。物逐渐减少。脱机时间逐渐延长。血气分析正常
19、。v3-233-23:患者四肢肌力明显改善，于是停有创呼吸机改无创机患者四肢肌力明显改善，于是停有创呼吸机改无创机械通气治疗。械通气治疗。v3-303-30：经检查纤维喉镜后，拔管，封堵气切伤口：经检查纤维喉镜后，拔管，封堵气切伤口v4-64-6：患者出院。：患者出院。沉思沉思如何面对泛耐药鲍曼不动如何面对泛耐药鲍曼不动杆菌杆菌v束手无策？束手无策？v还是积极面对！还是积极面对！v走出困惑，战胜顽敌！走出困惑，战胜顽敌！解读解读-中国鲍曼不动杆菌感染诊治与中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识防控专家共识 鲍曼不动杆菌已成为鲍曼不动杆菌已成为2121世纪临床重要致病茵。鲍曼不动世纪临床重要致病
20、茵。鲍曼不动杆菌具有快速获得和传播耐药性的能力，杆菌具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。-中国鲍曼不动杆菌感染
21、诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 概概 述述u多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug(MultidrugResistant Resistant Acinetobacter baumanniiAcinetobacter baumannii，MDRAB)MDRAB)是是指对下列五类抗菌药指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有1313内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂的复合制剂剂的复合制剂(包括哌拉西包括
22、哌拉西/他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。素。概概 述述u广泛耐药鲍曼不动杆菌广泛耐药鲍曼不动杆菌(Extensively Drug Resistant (Extensively Drug Resistant A Abaumanniibaumannii，XDRAB)XDRAB)是是指仅对指仅对1 12 2种潜在有抗不动杆菌活种潜在有抗不动杆菌活性的药物性的药物 主要指替加环素和主要指替加环素和(或或)多黏菌素多黏菌素)敏感的菌株。敏感的菌株。u全耐药鲍曼不动杆菌全耐药鲍
23、曼不动杆菌(Pan Drug Resistant(Pan Drug Resistant A Abaumanniibaumannii，PDRABPDRAB则指对目前所能获得的潜在有抗不动则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物杆菌活性的抗菌药物(包括多黏菌素、替加环素包括多黏菌素、替加环素)均耐药的菌均耐药的菌株菌株。株菌株。流行病学流行病学u鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。根据20102010年中国年中国CHINETCHINET细菌耐药性监测网数据显示，细菌耐药性监测网数据显示，我国我国lOlO省市省市1414家教学
24、医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16161111，仅次于，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。u鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散流行病学流行病学u鲍曼不动杆菌感染危险因素包括鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等病等u鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细
25、菌和(或或)真菌的感染。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高真菌的感染。鲍曼不动杆菌感染患者病死率高流行病学流行病学u鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎肺炎(HAP)(HAP)、尤其是呼吸机相关肺炎、尤其是呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)重要的致病菌重要的致病菌u20102010年年CHINETCHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的阴性菌的19194 4，其中鲍曼不动杆菌占，其中鲍曼不动杆菌占17175 5；u鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎鲍曼不动杆菌导致的社区获
26、得性肺炎(CAP)(CAP)在国内无报道在国内无报道鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重！鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重！u国外研究发现多黏菌素国外研究发现多黏菌素E E的敏感性最高；我国缺乏多黏菌素的敏感性最高；我国缺乏多黏菌素E E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低，为大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低，为10108 8，其次是头孢哌酮舒巴坦和米诺环素。，其次是头孢哌酮舒巴坦和米诺环素。u20102010年中国年中国CHINETCHINET监测数据显示不动杆菌对头孢哌酮舒巴监测数据显示不动杆菌对头孢哌酮舒巴坦耐药率为坦耐药率为30307 7、米诺环素为、米诺环素为31312 2u
27、其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西彬他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦、阿米卡星、孢西丁、哌拉西彬他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等耐药率均在庆大霉素、环丙沙星等耐药率均在5050以上。以上。感染病原学诊断感染病原学诊断v鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植部位定植v临床采集各类标本时应当尽可能避免污染临床采集各类标本时应
28、当尽可能避免污染 (1)(1)在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染肤消毒、避免污染 (2)(2)采集痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必采集痰标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样。呼吸道标本的半定量、要时采用气管镜下防污染毛刷采样。呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。感染治疗感染治疗 1 1鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则：鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则：应综合考虑感染应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者
29、病理生理状况病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。和抗菌药物的作用特点。主要原则有：主要原则有：(1)(1)根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达数抗菌药物耐药率达5050或以上，经验选用抗菌药物困难，或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽鼍根据药敏结果选用敏感药物；故应尽鼍根据药敏结果选用敏感药物；(2)(2)联合用药，特别是对于联合用药，特别是对于XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB感染常需联合用感染常需联合用药；药；(3)(3)通常需用较大剂最；通常需用较大剂最；感染治疗感染
30、治疗(4)(4)疗程常需较长；疗程常需较长；(5)(5)根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PKPKPDPD理论制定合适的给药方案；理论制定合适的给药方案；(6)(6)肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；(7)(7)混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；(8)(8)常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。治疗鲍曼不动杆菌感染的常
31、用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 (1)(1)舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的B B内酰胺类抗生素的复合制剂：因内酰胺类抗生素的复合制剂：因B B 内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性。舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4 40 g0 gd d，对，对MDRABMDRAB、XDRABXDRAB、PDRABPDRAB感染国外推荐可增加至感染国外推荐可增加至6 60 g0 gd d，甚，甚至至
32、8 80 g0 gd d，分，分3 34 4次给药。肾功能减退患者，需调整给次给药。肾功能减退患者，需调整给药剂量。药剂量。如：头孢哌酮舒巴坦：常用剂量如：头孢哌酮舒巴坦：常用剂量3 30 g(0 g(头孢哌头孢哌酮酮2 20 g+0 g+舒巴坦舒巴坦1 10 g)10 g)1次次8 h8 h或或1 1次次6 h6 h，静脉滴注，静脉滴注 严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药物联合用药治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 (2)(2)碳青霉烯类抗生素：临床应用的品种有：亚胺培南、美碳青霉烯类抗
33、生素：临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗染，或与其他药物联合治疗XDRABXDRAB或或PDRABPDRAB感染。感染。亚胺培南和亚胺培南和美罗培南的剂量常需美罗培南的剂量常需1 10 g 10 g 1次次8 h8 h或或1 10 g 10 g 1次次6 h6 h，静脉滴注静脉滴注 通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时问，如每次静滴时问延长至生素的静脉滴注时问，如每次静滴时问延长至2 23 h3
34、h，可使，可使血药浓度高于血药浓度高于MICMIC的时间的时间(TMIC)(TMIC)延长，对部分感染病例有效，延长，对部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究。但目前尚缺乏大规模临床研究。治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 (3)(3)多黏菌素类抗生素：分为多黏菌素多黏菌素类抗生素：分为多黏菌素B B及多黏菌素及多黏菌素E E，临床，临床应用的多为多黏菌素应用的多为多黏菌素E E。可用于。可用于XDRABXDRAB、PDRABPDRAB感染的治疗感染的治疗 国际上推荐的国际上推荐的多黏菌素多黏菌素E E的剂量：每天的剂量：每天2 25 55 mg5 mg
35、kgkg或或每天每天200-400200-400万万U(100U(100万万u u相当于多黏菌素相当于多黏菌素E E甲磺酸盐甲磺酸盐80 mg)80 mg)，分分2 24 4次静脉滴注。次静脉滴注。该类药物的肾毒件及神经系统不良反应发生率高，对于该类药物的肾毒件及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能不伞患者特别需要注意肾功能的监测。老年人、肾功能不伞患者特别需要注意肾功能的监测。国内该类药物的临床应用经验少。国内该类药物的临床应用经验少。治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 (4)(4)替加环素替加环素(tigecycline)(tigecycline)
36、：为甘氨酰环素类抗菌药物的第：为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，是四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对一个品种，是四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRABMDRAB、XDRABXDRAB有一定抗菌活性。有一定抗菌活性。近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用。美国常需根据药敏结果选用。美国FDAFDA批准该药的适应证为复杂批准该药的适应证为复杂性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。性腹腔及皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常用给药方案常用给药方案为首剂为首剂100 mg100 mg，之后，之后50 mg q12
37、 h50 mg q12 h静脉滴注。静脉滴注。主要不良反应主要不良反应为胃肠道反应。为胃肠道反应。治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 (5)(5)四环素类抗菌药物：美国四环素类抗菌药物：美国FDAFDA批准米诺环素针剂用于敏感批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗，鲍曼不动杆菌感染的治疗，给药方案为米诺环素给药方案为米诺环素100 mg 1100 mg 1次次12 h12 h静脉滴注静脉滴注，但临床资料不多。，但临床资料不多。国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素国内目前无米诺环素针剂，可使用口服片剂或多西环素针剂针剂(100 mg 1(10
38、0 mg 1次次12 h)12 h)，与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不，与其他抗菌药物联合治疗鲍曼不动杆菌感染。动杆菌感染。治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 (6)(6)氨基糖苷类抗生素：这类药物多与其他抗菌药物联合治氨基糖苷类抗生素：这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。疗敏感鲍曼不动杆菌感染。国外推荐剂量国外推荐剂量阿米卡星或异帕米星每天阿米卡星或异帕米星每天151520 mg20 mgkgkg，国内常用国内常用0 06 g 16 g 1次次d d静脉滴注给药，对于严重感染且肾静脉滴注给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至功能正常者，可加
39、量至0 08 g8 gd d给药。给药。用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血用药期间应监测肾功能及尿常规，有条件的最好监测血药浓度。药浓度。治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 (7)(7)其他：对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有：其他：对鲍曼不动杆菌具抗菌活性的其他抗菌药物尚有：喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第喹诺酮类抗菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟，其他B B内酰胺内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如哌拉西林他唑巴坦，但耐药率高，酶抑
40、制剂的复合制剂，如哌拉西林他唑巴坦，但耐药率高，达达64641 168683 3，故应根据药敏结果选用，故应根据药敏结果选用 体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对体外及动物体内研究显示，利福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协同杀菌作用，因其为治疗结核病的主要药物之不动杆菌有协同杀菌作用，因其为治疗结核病的主要药物之一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗一，不推荐常规用于鲍曼不动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择v(1)(1)非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用非多重耐药鲍曼不动杆菌感染：可根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物。内
41、酰胺类抗生素等抗菌药物。v(2)MDRAB(2)MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林感染：根据药敏选用头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。或氟喹诺酮类抗菌药物等。鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择v(3)XDRAB(3)XDRAB感染：感染：常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。常采用两药联合方案，甚至三药联合方案。两药联合用药方案有：两药联合用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联
42、合，联合以下一种：米诺环素以下一种：米诺环素(或多两环素或多两环素)、多黏菌素、多黏菌素E E、氨基糖苷、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多黏菌素以多黏菌素E E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂的复合制剂(或舒巴坦或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素；、碳青霉烯类抗生素；以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦以替加环素为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂的复合制剂(或舒巴坦或舒巴坦)、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素、碳青霉烯类抗生素、多黏菌素E E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。喹诺酮类抗菌药物
43、、氨基糖苷类抗生素。鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择 三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦或舒巴坦)+)+多多西环素西环素+碳青霉烯类抗生素、亚胺培南碳青霉烯类抗生素、亚胺培南+利福平利福平+多黏菌素或多黏菌素或妥布霉素等妥布霉素等 上述方案中，国内目前较多采用以上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮舒巴坦为头孢哌酮舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮舒巴坦基础的联合方案如头孢哌酮舒巴坦+多西环素多西环素(静滴静滴)米米诺环素诺环素(口服口服)，临床有治疗成功病例，临床有治疗成功病例主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治v1 1院
44、内获得性肺炎和机械通气相关肺炎：鲍曼不动杆菌肺院内获得性肺炎和机械通气相关肺炎：鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在炎主要发生在ICUICU病房有机械通气的患者，病房有机械通气的患者，MDRABMDRAB感染的病死感染的病死率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染率高于敏感菌感染或者未感染的病人；感染MDRABMDRAB后住院时后住院时间和住间和住ICUICU时间延长。时间延长。呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。别定植菌还是感染菌。主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治 判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表判断鲍曼不动杆菌肺部感染，除了有细菌
45、感染的一般表现，如发热，白细胞及现，如发热，白细胞及(或或)中性分类、中性分类、C C反应蛋白增高以外，反应蛋白增高以外，应当参考以下几点：应当参考以下几点：(1)(1)与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；(2)(2)宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物先期抗菌药物使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等使用、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治 (3)(3)正在接受
46、抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；加重，在时间上与鲍曼不动杆菌的出现相符合；(4)(4)从标本采集方法、标本质量、细菌浓度从标本采集方法、标本质量、细菌浓度(定量或半定定量或半定量培养量培养)、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义；(5)2 (5)2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长。杆菌优势生长。主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治 目前对于鲍曼不动杆菌目前对于鲍曼不动杆菌HAPHAP或或VAPVAP治疗疗程缺乏明确的治疗疗程缺乏明确的规范，规范，应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除，应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除，有有学者推荐疗程不小于学者推荐疗程不小于2 2周。呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动周。呼吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌，病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创杆菌，病情允许应该尽早拔除气管插管，必要时可以用无创呼吸机辅助呼吸。治疗呼吸机辅助呼吸。治疗XDRABXDRAB、PDRABPDRAB仍需进行适当联合。仍需进行适当联合。Thank you！
