1、诊断学(diagnostics)第六章第六章 腹部腹部abdomen同济大学附属同济医院同济大学附属同济医院消化内科消化内科张东伟张东伟第六章 腹部Belly概述：概述：腹部的范围abdominal coverage：上起横膈diaphragm，下至骨盆pelves，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱spine及腰肌psoas muscle。腹部的脏器：腹部体检的方法：以触诊palpation为主。而触诊中又以脏器触诊为最重要。要勤学苦练，多实践体会。第一节 腹部的体表标志及分区一、体表标志：一、体表标志：肋弓下缘：costal arch腹上角：superior corner脐nave/umbili
2、cus：髂前上棘：Anterior superior iliac spine第一节 腹部的体表标志及分区一、体表标志：一、体表标志：腹直肌外缘：lateral border of rectus muscles /rectus abdominis muscle腹中线：midabdominal line腹股沟韧带:inguinal ligament肋脊角:costovertebral angle 第一节 腹部的体表标志及分区第一节 腹部的体表标志及分区二、腹部分区：二、腹部分区：四区分法：四区分法：右上腹部：right upper quadrant右下腹部：right lower quadrant
3、左上腹部：左下腹部：四区分法简单易行，但较粗糙，难于准确定位。第一节 腹部的体表标志及分区二、腹部分区：二、腹部分区：九区分法：九区分法：由两条水平线和两条垂直线将腹部分为井字形的九区，上面的水平线为两侧肋弓下缘的连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点划两条垂直线，四线相交将腹部分为九区：第一节 腹部的体表标志及分区九区分法：九区分法：左、右季肋部：right hypochondrial region左、右腰部：right lumber region左、右髂部：right iliac region上、中、下腹部：epigastric/umbilical/hyp
4、ogastric region九区分法较细，定位准确，但因每人体型不同，各区大小及包含脏器可有差异，有时左、右季肋部或左、右髂部范围较小，应用不便，是其缺点。第一节 腹部的体表标志及分区九九 区区 分分 法法第一节 腹部的体表标志及分区二、腹部分区：二、腹部分区：七区分法：七区分法：左、右上腹部：左、右下腹部：上腹部：epigastric region/upper abdomen脐部：下腹部：hypogastric region第二节 视诊inspection方法：方法：患者应取仰卧位supine position，充分暴露全腹，但时间不宜过长，以免腹部受凉引起不适。光线宜充足柔和，从头侧或足
5、侧射来，这样有利于观察腹部表面的器官轮廓、包块、肠型和蠕动波。医生站于患者的右侧，按一定顺序做全面观察，一般是自上而下视诊，有时为查出细小的蠕动波，医生可从侧面呈切线方向观察。第二节 视诊视诊的内容：视诊的内容：腹部外形：abdominal contour/outline form呼吸运动：respiratory movement腹壁静脉：veins of abdominal wall 胃肠型和蠕动波：gsatric pattern/peristalsis腹壁的其他情况：第二节 视诊一、腹部外形一、腹部外形：正常平卧位，前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹，称为腹部平坦，坐位时脐以下部分稍
6、前凸，肥胖者及小儿腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面，呈饱满状。消瘦者皮下脂肪少，呈低平状，这些都属于正常范围。除此以外，如腹部外形明显膨隆或凹陷，则视为异常，有病理意义。第二节 视诊inspection腹部外形：腹部外形：全腹膨隆 腹部膨隆 局部膨隆 Abdominal bulge/protuberance 腹部凹陷 全腹凹陷 局部凹陷 abdominal concavity第二节 视诊腹部膨隆腹部膨隆 肥胖obesity 生理性 怀孕conceived 全腹膨隆全腹膨隆 腹腔积液abdominal effusion 病理性 腹腔积气 腹内包块 尖 腹第二节 视诊腹部膨隆：腹部膨隆：局部膨隆
7、：局部膨隆：因为脏器肿大、腹内肿瘤或炎症性包块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝hernia等形成。局部膨隆视诊时应注意膨隆的部位、外形，是否随呼吸而移位或随体位而改变，有无搏动等。按部位分：第二节 视诊局部膨隆：包括局部膨隆：包括上腹中部膨隆：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张、胰腺肿 瘤或囊肿等左、右上腹部膨隆：脾肿大结肠脾曲肿瘤或巨结肠；肝肿瘤、脓肿、淤血，胆囊肿大及结肠肝曲肿瘤；腰部膨隆：多囊肾、巨大肾上腺瘤、肾盂积水或积脓；脐部膨隆：脐疝、腹部炎性包块（结核性腹膜炎粘连）下腹部膨隆：子宫增大（妊娠、肌瘤）等；左、右下腹部膨隆：降、乙状结肠肿瘤；回盲部结核或肿瘤、Crohn病及阑尾周围脓肿等。第二
8、节 视诊全腹凹陷腹部凹陷局部凹陷第二节 视诊腹部凹陷腹部凹陷：仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨水平面，称腹部凹陷。全腹凹陷全腹凹陷：严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状。见于恶病质，如消耗性疾病晚期（结核病、败血症等）、恶性肿瘤、神经性厌食、糖尿病腺垂体功能减退。舟状腹图示舟状腹图示第二节 视诊腹部凹陷腹部凹陷：全腹凹陷全腹凹陷：吸气时出现腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻。局部凹陷局部凹陷：多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致，患者立位或加大腹压时，凹陷更加明显。白线疝、切口疝于卧位时可见凹陷，但当立位或加大腹压时，局部反而膨出。第二节 视诊二、呼吸运动二、呼吸运动：正常
9、人可见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。腹式呼吸减弱腹式呼吸减弱hypopnea：见于腹膜炎、急性腹痛、腹水、腹腔内巨大肿物或妊娠。腹式呼吸消失腹式呼吸消失：见于急性腹膜炎或膈肌麻痹。腹式呼吸增强腹式呼吸增强hyperpnea：见于癔症hysteria或胸腔积液。pleural effusion第二节 视诊三、腹壁静脉三、腹壁静脉：正常人腹壁皮下静脉一般不显露，如有显露则腹壁静脉为较直条纹，并不迂曲。腹壁静脉曲张（或扩张）：腹壁静脉曲张（或扩张）：常见于门静脉高压致循环障碍circulatory disorder/disturbance of circ
10、ulation或上、下腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉或显而易见或迂曲变粗称为腹壁静脉曲张varicosis。见图。曲曲 张张 静静 脉脉 血血 流流 示示 意意 图图女性，83岁，肝炎后肝硬化腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张腹部膨隆合并腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张第二节 视诊曲张腹壁静脉血流方向：曲张腹壁静脉血流方向：上腔静脉阻塞时血流方向：上腔静脉阻塞时血流方向：下腔静脉阻塞时血流方向：下腔静脉阻塞时血流方向：门脉阻塞时血流方向：门脉阻塞时血流方向：于脐部可见到一簇曲张静脉向四周放射，如水母头，在此处常可听到静脉血管杂音。曲曲 张张 静静 脉脉 血血 流流 方方 向向 图图第二节 视诊四
11、、胃肠型和蠕动波四、胃肠型和蠕动波gastric pattern：正常人：无胃型或肠型胃型或肠型：胃肠道梗阻时，梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，显示各自轮廓。蠕动波蠕动波：自左肋缘下开始，缓慢向右推进，到达右腹直肌下消失，为正蠕动波。有时可见到自右向左的逆蠕动波逆蠕动波。Reversed peristalsis胃窦癌全并幽门梗阻胃癌导致幽门梗阻合并肝多发转移胸骨后疼痛，鱼骨嵌入食管胃窦癌合并幽门梗阻胃窦癌合并幽门梗阻第二节 视诊四、胃肠型和蠕动波：四、胃肠型和蠕动波：肠梗阻时可见到肠蠕动波。小肠梗阻所致的蠕动波多见于脐部。严重梗阻时，胀大的肠袢呈管状隆起，横行排列于腹中部，组成多层梯形肠型，并可
12、看到明显的肠蠕动波，运行方向不一致，此起彼伏。第二节 视诊胃肠型和蠕动波：胃肠型和蠕动波：全腹膨胀，伴以高调肠鸣音或金属音调。结肠远端梗阻时，其宽大的肠型多位于腹部的周边，同时盲肠blindgut多胀大成球形，随每次蠕动波的到来而更加凸起。如并发肠麻痹如并发肠麻痹paralysis of intestine，则蠕动波消失。观察蠕动波时，常采取切线方向观察，或用手轻拍腹壁诱发之。机械性回肠梗阻机械性回肠梗阻单纯性肠梗阻蛔虫导致肠梗阻蛔虫导致肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致粘连带压迫导致炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻腹痛，伴有肠鸣腹
13、痛，伴有肠鸣呕吐：部位越高呕吐越早且频繁呕吐：部位越高呕吐越早且频繁乙状结肠癌合并肠梗阻乙状结肠癌合并肠梗阻局部小肠肿瘤导致小肠扩张直肠癌导致完全性肠梗阻直肠癌患者，支架置入术后第二天肠梗阻基本消失患者，男性，56岁，何金通，住院号：302898患者诉右上腹胀痛20天，无发热。查体：神清，皮肤巩膜未见黄染，腹软，右上腹有压痛，肝肋下约5-6cm，质硬，有压痛。胃镜：慢性浅表萎缩性胃窦炎上腹部增强CT：如下图升结肠可见炎性梗阻，肠壁水肿，腹壁有气体漏出，考虑克罗恩病给予抗炎补液、水杨酸制剂口服治疗，10天后出院。继续口服水杨酸制剂。1个月后因突发右下腹痛伴右下腹皮肤红肿，立卧位腹部平片提示有气液
14、平，证实有肠穿孔。手术切除病变肠段，证实克罗恩病。第二节 视诊五、腹壁的其它情况五、腹壁的其它情况：1.皮疹：皮疹：skin eruption2.色素：色素：pigmen3.腹纹：腹纹：abdominal veins/grain4.瘢痕：瘢痕：scar5.疝：疝：hernia 尖 腹 腹部膨隆，脐疝第二节 视诊6.脐部脐部umbilical region/part：脐部坚硬、固定而突出，多为癌性。通常原发灶为胃癌。7.腹部体毛：腹部体毛：8.上腹部搏动上腹部搏动：由腹主动脉搏动传导而来。腹鉴别主动脉搏动和右心室搏动：腹鉴别主动脉搏动和右心室搏动：呼气时指腹搏动 吸气时指尖部搏动腹主动脉瘤 二尖
15、瓣狭窄肝血管瘤 三尖瓣关闭不全 如脐部溃疡坚固而突出为癌 脐部息肉男性，49岁，脐部溃疡，红肿、坚硬男性，49岁，脐部溃疡，红肿、坚硬 胃溃疡直径约8.6cm胃溃疡直径约8.6cm49岁，男性，外部脐部溃疡，胃内溃疡形成和粘膜隆起病变，病理：恶性淋巴瘤徐宝珍，女性，64岁，胃溃疡，病理：腺癌第三节 触诊palpation触诊触诊：是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。触诊应用的范围很广，遍及身体各部，其中以腹部的触诊尤为重要。触诊还可进一步补充视诊未能明确的体征，如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感，以及包块的位置、大小、轮廓、表面性质、硬度、压痛及移动度等。手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤
16、最为敏感。第三节 触诊触诊的方法：触诊的方法：1.浅部触诊法浅部触诊法(light palpation)以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部动静脉等。第三节 触诊触诊的方法：触诊的方法：2.深部触诊法深部触诊法(deep palpation)主要适用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等病变。深触诊时,嘱患者平卧,屈膝以松驰腹肌，检查者以一手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。第三节 触诊触诊的方法：触诊的方法：2.深部触诊法深部触诊法：(1)深部滑行触诊法深部滑行触诊法(deep slipping)检查者以并拢的
17、2、3、4指端，逐渐触向腹腔的脏器或包块并在其上下左右滑动触摸。(2)双手触诊法：双手触诊法：bimanual palpation(3)深压触诊法：深压触诊法：deep press palpation(4)冲击触诊法：冲击触诊法：ballottement第三节 触诊触诊是腹部检查的主要方法，对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。触诊可以进一步确定视诊所见，又可为叩诊、听诊提示重点。有些体征如腹膜刺激、腹部包块、脏器肿大等主要靠触诊发现。触诊方法采用以上五种。第三节 触诊被检查者仰卧于床上，两手置于躯干的两侧，两腿屈起稍分开，使腹肌松驰。嘱患者做平静呼吸。医生站于患者的右侧，前臂应与腹部表面在
18、同一水平上，检查时手要温暖，指甲剪短，先以全手掌放于腹壁上部，使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。然后以轻柔动作按顺序触诊各部。第三节 触诊触诊原则触诊原则doctrine：一般自左下腹开始逆时针方向检查。先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。边触诊边观察被检查者的反应与表情。或边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，保证顺利完成检查。第三节 触诊触诊内容：触诊内容：一、腹壁紧张度：一、腹壁紧张度：abdominal wall tension二、压痛与反跳痛：二、压痛与反跳痛：tenderness/rebound tenderness三、脏器触诊：三、脏器触诊：
19、organic palpation四、腹部包块：四、腹部包块：abdominal mass五、液波震颤：五、液波震颤：thrills of fluid wave六、振水音：六、振水音：succussion splash第三节 触诊一、腹壁紧张度一、腹壁紧张度：腹部饱满：积水dropsy、积气 全腹 板样腹：急性胃肠穿孔perforation增加 揉面感dough kneading sensation：结核、癌性 局部 右上腹：急性胆囊炎cholecystitis 左中上腹：急性胰腺炎pancreatitis 右下腹：阑尾炎appendicitis 肠穿孔intestinal perforati
20、on第三节 触诊一、腹壁紧张度一、腹壁紧张度：大量放腹水后 全腹 慢性消耗性疾病减弱 经产妇老年体弱脱水患者 局部 局部腹肌瘫痪或缺陷消失：脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌 无力可使腹壁紧张消失。第三节 触诊二、压痛与反跳痛：二、压痛与反跳痛：正常腹部触摸时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。压痛：压痛：多来自腹壁或腹腔内的病变。腹壁病变比较表浅，可藉抓捏腹壁或平卧位曲颈抬肩时触痛明显，而有别于腹腔内病变引起者。腹部常见疾病的压痛点：见图。腹部常见疾病压痛点腹部常见疾病压痛点第三节 触诊反跳痛反跳痛：当医师用手触诊腹部出现压痛后手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象。当腹内脏器炎症未累及壁层腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。腹肌紧张、压痛、反跳痛并存，称腹膜刺激征（peritoneal irritation sign）
