蛋白尿-课件.ppt

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资源描述

1、浙江大学浙江大学医学院附属医学院附属第一医院第一医院肾脏病中心肾脏病中心韩飞韩飞 陈江华陈江华泌尿系统疾病总论泌尿系统疾病总论n泌尿系统的结构与功能泌尿系统的结构与功能n泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则n慢性肾脏病的挑战与机遇慢性肾脏病的挑战与机遇n肾脏病的发展前景与我们的研究肾脏病的发展前景与我们的研究n欢迎加入我们的团队欢迎加入我们的团队内内 容容泌尿系统的组成泌尿系统的组成组成:组成:肾肾 泌尿器官泌尿器官输尿管输尿管输尿器官输尿器官膀胱膀胱 储尿器官储尿器官尿道尿道 排尿器官排尿器官功能功能生成尿液,排泄代谢废物生成尿液,排泄代谢废物调节水、电解质、酸碱

2、平衡调节水、电解质、酸碱平衡内分泌功能,如产生肾素、促红内分泌功能,如产生肾素、促红细胞生成因子等细胞生成因子等肾单位与尿液生成肾单位与尿液生成肾单位是肾脏结构与功能的基肾单位是肾脏结构与功能的基本单位,人类每个肾脏约有本单位,人类每个肾脏约有100万个肾单位(不可再生)。万个肾单位(不可再生)。肾小球:滤过血浆的主要功能肾小球:滤过血浆的主要功能单位,形成原尿。单位,形成原尿。160升升/天天肾小管和集合管:水电解质、肾小管和集合管:水电解质、酸碱平衡调节的主要功能单位。酸碱平衡调节的主要功能单位。重吸收原尿中重吸收原尿中99%的水、全部的水、全部葡萄糖与氨基酸、大部分电解葡萄糖与氨基酸、大

3、部分电解质,及分泌氢、氨、肌酐等,质,及分泌氢、氨、肌酐等,形成终尿。形成终尿。1.5-2.0升升/天天肾小球滤过膜肾小球滤过膜(Glomerular Filtration Membrane)滤过膜组成:内皮细胞、基底膜、上皮细胞足突滤过膜组成:内皮细胞、基底膜、上皮细胞足突滤过屏障:分子大小屏障,白蛋白约滤过屏障:分子大小屏障,白蛋白约68KD 负电荷屏障负电荷屏障肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能 肾素血管紧张素醛固酮系统(肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)前列腺素前列腺素 激肽系统激肽系统 促红细胞生成素(促红细胞生成素(EPO)1,25-(OH)2维生素维生素D3肾小球旁器肾小球旁器(

4、Juxtaglomerular Apparatus)血管部分:入球动脉壁上的球旁颗粒血管部分:入球动脉壁上的球旁颗粒细胞、肾小球血管极的无颗粒的球外细胞、肾小球血管极的无颗粒的球外系膜细胞系膜细胞小管部分:远曲小管起始部的致密斑小管部分:远曲小管起始部的致密斑RAAS的分布与作用的分布与作用心肌肥厚心肌肥厚血管肥厚血管肥厚肾小球内高灌注肾小球内高灌注组织组织RAS 85%长期效应长期效应组织中的组织中的RASRAS是近年来研究的重点,组织中的是近年来研究的重点,组织中的RASRAS在疾在疾病的发生中起着重要作用。病的发生中起着重要作用。肾间质中的肾间质中的ACEACE活力或活力或Ang Ang

5、 水平较血中高达水平较血中高达6060100 0倍倍 van Kats et al.,Circulation 2000;van Kats et al.,Kidney Int 2001红细胞生成素红细胞生成素(Erythropoitin,EPO)由肾脏产生可以使骨髓红细胞集落形成单由肾脏产生可以使骨髓红细胞集落形成单位分化成熟的红细胞位分化成熟的红细胞 出生后主要由肾脏产生出生后主要由肾脏产生 肾性贫血主要是由于肾性贫血主要是由于EPO分泌不足所致分泌不足所致肾肾 脏脏 的的 功功 能能n泌尿系统的结构与功能泌尿系统的结构与功能n泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则n

6、慢性肾脏病的挑战与机遇慢性肾脏病的挑战与机遇n肾脏病的发展前景与我们的研究肾脏病的发展前景与我们的研究n欢迎加入我们的团队欢迎加入我们的团队内内 容容肾脏病的常见症状肾脏病的常见症状非特异性非特异性水水 肿肿(Edema)水肿是肾脏疾病最常见的症状。水肿是肾脏疾病最常见的症状。肾性水肿原因一般分为二类:肾性水肿原因一般分为二类:肾小球滤过下降,而肾小管对水钠重吸收肾小球滤过下降,而肾小管对水钠重吸收尚好,从而导致水钠潴留,因此组织间隙尚好,从而导致水钠潴留,因此组织间隙中水份潴留,此种情况多见于肾炎。中水份潴留,此种情况多见于肾炎。-常常以眼睑、颜面浮肿首发以眼睑、颜面浮肿首发 由于大量蛋白尿

7、导致血浆蛋白过低所致。由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。-常以低垂部位浮肿首发常以低垂部位浮肿首发 但二种情况不是绝然分开,有时同时存在。但二种情况不是绝然分开,有时同时存在。高血压高血压(Hypertension)肾血管性:大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉纤维肌性发育肾血管性:大动脉炎、动脉粥样硬化、动脉纤维肌性发育异常、肾动脉血栓形成或栓塞导致肾动脉狭窄异常、肾动脉血栓形成或栓塞导致肾动脉狭窄 肾实质性:各种原因引起的肾实质性疾病肾实质性:各种原因引起的肾实质性疾病水钠潴留,与水钠潴留,与RAAS系统激活有关系统激活有关血血 尿尿(Hematuria)离心沉淀后的尿液,光镜下若离心沉淀后的尿

8、液,光镜下若RBC3个个/高倍视野,则高倍视野,则称为血尿。称为血尿。小量出血呈显微镜下血尿小量出血呈显微镜下血尿 出血量超过出血量超过1ml/L可呈肉眼血尿可呈肉眼血尿鉴别肾小球源性血尿?鉴别肾小球源性血尿?尿红细胞形态尿红细胞形态均一红细胞血尿,由肾或尿路血管均一红细胞血尿,由肾或尿路血管破裂,血液直接进入尿液而产生。破裂,血液直接进入尿液而产生。多形性红细胞血尿,红细胞经疾多形性红细胞血尿,红细胞经疾病肾单位而进入尿液病肾单位而进入尿液尿红细胞形态尿红细胞形态-相差显微镜相差显微镜蛋白尿蛋白尿(Proteinuria)正常人正常人24小时尿中蛋白质含量不大于小时尿中蛋白质含量不大于100

9、mg,其中白蛋其中白蛋白不超过白不超过30mg/日,每日蛋白质含量大于日,每日蛋白质含量大于150mg为蛋白尿为蛋白尿 可导致尿泡沫增多而被发现可导致尿泡沫增多而被发现 生理性蛋白尿:多为一过性、少量生理性蛋白尿:多为一过性、少量 体位性(直立性蛋白尿)体位性(直立性蛋白尿)功能性蛋白尿:高温;剧烈运动;高烧;受寒等功能性蛋白尿:高温;剧烈运动;高烧;受寒等尿蛋白形成:尿蛋白形成:肾小球滤过肾小球滤过 肾小管重吸收肾小管重吸收 肾和尿路排泌肾和尿路排泌肾小球蛋白尿肾小球蛋白尿 肾小球滤过屏障损伤肾小球滤过屏障损伤 尿中蛋白量常较大尿中蛋白量常较大 主要成分为白蛋白主要成分为白蛋白肾小管蛋白尿肾

10、小管蛋白尿 肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍肾小管对正常滤过蛋白的回吸收障碍 常因肾小管受损所致常因肾小管受损所致 少至中量蛋白尿少至中量蛋白尿 主要组成为:主要组成为:2微球蛋白微球蛋白 球蛋白片段球蛋白片段 溶菌酶溶菌酶组织蛋白尿组织蛋白尿 肾脏组织分泌的蛋白肾脏组织分泌的蛋白 Tamm-horsfall蛋白蛋白(远端肾小管分泌远端肾小管分泌)IgA球蛋白球蛋白(尿路上皮分泌尿路上皮分泌)酸性磷酸酶酸性磷酸酶(前列腺产生前列腺产生)肾小球基底膜样物质肾小球基底膜样物质 肾小管刷状缘抗原肾小管刷状缘抗原 各种酶各种酶溢出性蛋白尿溢出性蛋白尿 血浆中某种蛋白质浓度过高,导致大量滤过,超过血浆中

11、某种蛋白质浓度过高,导致大量滤过,超过肾小管重吸收阈值肾小管重吸收阈值 免疫球蛋白轻链免疫球蛋白轻链多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症淀粉样变淀粉样变轻链沉积病轻链沉积病淋巴瘤或白血病淋巴瘤或白血病 肌球蛋白肌球蛋白-横纹肌溶解症横纹肌溶解症持续性蛋白尿的诊断持续性蛋白尿的诊断病史体检24小时尿血生化肾活检肾实质损害肾循环因素肾循环中异常蛋白由尿排泄肾活检肾活检 明确诊断明确诊断 判断预后判断预后 指导治疗指导治疗电镜图片:D系膜区电子致密物肾功能评价肾功能评价 肾小球滤过率肾小球滤过率(Glomerular Filtration Rate,GFR):单位时间内自血浆经肾

12、小球滤过的液体:单位时间内自血浆经肾小球滤过的液体量量 成人基础静息状态下成人基础静息状态下GFR:男:男120ml/min.1.73m2,女性约低女性约低10%。取决于肾小球血流量、有效滤过压、滤过膜面积取决于肾小球血流量、有效滤过压、滤过膜面积和毛细血管通透性等和毛细血管通透性等肾小球滤过率的评价肾小球滤过率的评价血清肌酐不能单独用作血清肌酐不能单独用作GFR的评价方法,的评价方法,GFR下降下降3/1-1/2后后 才有血才有血肌酐水平的明显变化。肌酐水平的明显变化。菊粉清除率:最准确,主要用于实验研究菊粉清除率:最准确,主要用于实验研究内生肌酐清除率(内生肌酐清除率(Ccr):由血肌酐浓

13、度和):由血肌酐浓度和24小时尿肌酐排泄量计算小时尿肌酐排泄量计算得到,由于肾小管可分泌肌酐,得到,由于肾小管可分泌肌酐,Ccr通常高于通常高于GFRECT肾动态照相法:可评价分肾功能和分肾血流灌注肾动态照相法:可评价分肾功能和分肾血流灌注核素双血浆法核素双血浆法:临床应用的金标准,测量较为繁琐:临床应用的金标准,测量较为繁琐估算估算GFR(Estimates of GFR,eGFR)是当前评价肾功能的最简便)是当前评价肾功能的最简便方法。方法。慢性肾脏病及透析的慢性肾脏病及透析的(K/DOQ)临床实践指南,临床实践指南,2003肾脏影像学检查肾脏影像学检查 肾小球疾病肾小球疾病肾炎综合征:血

14、尿、蛋白尿、高血压为特征肾炎综合征:血尿、蛋白尿、高血压为特征 快速进展性肾炎综合征:肾功能进行性恶化,数月内发生肾衰快速进展性肾炎综合征:肾功能进行性恶化,数月内发生肾衰 急性肾炎综合征:急性起病,可有一过性肾小球滤过率下降,常有前驱急性肾炎综合征:急性起病,可有一过性肾小球滤过率下降,常有前驱感染。感染。慢性肾炎综合征:缓慢起病,病程慢性肾炎综合征:缓慢起病,病程 3月月肾病综合征肾病综合征 浮肿浮肿 大量蛋白尿(大量蛋白尿(3.5g/d)低蛋白血症(低蛋白血症(30g/L)高脂血症高脂血症(Hyperlipidemia)肾小管间质疾病肾小管间质疾病 肾血管疾病肾血管疾病 无症状性蛋白尿和

15、(或)血尿无症状性蛋白尿和(或)血尿常见综合征常见综合征-按解剖部位区分按解剖部位区分 急性肾损伤急性肾损伤短时间内出现肾脏功能或结构异常(包括血、尿、组织或影像学短时间内出现肾脏功能或结构异常(包括血、尿、组织或影像学检查)检查)48小时内血肌酐绝对值升高小时内血肌酐绝对值升高 26.4umol/L或较基础值升高或较基础值升高 50%;尿量小于尿量小于0.5ml/(kg.h)分危险期、损伤期和衰竭期分危险期、损伤期和衰竭期 慢性肾脏病慢性肾脏病存在肾损伤或存在肾损伤或GFR 60ml/min/1.73m23个月,肾脏损伤定义为病个月,肾脏损伤定义为病理学异常或存在损伤标志,包括血、尿液检查或

16、影像学检查异常。理学异常或存在损伤标志,包括血、尿液检查或影像学检查异常。常见综合征常见综合征-按功能区分按功能区分慢性肾脏病分期慢性肾脏病分期分期分期描述描述GFR(ml/min/1.73m2)1肾脏损伤伴肾脏损伤伴GFR正常或略增高正常或略增高902肾脏损伤伴肾脏损伤伴GFR轻度降低轻度降低89-603(a/b)GFR中度降低中度降低59-45/45-304GFR重度降低重度降低29-155肾衰竭肾衰竭15或透析或透析CKD定义:存在肾损伤或GFR 60ml/min/1.73m23个月,肾脏损伤定义为病理学异常或存在损伤标志,包括血、尿液检查或影像学检查异常。肾脏疾病诊断思路肾脏疾病诊断思

17、路完整的肾脏病诊断包括:完整的肾脏病诊断包括:定位诊断:肾小球、肾小管、肾间质或血管定位诊断:肾小球、肾小管、肾间质或血管 病因诊断:原发性、继发性、遗传性病因诊断:原发性、继发性、遗传性 临床诊断:相关综合征或症候群临床诊断:相关综合征或症候群 病理诊断病理诊断 功能诊断:急性肾损伤、慢性肾脏病分期功能诊断:急性肾损伤、慢性肾脏病分期肾脏疾病的治疗原则肾脏疾病的治疗原则 一般防治措施一般防治措施 病因治疗:免疫抑制治疗,病因治疗:免疫抑制治疗,ACEI/ARB等等 合并症及并发症治疗合并症及并发症治疗 肾脏替代治疗:血液透析、腹膜透析、肾移植肾脏替代治疗:血液透析、腹膜透析、肾移植慢性肾脏病

18、的一体化治疗模式:最大程度地保护肾慢性肾脏病的一体化治疗模式:最大程度地保护肾功能、改善生活质量功能、改善生活质量慢性肾衰患者的生命计划慢性肾衰患者的生命计划肾脏移植手术已日益成为治疗肾脏移植手术已日益成为治疗终末期肾病的最有效治疗手段终末期肾病的最有效治疗手段5 5年存活率移植最高年存活率移植最高平均费用移植最低平均费用移植最低n泌尿系统的结构与功能泌尿系统的结构与功能n泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则n慢性肾脏病的挑战与机遇慢性肾脏病的挑战与机遇n肾脏病的发展前景与我们的研究肾脏病的发展前景与我们的研究n欢迎加入我们的团队欢迎加入我们的团队内内 容容慢性肾脏

19、病分期与发病率慢性肾脏病分期与发病率 期期 GFR 人数(人数(1000)发病率(发病率(%)总发病率总发病率 1 90 5900 3.3 2 60 89 5300 3.0 3 30 59 7600 4.3 10.9%4 15 29 400 0.2 5 17mg/g或女性两次或女性两次25mg/g表明有肾损伤表明有肾损伤美国慢性肾脏病患病率逐年增加美国慢性肾脏病患病率逐年增加1988-1994 12.71988-1994 12.71999-2002 15.71999-2002 15.72003-2006 2003-2006 15.115.1 USRDS 2008中国慢性肾脏病流行病学中国慢性肾

20、脏病流行病学67%CKD患者初诊时患者初诊时SCr2mg/dl慢性肾脏病主要结局慢性肾脏病主要结局发生心血管事件发生心血管事件肾功能丧失导致肾衰竭肾功能丧失导致肾衰竭-尿毒症尿毒症CVDCKDn已经成为人类死亡原因中的第已经成为人类死亡原因中的第5 59 9位位n日益成为国民经济的沉重负担日益成为国民经济的沉重负担01020304050 CKD CKD患者死亡的数量远超过患者死亡的数量远超过进展到终末期肾病的患者数量进展到终末期肾病的患者数量Keith DS et al.Arch Intern Med 2004;164:659-6631.119.51.324.319.945.7234K/DOQ

21、I CKD 分期分期患者患者%对对27,998例例CKD患者进行为期最长患者进行为期最长66个月的随访个月的随访 终末期肾病终末期肾病死亡死亡CVDCKDCKDCKD患者患者心血管事件心血管事件发生率随发生率随GFRGFR下降显著增加下降显著增加Go AS et al.New Engl J Med 2004;351:1296-1305GFRGFR危险度危险度60601.01.045-5945-591.41.430-4430-442.02.015606045-5945-5930-4430-4415.2915.2915150 05 51010151520202525303035354040GFRG

22、FR估计值估计值 (ml/min/1.73m(ml/min/1.73m2 2)心血管事件的标准化年龄发生率心血管事件的标准化年龄发生率/100/100人年人年长达长达4年对年对1,120,295名名CKD尚未接受透析患者的观察尚未接受透析患者的观察CVDCKD部分国家和地区终末期肾病患者治疗率部分国家和地区终末期肾病患者治疗率尿毒症尿毒症是沉重的社会问题是沉重的社会问题未得到有效未得到有效治疗的病人治疗的病人有效治疗有效治疗的病人的病人全国大约有全国大约有1010多万人接受透析治疗多万人接受透析治疗至少至少100100多万人还没有得到治疗多万人还没有得到治疗每年以每年以 10%10%12%12

23、%的速度增长的速度增长ESRDESRD病人治疗费用昂贵病人治疗费用昂贵如何让更多如何让更多ESRDESRD病人得到治疗病人得到治疗?中 国中 国 尿 毒 症尿 毒 症 的 现 状的 现 状n泌尿系统的结构与功能泌尿系统的结构与功能n泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则n慢性肾脏病的挑战与机遇慢性肾脏病的挑战与机遇n肾脏病的发展前景与我们的研究肾脏病的发展前景与我们的研究n欢迎加入我们的团队欢迎加入我们的团队内内 容容l 大多数肾脏病的免疫机制、肾脏损伤机制未明大多数肾脏病的免疫机制、肾脏损伤机制未明l 肾脏病起病隐匿,不易早期发现肾脏病起病隐匿,不易早期发现l 免疫

24、性肾病的难治性、反复复发性免疫性肾病的难治性、反复复发性l 长期免疫抑制治疗的副作用长期免疫抑制治疗的副作用l 现有肾脏替代治疗手段的不完全现有肾脏替代治疗手段的不完全“替代替代”性性肾 脏 病 治 疗 的 难 点肾 脏 病 治 疗 的 难 点肾肾 脏脏 病病 的的 发发 展展 前前 景景 肾脏病流行病学深入调查及高危人群早期筛查肾脏病流行病学深入调查及高危人群早期筛查 发病机制及病理的深入研究:分子水平发病机制及病理的深入研究:分子水平 新的治疗药物与治疗组合,保护肾功能新的治疗药物与治疗组合,保护肾功能 肾脏替代治疗的优化与拓展:肾脏替代治疗的优化与拓展:体内埋藏式的人工肾体内埋藏式的人工

25、肾 肾脏移植免疫耐受肾脏移植免疫耐受 干细胞修复治疗干细胞修复治疗 器官克隆器官克隆 我我 们们 的的 研研 究究 肾脏的发育机制研究肾脏的发育机制研究 新型免疫抑制剂治疗难治性肾病新型免疫抑制剂治疗难治性肾病 急性肾损伤的预警机制与替代治疗急性肾损伤的预警机制与替代治疗 慢性肾衰替代治疗并发症的防治慢性肾衰替代治疗并发症的防治 肾脏移植急性排斥反应预警平台肾脏移植急性排斥反应预警平台 肾脏移植完全免疫耐受诱导肾脏移植完全免疫耐受诱导 n泌尿系统的结构与功能泌尿系统的结构与功能n泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则泌尿系统疾病的临床特点和治疗原则n慢性肾脏病的挑战与机遇慢性肾脏病的挑战与机遇n肾脏

26、病的发展前景与我们的研究肾脏病的发展前景与我们的研究n欢迎加入我们的团队欢迎加入我们的团队内内 容容肾脏病中心肾脏病中心血液净化血液净化中心中心6B-56B-5、6 6+3A+3A技术层技术层肾移植肾移植病区病区6B-76B-7肾病肾病病区病区6B-86B-8腹膜透析腹膜透析病区病区肾脏病肾脏病实验室实验室6B6B-911-1、2+紫金港校区紫金港校区总面积总面积7930m7930m2 2中心拥有一支由中心拥有一支由216 216 余名医、护、研、技专业人员组余名医、护、研、技专业人员组成的人才队伍,核定开放病床成的人才队伍,核定开放病床128 128 张,血透机张,血透机145145台、台、

27、CRRT CRRT 机机3535台、自动腹膜透析机台、自动腹膜透析机3 3 台。年完成肾移植超台。年完成肾移植超过过300300例、肾活检例、肾活检16001600余例、血液净化治疗余例、血液净化治疗9 9万余例次,万余例次,目前长期随访的腹透患者达目前长期随访的腹透患者达887887人。人。临床规模临床规模1967开展开展DCDDCD来来源肾移植源肾移植开展血开展血液透析液透析开展腹开展腹膜透析膜透析1970研制人研制人工肾机工肾机19741977开展肾开展肾移植移植1978研制腹研制腹膜透析膜透析机机1981开展肾开展肾活检活检1995HDF online20001994开展多开展多器官联

28、器官联合移植合移植开展活开展活体肾移体肾移植植20101984开展开展C CVVHVVH临床规模临床规模临床规模临床规模 浙医一院肾移植受者浙医一院肾移植受者长期存活率近十年有了显著提高长期存活率近十年有了显著提高93%76%86%65%王仁定,等王仁定,等,中华器官移植杂志,中华器官移植杂志,2009;24(12)我们的理念:我们的理念:一流的管理一流的管理一流的团队一流的团队一流的服务质量一流的服务质量n泌尿系统的结构与主要功能泌尿系统的结构与主要功能n泌尿系统疾病的常见症状与临床综合征泌尿系统疾病的常见症状与临床综合征n血尿、蛋白尿的定义与分类血尿、蛋白尿的定义与分类n慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义与分期n肾小球滤过率的定义与评估方法肾小球滤过率的定义与评估方法思思 考考 题题

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