1、2022-8-62022-8-6创创 伤伤 和和 战战 伤伤 三峡大学仁和医院三峡大学仁和医院 外科学教研室外科学教研室主讲主讲 艾文兵艾文兵2022-8-6第一节第一节2022-8-6机械性致伤因子所造成的损机械性致伤因子所造成的损伤伤,为动力作用造成的组织连为动力作用造成的组织连续性破坏和功能障碍。续性破坏和功能障碍。2022-8-6公元前公元前35003500年，埃及外科医生可行年，埃及外科医生可行截肢和伤口包扎术截肢和伤口包扎术 ；公元前；公元前500500年，年，HippocratesHippocrates的创伤处理原则的创伤处理原则 1616世纪，巴雷采用伤口包扎、切开世纪，巴雷采
2、用伤口包扎、切开缝合缝合 ListerLister解决了外科感染解决了外科感染 EsmarchEsmarch发明急救包和止血带发明急救包和止血带 2022-8-6按致伤原因（最常用）按致伤原因（最常用）按受伤部位、组织器官按受伤部位、组织器官 按皮肤是否完整按皮肤是否完整 按伤情轻重按伤情轻重2022-8-6：锐器锐器刺伤、切割伤。刺伤、切割伤。钝性暴力钝性暴力挫伤、挤压伤挫伤、挤压伤 切线动力切线动力擦伤、撕裂伤擦伤、撕裂伤 子弹、弹片子弹、弹片火器伤火器伤 高压高速气浪高压高速气浪冲击伤冲击伤 2022-8-6手背切割伤手背切割伤2022-8-6膝部火器伤膝部火器伤 2022-8-6部位：
3、部位：颅脑、胸部、腹部、肢体颅脑、胸部、腹部、肢体 组织器官：组织器官：软组织损伤、骨折、脱位、软组织损伤、骨折、脱位、内脏破裂内脏破裂 2022-8-6肱肱 骨骨 骨骨 折折 2022-8-6（1 1）闭合性创伤（）闭合性创伤（closed injury)closed injury)皮肤保持完整无缺皮肤保持完整无缺 （2 2）开放性创伤）开放性创伤(open injury)(open injury)皮肤破损出现伤口或创面皮肤破损出现伤口或创面 2022-8-62022-8-6按伤情轻重：按伤情轻重：轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 特特 重重 度度 2022-8-6创伤的病理创伤的病理20
4、22-8-6 从整体看从整体看,创伤后的一系列变创伤后的一系列变化化,是机体动员自身的能力尽可能是机体动员自身的能力尽可能保存生命和恢复结构功能保存生命和恢复结构功能 的完整的完整性。但伤后出现的反应性。但伤后出现的反应 并不是完并不是完全对机体有利，而且创伤还可能全对机体有利，而且创伤还可能附带致病菌、异物等致病因子，附带致病菌、异物等致病因子，因此，伤后可能因此，伤后可能 发生并发症发生并发症。2022-8-6致伤因子致伤因子 结构破坏、细胞失活结构破坏、细胞失活局部炎症反应局部炎症反应全身反应全身反应并发症并发症炎症介质炎症介质 细胞因子细胞因子体温体温神经神经 内分泌内分泌代谢代谢免疫
5、免疫 功能功能感染感染 休克休克2022-8-6局部小血管短时间收缩，转变成扩张局部小血管短时间收缩，转变成扩张 创伤创伤:Cap:Cap通透性通透性，血浆渗透到组，血浆渗透到组织间隙内织间隙内,WBC,WBC游走，进入渗出液内。游走，进入渗出液内。创伤炎症起源于组织断裂胶创伤炎症起源于组织断裂胶原暴露和细胞破坏，有多种炎原暴露和细胞破坏，有多种炎症介质和细胞合因子释放症介质和细胞合因子释放一一 创伤性炎症创伤性炎症 2022-8-6缓激肽缓激肽使微血管反应使微血管反应,引起疼痛引起疼痛,刺激骨髓使刺激骨髓使WBC WBC C C3a 3a C C5a 5a 调理免疫细胞功能调理免疫细胞功能
6、组胺组胺 微血管舒张，通透性微血管舒张，通透性 IL IL 血小板活化因子（血小板活化因子（PAFPAF）血管通透性血管通透性 肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF)N TNF)N、单核、单核-巨噬细胞聚集巨噬细胞聚集 2022-8-6局部肿胀局部肿胀 -充血渗出充血渗出 疼痛疼痛-组织内压增高、缓组织内压增高、缓激肽释放激肽释放 临床症状的程度大多在临床症状的程度大多在484872h72h达到高峰达到高峰 创伤性炎症表现为创伤性炎症表现为：2022-8-6纤维蛋白的填充和支架作用纤维蛋白的填充和支架作用 WBCWBC、补体、抗体吞噬和杀灭细菌、补体、抗体吞噬和杀灭细菌 巨噬细胞清除局部的组织碎
7、片、死菌、异巨噬细胞清除局部的组织碎片、死菌、异物颗粒物颗粒 局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养局部血流灌注增加，提供细胞增生的营养成分成分2022-8-6大量血浆渗出大量血浆渗出血容量缩减血容量缩减 闭合性创伤的严重炎症闭合性创伤的严重炎症组织内压过高，组织内压过高，阻碍局部血循环阻碍局部血循环 大量组织细胞的裂解产物大量组织细胞的裂解产物损坏其他器官损坏其他器官 2022-8-6 炎症介质炎症介质T T 感染感染-T-T 重度休克重度休克-T-T 中枢受损中枢受损-T or-T orTT 1 1、体温、体温 二二 创伤的全身性反应创伤的全身性反应 2022-8-6 交感神经交感神经-肾上
8、腺皮质肾上腺皮质 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质肾上腺皮质 肾素肾素-醛固酮系统醛固酮系统 2022-8-6释放去甲肾上腺素及肾上腺素作用：释放去甲肾上腺素及肾上腺素作用：1.1.调节心血管功能调节心血管功能 :HRHR及心肌收缩力及心肌收缩力,外周血管收缩外周血管收缩 2.2.动员体内能源：动员体内能源：糖原、脂肪、肌组织分解糖原、脂肪、肌组织分解,胰高血糖素胰高血糖素 3.3.去甲肾上腺素去甲肾上腺素细胞细胞cAMPcAMP 肾上腺素肾上腺素细胞细胞cAMPcAMP 交感神经交感神经-肾上腺髓质肾上腺髓质2022-8-6下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质肾上腺皮质 ACTHACTH、A
9、DHADH、GHGH均均 作用：作用：1 1 参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解 2 2 参与儿茶酚胺对血管的调节参与儿茶酚胺对血管的调节 3 3 抑制炎症反应，减少渗出，稳定抑制炎症反应，减少渗出，稳定WBC WBC 4 ADH 4 ADH 对水分的再吸收对水分的再吸收 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 增强肾小管对增强肾小管对NaNa+的重吸收的重吸收 2022-8-6创伤后机体的静息能量创伤后机体的静息能量。糖原、。糖原、脂肪、蛋白质分解脂肪、蛋白质分解。分解代谢，。分解代谢，一方面可以提供能量，提供修复创一方面可以提供能量，提供修复
10、创伤修复所需的蛋白质，另一方面可伤修复所需的蛋白质，另一方面可导致细胞群缩减，体重导致细胞群缩减，体重，肌无力。，肌无力。3 3 代谢变化代谢变化2022-8-6伤后生理活动抑制伤后生理活动抑制-落潮落潮 机体反应增强机体反应增强 -涨潮涨潮 伤后早期出现一时性休克伤后早期出现一时性休克-落潮落潮 休克好转后，休克好转后，TT，创伤性炎症明显，代谢反应加速创伤性炎症明显，代谢反应加速 伤后代谢变化如潮水涨落伤后代谢变化如潮水涨落2022-8-6 一般的创伤或合并感染时一般的创伤或合并感染时 PMNPMN：趋化、杀菌：趋化、杀菌 MM功能功能：吞噬、杀菌、产生细：吞噬、杀菌、产生细胞因子胞因子
11、重度创伤时重度创伤时PMN,MPMN,M功能功能 4 4 免疫功能变化免疫功能变化2022-8-6 感染：细菌污染、闭合性创伤累感染：细菌污染、闭合性创伤累及消化道、呼吸道及消化道、呼吸道 休克：失血、神经系统受刺激、休克：失血、神经系统受刺激、严重感严重感 染染2022-8-6创伤的修复创伤的修复 2022-8-6 创伤修复的基本方式是由伤后增创伤修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质，充填、连生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织接或代替缺损的组织 理想的创伤修复，是组织缺损完理想的创伤修复，是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能
12、复原有的结构和功能 2022-8-6皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼皮肤、粘膜、血管内膜、骨骼-由原来性质的细胞修复由原来性质的细胞修复 肌细胞、神经细胞、软骨肌细胞、神经细胞、软骨-再生再生困难困难2022-8-61 1、纤维蛋白填充、纤维蛋白填充 2 2、细胞增生、细胞增生 3 3、组织塑形、组织塑形（一）组织修复的过程（一）组织修复的过程2022-8-61 1、纤维蛋白填充、纤维蛋白填充 2 2、细胞增生、细胞增生 一般的皮肤切割伤，一般的皮肤切割伤，6h6h后伤口后伤口边缘出现成纤维细胞边缘出现成纤维细胞 242448h48h，血管内皮细胞增生，血管内皮细胞增生，形成新生形成新生CapCap
13、肉芽组织肉芽组织 2022-8-6 成纤维细胞合成前胶原和氨基多成纤维细胞合成前胶原和氨基多糖糖肉芽组织内胶原纤维肉芽组织内胶原纤维肉芽组肉芽组织硬度及强度织硬度及强度 肉芽组织转变为纤肉芽组织转变为纤维组织（瘢痕组织）。维组织（瘢痕组织）。上皮细胞从创缘向内增生，肌纤上皮细胞从创缘向内增生，肌纤维细胞可使创缘周径收缩（伤口收维细胞可使创缘周径收缩（伤口收缩），多在创伤后缩），多在创伤后1-21-2周内。周内。2022-8-6SUMMAR:创伤的组织修复主要有纤维蛋白填充、创伤的组织修复主要有纤维蛋白填充、细胞增生和塑形三个阶段。组织细胞的增细胞增生和塑形三个阶段。组织细胞的增生实际起始于急性
14、期炎症，至炎症反应趋生实际起始于急性期炎症，至炎症反应趋向于消退时，细胞增生加速，使组织的缺向于消退时，细胞增生加速，使组织的缺损得到填充，并恢复其连续性。然而，增损得到填充，并恢复其连续性。然而，增生的组织细胞未必全部适宜于生理功能，生的组织细胞未必全部适宜于生理功能，所以，需要经过组织塑形的变化，使愈合所以，需要经过组织塑形的变化，使愈合的组织更接近于正常。的组织更接近于正常。2022-8-6 1 1、感染：最常见的障碍因素感染：最常见的障碍因素 2 2、异物存留或血肿：易并发感染，、异物存留或血肿：易并发感染，机机械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞械性障碍，干扰巨噬细胞和成纤维细胞增生，
15、阻碍增生，阻碍CapCap新生新生 3 3、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍、组织低灌流：细胞缺氧和代谢障碍 ，清除缺血缺氧所产生的组织产物清除缺血缺氧所产生的组织产物 2022-8-6干扰创伤修复的原因干扰创伤修复的原因 抑制炎症、否噬功能、成纤维抑制炎症、否噬功能、成纤维 细细胞及蛋白合成等胞及蛋白合成等 促使血肿形成促使血肿形成 抑制细胞增生、蛋白合成抑制细胞增生、蛋白合成 抑制细胞增生，引起血管内膜抑制细胞增生，引起血管内膜炎炎4 4、药剂、药剂 干扰创伤修复的常用药剂干扰创伤修复的常用药剂 药药 剂剂 抗炎皮质激素抗炎皮质激素 抗凝剂抗凝剂 抗癌药抗癌药 放射线放射线 2022-8-6
16、 5 5、全身性疾病、全身性疾病 低蛋白血症低蛋白血症 糖尿病糖尿病 变态反应性疾病：支气管哮喘，变态反应性疾病：支气管哮喘，类风湿性关节炎类风湿性关节炎 恶性肿瘤病人：恶性肿瘤病人：抗癌药和放疗抗癌药和放疗,维生素维生素C C缺乏，微量元素缺少缺乏，微量元素缺少 6 6、局部制动不够、局部制动不够2022-8-6（三）创伤愈合类型（三）创伤愈合类型 一期愈合：一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，修组织修复以原来的细胞为主，修复处仅含少量纤维组织（如骨折复处仅含少量纤维组织（如骨折后的愈合）后的愈合）二期愈合（瘢痕愈合）二期愈合（瘢痕愈合）组织修复以纤维组织为主组织修复以纤维组织为主 2022
17、-8-62022-8-62022-8-61 1、致伤原因、致伤原因 方向盘伤方向盘伤-胰腺损伤，胰腺损伤，心脏损伤心脏损伤 高处坠落高处坠落-下肢骨折下肢骨折 脊柱骨折脊柱骨折2022-8-6受伤部位疼痛但神经系统受伤或并发受伤部位疼痛但神经系统受伤或并发深度休克不自诉疼痛深度休克不自诉疼痛 有些症状与全身性变化相关：口渴有些症状与全身性变化相关：口渴-体内缺水体内缺水 寒战高热寒战高热-有较重的感有较重的感染染 既往史：是否有高血压、糖尿病既往史：是否有高血压、糖尿病 2022-8-61 1、全身情况的检查：首先，是生命全身情况的检查：首先，是生命体征的观测体征的观测 R25R25次次/m/
18、m或或15100 P100次次/m/m Bp90mmHg Bp22秒秒 意识障碍，语言对答或对疼痛刺意识障碍，语言对答或对疼痛刺激反激反 应迟钝应迟钝2022-8-62 2、根据病史或某处突出的体征，、根据病史或某处突出的体征，重点检查重点检查 3 3、对于开放性伤口仔细观察、对于开放性伤口仔细观察 2022-8-6实验室检查：血常规、尿常规、电实验室检查：血常规、尿常规、电 解质等解质等 穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔穿刺和导管检查：胸腔穿刺、腹腔 穿刺、导尿管穿刺、导尿管 影像学检查：影像学检查：X X线、线、CTCT、选择性血、选择性血 管造影、超声波管造影、超声波2022-8-6发现严
19、重情况，如窒息、大出血等，立即发现严重情况，如窒息、大出血等，立即抢救抢救 检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行检查尽量简洁，病史询问和体检同时进行 不忽视不出声的病人不忽视不出声的病人 既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的既重视症状明显的部位，也不忽视隐蔽的损伤损伤 (如左下胸损伤如左下胸损伤-肋骨骨折肋骨骨折 脾破裂脾破裂)一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观一时难以诊断清楚的损伤，边治疗，边观察察2022-8-62022-8-6（一）、急救一）、急救 1 1、现场急救：、现场急救：止血止血 (指压法、填塞压迫法、止血带指压法、填塞压迫法、止血带法）法）包扎包扎 制动制动 目的：目的：抢救
20、生命，修复损伤的组织抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复其生理功能器官，恢复其生理功能。2022-8-62022-8-6现场初步处理现场初步处理 气道：气道：Airway Airway 头偏向一侧头偏向一侧 呼吸：呼吸：Breathing Breathing 口对口或面罩给氧口对口或面罩给氧 循环：循环：Circulation Circulation 胸外挤压按摩胸外挤压按摩 制止外出血，抬高制止外出血，抬高患肢患肢 骨折：制动外固定骨折：制动外固定 内脏脱出内脏脱出 覆盖包扎覆盖包扎 急诊室处理急诊室处理 吸痰、气管切开吸痰、气管切开 气管插管接呼吸机气管插管接呼吸机 输血输液、除颤、强输血输
21、液、除颤、强心针心针 开胸按压开胸按压 大出血可加压包扎或大出血可加压包扎或填压止血填压止血 2022-8-61 1、体位和局部制动、体位和局部制动 2 2、镇痛镇静、镇痛镇静 3 3、防止感染：遵循无菌术原则、防止感染：遵循无菌术原则 必要的手术处理或敷料交换必要的手术处理或敷料交换 使用抗菌药、使用抗菌药、TAT TAT 4 4、防止休克、防止休克:止血，补液，抗感染止血，补液，抗感染（二）治疗（二）治疗2022-8-65 5、维持体液平衡和营养代谢、维持体液平衡和营养代谢 伤后出现体液失衡的原因伤后出现体液失衡的原因 不能正常进饮食不能正常进饮食 体液额外丢失体液额外丢失 内分泌系统反应
22、内分泌系统反应 组织低灌流或肺、肾的变化组织低灌流或肺、肾的变化 2022-8-6（1 1）擦伤、表浅的小刺伤和小）擦伤、表浅的小刺伤和小 切割伤切割伤 -非手术处理非手术处理 （2 2）其他的开放性创伤）其他的开放性创伤-手术处手术处理理 6 6、开放性创伤的处理、开放性创伤的处理 2022-8-6清洁伤口：无菌手术切口（如甲状清洁伤口：无菌手术切口（如甲状腺手腺手 术切口）术切口）污染伤口：有细菌污染但尚未构成污染伤口：有细菌污染但尚未构成感染感染 （如胃溃疡行修补术后）（如胃溃疡行修补术后）感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，感染伤口：（如化脓性阑尾炎术后，切口感染）切口感染）2022-8-
23、6清洁伤口清洁伤口-直接缝合直接缝合 污染伤口污染伤口-清创缝合清创缝合 感染伤口感染伤口-引流和交换敷料引流和交换敷料 2022-8-6 清创的步骤：清创的步骤：反复冲洗伤口反复冲洗伤口消毒周围皮肤消毒周围皮肤彻底止血彻底止血清除异物和失活清除异物和失活的组织的组织切除伤口边缘组织切除伤口边缘组织缝合伤口缝合伤口 伤口的处理伤口的处理2022-8-6清创缝合时间：一般为伤后清创缝合时间：一般为伤后6-86-8小时内。小时内。伤口内的异物，尽量取出，但异伤口内的异物，尽量取出，但异物数量过多或摘取时有可能造成物数量过多或摘取时有可能造成严重的再次损伤，处理时可权衡严重的再次损伤，处理时可权衡利
24、弊利弊 2022-8-62022-8-62022-8-6 首先排除重要脏器的损伤首先排除重要脏器的损伤 物理疗法，对症治疗物理疗法，对症治疗 8 8、功能练习、功能练习 9 9、心理治疗、心理治疗 2022-8-6第二节第二节2022-8-6临床表现：临床表现：局部疼痛、肿胀、触痛、局部疼痛、肿胀、触痛、皮肤发红、青紫皮肤发红、青紫 挫伤挫伤2022-8-6 真皮与深筋膜之间，真皮与深筋膜之间，部分组织细胞受损，微血部分组织细胞受损，微血管破裂出血，继而发生炎管破裂出血，继而发生炎症症 2022-8-6n伤后伤后1212小时内，局部冷敷，加压小时内，局部冷敷，加压包扎，抬高患肢包扎，抬高患肢
25、n伤后伤后1212小时后，局部热敷，理疗小时后，局部热敷，理疗 n血肿的处理：血肿的处理：3 3日内，加压包扎日内，加压包扎 3 3日后，穿刺抽吸，加压包扎日后，穿刺抽吸，加压包扎 治疗治疗2022-8-6处理：处理：1 1、压迫止血、压迫止血 2 2、拔出异物、拔出异物 3 3、消毒后无菌敷料包扎、消毒后无菌敷料包扎,局部局部保持干燥，保持干燥，2424小时小时-48-48小时小时小小 刺刺 伤伤 2022-8-6 急救：急救：压迫止血，清洁布类包扎伤口压迫止血，清洁布类包扎伤口 浅部切割伤浅部切割伤2022-8-6 长约长约1cm1cm的皮下浅层伤口，压迫止的皮下浅层伤口，压迫止血后盐水擦
26、洗伤口，酒精消毒周围皮血后盐水擦洗伤口，酒精消毒周围皮肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用肤，蝶形胶布固定，一周内，每日用碘伏消毒一次，碘伏消毒一次，1010天左右去除胶布天左右去除胶布 1 1、浅表小伤口的处理、浅表小伤口的处理2022-8-6伤后伤后6-86-8小时内，行清创缝合小时内，行清创缝合 伤后伤后8-128-12小时内，清创小时内，清创 ，暂不缝，暂不缝合，纱条引流合，纱条引流;24-4824-48小时后伤口无感染，结扎缝小时后伤口无感染，结扎缝线。线。若有伤口感染，则按感染伤口处理。若有伤口感染，则按感染伤口处理。2 2、一般伤口的处理、一般伤口的处理2022-8-63 3、感染伤
27、口的处理、感染伤口的处理 用呋喃西林等药液纱布敷的伤口内，引用呋喃西林等药液纱布敷的伤口内，引流脓液，同时促使肉芽组织生长。流脓液，同时促使肉芽组织生长。伤口脓液呈绿色伤口脓液呈绿色-苯氧乙醇、磺胺米隆苯氧乙醇、磺胺米隆 肉芽水肿肉芽水肿-高渗盐水湿敷高渗盐水湿敷 肉芽生长过多肉芽生长过多-10-10硝酸银涂擦硝酸银涂擦+盐水盐水擦洗擦洗 2022-8-6 第三节第三节2022-8-6火线急救的基本技术火线急救的基本技术 1 1、通气、通气 2 2、止血、止血 3 3、包扎、包扎 4 4、固定、固定 5 5、搬运、搬运 2022-8-6指抠口咽法指抠口咽法 击背法击背法 垂俯压腹法垂俯压腹法
28、托颌牵引法托颌牵引法 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 2022-8-6指压法指压法 压迫包扎法压迫包扎法 填塞法填塞法 止血带法：止血带法：标明时间标明时间 阻断血流时间阻断血流时间11个小时或每个小时或每 隔隔1 1小时放松小时放松1-21-2分钟分钟 避免止血带勒伤皮肤避免止血带勒伤皮肤止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上止血带位置应接近伤口，上臂不应缚在中上1/31/3交界处交界处 2022-8-6绷带卷包扎法绷带卷包扎法 三角巾包扎法三角巾包扎法2022-8-62022-8-62022-8-6 敷料交换（换药）敷料交换（换药）目的：目的：1 1、观察伤口愈合情况、观察伤口愈合情况 2 2、清洁伤口，去除脓液、清洁伤口，去除脓液、异物、渗液异物、渗液 3 3、包扎固定患部减轻疼痛、包扎固定患部减轻疼痛 4 4、保持局部温度适宜、保持局部温度适宜 2022-8-6Thank you!
