1、血液透析充分性的评估血液透析充分性的评估主要内容主要内容v透析充分性的定义透析充分性的定义v透析充分的评估的认知透析充分的评估的认知v透析充分的临床意义透析充分的临床意义v透析充分的评估方法透析充分的评估方法v影响透析充分性的因素影响透析充分性的因素定义定义 减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量定义定义在良好的营养摄入情况下在良好的营养摄入情况下可通过透析有效地清除体内毒素和水分消除尿毒症的症状与体征维持血压在正常水平避免心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸 碱失衡发生充分的血透不但可使终末期肾病患者能以良好的心理状态与充分的血透不但可使终末期肾病患者能以
2、良好的心理状态与生活质量回归社会，还能延长患者寿命生活质量回归社会，还能延长患者寿命透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,Kidney Int,2000Santoro,Kidney Int,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标血液透析充分性的目标透析充分性评估的认识透析充分性评估的认识血透充分性的认识过程血透充分性的认识过程 80年代初期，美国透析协作组（年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出了采用）首先提出了采用时间平均尿素浓度评价血液透析充分性
3、，从此开始了使用时间平均尿素浓度评价血液透析充分性，从此开始了使用动力学参数量化透析剂量的里程碑动力学参数量化透析剂量的里程碑 肾脏医师协会（肾脏医师协会（RPA）1993年年“血液透析充分性临床指南血液透析充分性临床指南”提供了测定血液透析充分性的可行方法，提供了测定血液透析充分性的可行方法，RPA特别建议：特别建议：采用单室、可变尿素动力学模型（采用单室、可变尿素动力学模型（Kt/Vd）每月测定血液透析充分性每月测定血液透析充分性 建议建议Kt/Vd至少应为至少应为1.2（URR65%）当当Kt/Vd低于此水平时，应采取纠正措施低于此水平时，应采取纠正措施血透充分性的认识过程血透充分性的认
4、识过程 1997年，年，NKF-K/DOQI发表了血液透析充分性的循证医学临发表了血液透析充分性的循证医学临床指南，特别建议：床指南，特别建议：采用单室、可变容积模型来计算尿素分布和清除，至少每月测一采用单室、可变容积模型来计算尿素分布和清除，至少每月测一次次 对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程的尿素清除次透析过程的尿素清除进行定量进行定量 建议建议Kt/V的处方应的处方应1.3，以保证实际的，以保证实际的Kt/V1.2 每次使用透析器之前应常规测定其基础的每次使用透析器之前应常规测定其基础的TCV 如果透析器如果透析器TCV小于其基础值得小于
5、其基础值得80%，应弃用，应弃用 努力减少患者透析过程中的痉挛和低血压，以保证患者的舒适性努力减少患者透析过程中的痉挛和低血压，以保证患者的舒适性血透充分性的认识过程血透充分性的认识过程 2000年，年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：血液透析充分性指南：处方剂量：处方剂量：Kt/V1.3，URR0.70 2006年，年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：血液透析充分性指南：最低足够剂量：残余肾功能（最低足够剂量：残余肾功能（Kr）2ml/min，每周，每周3次次HD，spKt/V1.2，每次时间不少于，每次时间不少于5小时，最少小时，最少URR65%目标剂量：目标剂量：Kr
6、2ml/min，每周，每周3次次HD，spKt/V1.4或或URR65%Kr2ml/min，最小透析剂量可减少，最小透析剂量可减少15%血透充分性的认识过程血透充分性的认识过程 欧洲血液透析充分性指南推荐：欧洲血液透析充分性指南推荐：对于每周对于每周3次的血透患者，每次最小的透析剂量应为次的血透患者，每次最小的透析剂量应为eKt/V1.2（spKt/V1.4）不推荐每周两次的血液透析治疗方案不推荐每周两次的血液透析治疗方案 加拿大肾脏协会指南推荐：加拿大肾脏协会指南推荐：Kt/V1.3作为最低目标作为最低目标 每周透析每周透析3次，每次，每6-8周监测一次周监测一次血透充分性的认识过程血透充分
7、性的认识过程 我国我国SOP建议建议 最低要求最低要求 URR达到达到65%，spKt/V达到达到1.2 目标值：目标值：URR 70%，spKt/V 1.4 不推荐每周两次的血液透析治疗方案不推荐每周两次的血液透析治疗方案透析充分的临床意义透析充分的临床意义水负荷过多的危害水负荷过多的危害水潴留水潴留高超滤率高超滤率 口渴导致水分摄入口渴导致水分摄入 未达到目标干体重未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗0.00.51.01.50.910.91-1.051.06-1.161.17-1.321
8、.33+Kt/V Kt/V与死亡相对危险性与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.50.811.21.41.6RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01)Held et al,KI 1996死亡率与透析剂量（死亡率与透析剂量（Kt/VKt/V）的关系）的关系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者统计资料）患者统计资料）URRURR与死亡的相对危险性与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P
9、=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR,%(P0.01)Held et al,KI 1996HEMOHEMO研究研究HEMOHEMO研究结果研究结果N Engl J Med,2002HEMOHEMO研究结果研究结果N Engl J Med,2002v 高高Kt/VKt/V组患者死亡相对危险度为组患者死亡相对危险度为 0.96 0.96，与低与低Kt/VKt/V组比较没有统计学意义组比较没有统计学意义v 高通量组高通量组患者死亡相对危险度为患者死亡相对危险度为 0.910.91，与与低通量组
10、比较没有统计学意义低通量组比较没有统计学意义HEMOHEMO研究结果研究结果N Engl J Med,2002透析充分性的评估指标透析充分性的评估指标血液透析水分清除的评估血液透析水分清除的评估 水分的清除非常重要，但往往被忽视水分的清除非常重要，但往往被忽视 透析后能达到干体重透析后能达到干体重 用或不用降压药，血压控制正常用或不用降压药，血压控制正常 无浮肿、心力衰竭无浮肿、心力衰竭在线血容量监测在线血容量监测超滤使血液中细胞成分和固体密度升高超滤使血液中细胞成分和固体密度升高血细胞和固体密度与血容量的改变成反比血细胞和固体密度与血容量的改变成反比示踪稀释技术低频电导技术超声血液容量监测光
11、学反射方法血粘稠度法血透中血容量变化的三种典型曲线血透中血容量变化的三种典型曲线血容量变化的三种典型曲线血容量变化的三种典型曲线A A型血容量变化曲线型血容量变化曲线p透析结束时血容量没有或轻微减少p隐性或显性水负荷过度，未达干体重B B型血容量变化曲线型血容量变化曲线p透析结束时血容量减少适当，已达干体重C C型血容量变化曲线型血容量变化曲线p脱水速度或总量过度，血容量明显减少p提示患者可能发生容量型低血压生物电阻抗生物电阻抗(BIA)(BIA)生物电阻抗仪分别测定生物电阻抗仪分别测定TBWTBW、ICFICF、ECFECF 对比透析前后对比透析前后TBWTBW、ICFICF、ECFECF的
12、变化，并与正常人比较，确的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当定脱水量是否适当 BIABIA提示提示TBWTBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量 高血压者高血压者BIABIA提示提示TBWTBW和和ECFECF高于无高血压者高于无高血压者物理化学特性物理化学特性分子量分子量 水溶性水溶性 蛋白结合率蛋白结合率 提高清除提高清除的方法的方法分类分类小分子毒素小分子毒素 300 +-透析器表面积透析器表面积 血流量血流量 透析液流量透析液流量中分子毒素中分子毒素 30012000 +-透析时间、超滤透析时间、超滤新定义中分子毒素新定义中分子毒素
13、12000 +-特异性吸附系统特异性吸附系统尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类溶质清除充分性的评估指标溶质清除充分性的评估指标溶质清除充分性的评估指标溶质清除充分性的评估指标溶质的血浓度溶质的血浓度p小分子溶质小分子溶质 尿素氮、肌酐p中大分子溶质中大分子溶质 维生素B12、2-微球蛋白 透析充分性尿素动力学模型透析充分性尿素动力学模型(UKM)(UKM)评价指标评价指标p整体尿素清除率整体尿素清除率(kt/v)(kt/v)和尿素下降率和尿素下降率(URR)(URR)p时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度TACureaTACureap溶质清除指数溶质清除指数SRISRIKt/V和和URR与透析充
14、分性与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，多数研究表明，Kt/VKt/V和和URRURR与预后呈正相关与预后呈正相关Kt/V和和URR的计算公式的计算公式美国推荐的美国推荐的Kt/V和和URR值值 时间时间 Kt/v URR1985(NCDS)1.0 1993(RPA）1.21997(DOQI)处方1.3,实际1.2 处方70%,实际65 DM 1.42001(DOQI)处方1.3,实际1.2 处方70%,实际65 DM1.42
15、006(DOQI)处方1.3,实际1.2 处方70%,实际65v病人的体重、营养状态v透析器的复用情况v残余肾功能v治疗频率、时间v超滤量影响影响Kt/V和和URR的因素的因素v血液通路再循环v透析后尿素的再分布v透析后血标本采集时机v透析相关因素体重对体重对Kt/V和和URR的影响的影响相同的透析剂量相同的透析剂量(Kt)，不同体重者，不同体重者kt/v值不同值不同p小体形低体重，其小体形低体重，其V V值小，值小，Kt/VKt/V值高值高p体重大，其体重大，其V V值大，值大，kt/vkt/v值低值低p针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量
16、，其临床意义有待进一步研究，其临床意义有待进一步研究超滤量对超滤量对Kt/V和和URR的影响的影响URRURR并未考虑超滤的影响并未考虑超滤的影响Kt/VKt/V随超滤量增加而升高，会导致随超滤量增加而升高，会导致URRURR过过高估计透析中溶质清除量高估计透析中溶质清除量过多过快超滤容易引起低血压，导致透析过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使时间缩短，使Kt/VKt/V下降下降超滤量超滤量(wt)对对Kt/V和和URR的影响的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响Delta K,%Santoro,KI,2000透析后尿素再分布对Kt/V的影响透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的
17、影响NKF-K/DOQI透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间其他影响Kt/V值的因素 影响溶质清除率K的因素 透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析时间(t)：
18、低血压、依从性、抗凝不充分时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度(TACurea)(TACurea)TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化 TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平 营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现 TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切 NCDS 推荐TACurea应17.9mmol/L蛋白分解代谢率(PCR)nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的 nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标 nPCR是预测住院
19、率和死亡率的独立参数 NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kgd)溶 质 清 除 指 数(S R I)SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚中分子毒素清除的评价 虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复 腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变 目前尚未明确中分子毒素的确切组份 维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除钙磷代谢 血磷控制目标 慢性肾脏病34期：2.74.
20、6mg/dL 慢性肾脏病5期：3.55.5mg/dL 血钙控制目标 慢性肾脏病34期：正常 慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.49.5mg/dL)钙磷乘积目标55mg2/dL2如何达到水的充分清除？确 定 适 当 的 干 体 重准确评估机体的水负荷状态 血压、体重变化 心功能情况，尿量情况 在线血容量监测 水分的清除后，不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，干体重的3%在 线 血 容 量 监 测 应进行血容量监测的病人 新透析病人 危重病人 一次超滤量太多的病人 透析相关性低血压的病人 控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kgh)，血容量的下降率5%，
21、总量1015%钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压 透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降预 防 透 析 相 关 低 血 压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时间 高钠透析或可调钠透析 使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线 避免透析中进食 使用受体兴奋剂：盐酸米多君 适当补充胶体液水负荷过多的处理 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析 透析器尿素清除率 透析器膜面积 透析液流量 血流量 透析时间制订达到DOQI指南的透析处方透析剂量的个体化
22、 糖尿病者Kt/V1.4 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量 体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值实际Kt/V值可能低于处方值 按DOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次Kt/V或URR，寻找Kt/V降低的原因 美国血透患者URR或Kt/V达标情况 1990年平均URR为58.9%，69患者URR65%1993年平均URR为62.7%，57患者URR65%1996年20以上患者Kt/V1.2 1997年平均URR68，28%URR65%Kt/v和U
23、RR实际值低于处方值的原因32%25%42%1%原因未明血液再循环血流量减少透析器清除率下降Coyne,et al.J Am Soc Nephrol,1997提高中分子物质的清除 高通量透析器 血液滤过 血液透析滤过 联合血液灌流低Kt/v和URR的诊断思路Kt/v值下降检查透析器性能 清除率 膜面积 复用后TCV 透析器凝血 透析液流量检查血管通路 穿刺针位置 穿刺针太小 血流量不足 再循环量病人的透析处方剂量是否合适?修正透析处方否否寻找可能原因 低血压 顺从性 抗凝不充分Coyne,JASN,1997采血是否规范否否规范采血技术是否完成处方透析时间?否否小小 结结 透析充分性概念的内涵在不断扩展 透析充分性与生存质量和生存率明显相关 水的充分清除受到了更多的关注 Kt/V和URR是评估溶质清除的主要指标 最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议 应定期测量透析充分性的各项评估指标
