1、重症脑功能损伤重症脑功能损伤评价评价首都医科大学首都医科大学宣武医院宣武医院N-ICU 宿英英宿英英 评估评估决策决策 治疗治疗临床医师的工作临床医师的工作国际脑评估现状国际脑评估现状 全世界全世界NICU共有共有160多个，主要分布多个，主要分布在欧美国家在欧美国家 Neurologic care unit Neurocritical care unit Neurological intensive care unit Neurointensive care unit 从事脑功能评价工作的从事脑功能评价工作的NICU 有有20多个，多个，欧美国家文献最多欧美国家文献最多德国美国英国 澳大利亚
2、北欧台湾奥地利意大利俄罗斯罗马尼亚国内脑评估现状国内脑评估现状缺乏脑功能缺乏脑功能监测监测条件、设备、条件、设备、技术技术缺乏重症缺乏重症床旁操床旁操作作方法、规范、方法、规范、经验经验缺乏脑功能评估缺乏脑功能评估标准（标准（尺度尺度）缺乏脑功能评估缺乏脑功能评估专业专业技术人员技术人员评估的对象评估的对象昏昏迷迷植植物物状状态态脑脑死死亡亡颅颅内内压压增增高高癫癫痫痫持持续续状状态态颅脑损伤颅脑损伤脑卒中脑卒中脑炎脑炎脑病脑病评估的手段评估的手段GCS GCS-PEEGCTMRI脑代谢脑代谢O2CO2PH脑温脑温脑干脊髓脑干脊髓反射与运动反射与运动BAEPMRA DSA神经神经内分泌内分泌神
3、经功能神经功能缺损缺损SEPTCD rCBF 神经生化神经生化生活质量生活质量HRV脑灌注脑灌注脑弥散脑弥散ICP有创有创/无创无创评估的条件和要求评估的条件和要求（1 1）比临床观察更敏感、客观、可靠）比临床观察更敏感、客观、可靠（2 2）安全无创）安全无创（3 3）易于床边操作和分析）易于床边操作和分析（4 4）可动态监测与评价）可动态监测与评价（5 5）不干扰治疗和护理）不干扰治疗和护理评估的目的评估的目的判断病情判断病情提高客观性提高客观性准确性、可靠性准确性、可靠性 预测结局预测结局明确努力目标明确努力目标 医疗决策医疗决策节省医疗费用开支节省医疗费用开支减轻个人、单位、社会减轻个人
4、、单位、社会经济负担经济负担指导治疗指导治疗减少盲目性减少盲目性提高脑救治成功率提高脑救治成功率降低病死率、残疾率降低病死率、残疾率 35岁女性，室颤复苏后昏迷，岁女性，室颤复苏后昏迷，3个月时清醒个月时清醒 1个月个月 2个月个月 3个月个月GCS 4 8 15EEG a a aBAEP SLSEP 脑功能损伤脑功能损伤1个月个月 EEGa级级脑功能损伤脑功能损伤1个月个月 BAEP级级脑功能损伤脑功能损伤1个月个月 SLSEP级级脑功能损伤后脑功能损伤后2个月个月 EEGa级级脑功能损伤后脑功能损伤后2个月个月 BAEP级级脑功能损伤后脑功能损伤后2个月个月 SLSEP级级脑功能损伤脑功能
5、损伤3个月个月EEGa级级脑功能损伤脑功能损伤3个月个月 BAEP级级脑功能损伤脑功能损伤3个月个月 SLSEP级级 男性男性45岁，突然心跳呼吸停止。复苏后昏迷。复苏岁，突然心跳呼吸停止。复苏后昏迷。复苏前持续低氧血症前持续低氧血症5h。复苏第。复苏第4天判定为脑死亡。判天判定为脑死亡。判定后定后2天心跳停止。天心跳停止。第第3d 第第 4d GCS 3 3 EEG a b BAEP SLSEP 脑功能损伤第脑功能损伤第3天天 EEG a级级脑功能损伤第脑功能损伤第3天天 BAEP级级 脑功能损伤第脑功能损伤第3天天 SLSEP级级脑功能损伤第脑功能损伤第4天天 EEG b级级脑功能损伤第脑
6、功能损伤第4天天 BAEP 级级脑功能损伤第脑功能损伤第4天天 SLSEP 级级脑功能损伤第脑功能损伤第4天天TCDLMCA震荡血流震荡血流RMCA震荡血流震荡血流 男性男性68岁，岁，低氧血症持续低氧血症持续2h后植物状态后植物状态 评价评价4次，次，3个月后清醒个月后清醒 2d 10d GCS 6 睁眼昏迷睁眼昏迷 EEG b a BAEP SLSEP 脑功能损伤第脑功能损伤第2天天 EEGb级级脑功能损伤第脑功能损伤第2天天 BAEP级级脑功能损伤第脑功能损伤第2天天 SLSEP级级脑功能损伤脑功能损伤10天天 EEGa级级脑功能损伤脑功能损伤10天天 BAEP级级脑功能损伤脑功能损伤1
7、0天天 SLSEP级级评估工作开展评估工作开展 床旁监测与评估项目床旁监测与评估项目 GCS、EEG、BAEP、SLSEP、HRV、TCD 床旁监测与评估规范床旁监测与评估规范 操作规范、评价标准操作规范、评价标准 床旁监测与评估步骤床旁监测与评估步骤 “三步骤三步骤”：临床指标评估：临床指标评估实验室指标评估实验室指标评估特殊风险特殊风险指标评估指标评估 床旁监测与评估时间床旁监测与评估时间 动态监测，间隔时间根据不同监测项目和监测目的而定动态监测，间隔时间根据不同监测项目和监测目的而定病例数量病例数量脑卒中脑卒中 总病例数：总病例数：547 动态监测例次：动态监测例次：671CPR后昏迷后
8、昏迷 总病例数：总病例数：27 动态监测例次：动态监测例次：40临床评分的监测与评估临床评分的监测与评估评价的敏感性和准确性评价的敏感性和准确性 GCS 147例，例，GCS-P165例，例，GCS与与GCS-P110 临床评分临床评分例数例数生存预测生存预测准确率准确率死亡预测死亡预测准确率准确率综合预测综合预测准确率准确率GCS（1974）11058.7%95.7%74.5%GCSP（1987）11096.8%61.7%81.8%Logistic统计统计YoungGCS-P反应性反应性GCS-P生存预测生存预测准确率准确率92.31%84.62%88.89%66.67%,死亡预测死亡预测准
9、确率准确率70.59%70.59%72.73%72.73%长程长程EEG监测与评价监测与评价Logistic统计统计生存预生存预测准确测准确率率%死亡预死亡预测准确测准确率率%SLSEP(Judson)94.496.1GCS87.584.6Logistic统计统计生存预生存预测准确测准确率率%死亡预死亡预测准确测准确率率%BAEP(Hall)91.485.7GCS82.057.2 BSR85.466.7BAEPSLSEP监测与评价监测与评价自主神经功能监测与评估自主神经功能监测与评估脑卒中脑卒中35例，例，73例次例次自主神经总活性、副交感神经活性降低更显著自主神经总活性、副交感神经活性降低更
10、显著组别组别SDNN(ms)TF(ms2/Hz)LF(ms2/Hz)HF(ms2/Hz)重症重症67.126.21564.11809.0606.8457.0522.9563.4非重症非重症117.082.75726.0 1599.22126.71840.61023.31164.8P值值0.0000.0000.0000.007重症组与非重症组重症组与非重症组HRV时域时域和和频域指标频域指标的比较的比较自主神经的监测与评估自主神经的监测与评估界限值（刻度）界限值（刻度）低于界限值提示病情恶化，预后不良 高于界限值提示病情向好的方向发展，预后良好 其动态变化早于GCS Logistic回归分析TF
11、、HF和GCS P值具有显著性差异，预测良好准确率82.14，预测不良准确率88.89指标指标ms2/HzSDNN60msTF1500HF600LF1000GCS-12GCS-12分分 24h HRVHRV时域监测时域监测昼夜昼夜曲线波动明显曲线波动明显（2020点点-8-8点的夜间波动较点的夜间波动较8 8点点-20-20点的白天波动明显）点的白天波动明显）GCS-3GCS-3分分 24h HRVHRV时域监测昼夜曲线平坦时域监测昼夜曲线平坦 自主神经监测与评估自主神经监测与评估评估队伍组建评估队伍组建评估工作展望评估工作展望文献检索文献检索 EEG 32 SEP 26 TCD 23 脑氧监测脑氧监测 24 颅内压检测颅内压检测 110 GCSGCS-P 690 02020404060608080100100120120EEGEEGEPEPTCDTCDICPICP三维柱形三维柱形图 5图 5GCSGCS
