1、第四节 膝关节创伤性滑膜炎中医筋伤学教研室中医筋伤学教研室第四节 膝关节创伤性滑膜炎膝关节受到急性创伤或慢性劳损时，引起膝关节受到急性创伤或慢性劳损时，引起滑膜损伤或破裂，导致膝关节腔内积血或积滑膜损伤或破裂，导致膝关节腔内积血或积液的一种非感染性炎症反应疾患。液的一种非感染性炎症反应疾患。概念概念1第四节 膝关节创伤性滑膜炎概念概念1滑膜血供丰富，可分泌滑液，增加关节活动范滑膜血供丰富，可分泌滑液，增加关节活动范围，滑膜功能障碍将诱发慢性滑膜炎，逐渐演围，滑膜功能障碍将诱发慢性滑膜炎，逐渐演变为增生性关节炎。变为增生性关节炎。急性创伤性滑膜炎：急性创伤性滑膜炎：多发生于爱运动的青年人；多发生
2、于爱运动的青年人；慢性损伤性滑膜炎：慢性损伤性滑膜炎：多发于中老年人，身体肥多发于中老年人，身体肥胖者或过用膝关节负重的人。胖者或过用膝关节负重的人。4.4.关节滑膜逐渐增厚、纤维化，关节滑膜逐渐增厚、纤维化，关节粘连，影响关节活动关节粘连，影响关节活动3.3.关节内碱性代谢产物堆积关节内碱性代谢产物堆积2.2.滑膜破裂渗血，循环障碍滑膜破裂渗血，循环障碍1.1.外伤、手术外伤、手术第四节 膝关节创伤性滑膜炎病因病机病因病机2诊断（临床表现）诊断（临床表现）3 急性：急性：疼痛（胀痛、隐痛）疼痛（胀痛、隐痛）肿胀、功能障碍肿胀、功能障碍 压痛、波动感压痛、波动感 慢性：慢性：关节粘连关节粘连
3、股四头肌萎缩股四头肌萎缩关节穿刺：关节穿刺：淡粉红色淡粉红色 表面无脂肪滴表面无脂肪滴第四节 膝关节创伤性滑膜炎浮髌试验：浮髌试验：阳性（关节积液阳性（关节积液10ml10ml）X X线检查：排除骨折线检查：排除骨折诊断（检查）诊断（检查）3第四节 膝关节创伤性滑膜炎诊断（鉴别诊断）诊断（鉴别诊断）3创伤性关节内积血：创伤性关节内积血：伤后立即发生，疼痛明显，伤后立即发生，疼痛明显，常伴有发热，关节穿刺见血性液体。常伴有发热，关节穿刺见血性液体。第四节 膝关节创伤性滑膜炎辨证论治（手法）辨证论治（手法）4第四节 膝关节创伤性滑膜炎膝关节肿胀消退后使用，预防粘连。膝关节肿胀消退后使用，预防粘连。
4、点穴法点穴法：伏兔、足三里、三阴交、解溪等伏兔、足三里、三阴交、解溪等膝关节周围：膝关节周围：滚法、散法、揉法等滚法、散法、揉法等注意：注意：动作轻柔，防治再次损伤动作轻柔，防治再次损伤辨证论治（药物锻炼）辨证论治（药物锻炼）4第四节 膝关节创伤性滑膜炎急性期：急性期：内服药散瘀生新为主内服药散瘀生新为主 外敷药消肿止痛为主外敷药消肿止痛为主慢性期：慢性期：内服药祛风燥湿，内服药祛风燥湿，强壮筋骨为主强壮筋骨为主 外敷万应膏等外敷万应膏等 锻炼：锻炼：股四头肌锻炼股四头肌锻炼辨证论治（其他疗法）辨证论治（其他疗法）4第四节 膝关节创伤性滑膜炎关节穿刺：关节穿刺：髌骨外缘髌骨外缘 抽尽积液和积血
5、抽尽积液和积血 加压覆盖加压覆盖石膏固定：石膏固定：伸直位固定伸直位固定2 2周周第五节 髌腱断裂中医筋伤学教研室中医筋伤学教研室第五节 髌腱断裂4545岁以上，既岁以上，既往有膝关节退行往有膝关节退行性变及髌腱有赘性变及髌腱有赘生物者多发。髌生物者多发。髌腱断裂将导致伸腱断裂将导致伸膝功能丧失。膝功能丧失。概念概念1第五节 髌腱断裂病因病机病因病机2直接暴力，切割伤等直接暴力，切割伤等股四头肌强力收缩股四头肌强力收缩暴力打击，间接收缩暴力打击，间接收缩髌髌腱腱断断裂裂诊断（临床表现及查体）诊断（临床表现及查体）3临床表现：临床表现：外伤后患膝疼痛、外伤后患膝疼痛、肿胀、伸膝无力肿胀、伸膝无力
6、查体：查体：髌腱压痛，髌骨上移，髌腱压痛，髌骨上移，空虚感，伸膝抗阻试验阳性。空虚感，伸膝抗阻试验阳性。第五节 髌腱断裂X X线检查：线检查：髌骨上移，有时可见撕脱小骨片髌骨上移，有时可见撕脱小骨片鉴别诊断：鉴别诊断：髌骨骨折髌骨骨折诊断（诊断（X X线）线）3第五节 髌腱断裂辨证论治（手法及药物）辨证论治（手法及药物）4第五节 髌腱断裂手法：手法：部分断裂者可采用理筋手法部分断裂者可采用理筋手法内服外用药物内服外用药物 ：基本同前基本同前锻炼：锻炼：股四头肌收缩，直腿抬高，股四头肌收缩，直腿抬高，距小腿关节背屈距小腿关节背屈辨证论治（其他疗法）辨证论治（其他疗法）4第五节 髌腱断裂部分断裂：
7、部分断裂：伤肢固定伸膝伤肢固定伸膝170170度，禁止功能锻炼度，禁止功能锻炼4-64-6周周完全断裂：完全断裂：手术缝合，石膏固定手术缝合，石膏固定6 6周周第六节 髌前、髌下滑膜囊炎中医筋伤学教研室中医筋伤学教研室第六节 髌前、髌下滑膜囊炎外伤或慢性刺激作用于髌前、髌下滑膜囊而外伤或慢性刺激作用于髌前、髌下滑膜囊而出现以滑液增多、滑膜囊肿大为主要表现的一出现以滑液增多、滑膜囊肿大为主要表现的一种疾病。种疾病。概念概念1第六节 髌前、髌下滑膜囊炎髌骨前方滑膜囊：髌骨前方滑膜囊：髌前皮下囊（皮下与深筋膜间）髌前皮下囊（皮下与深筋膜间）髌前筋膜下囊（阔筋膜与股四头肌之间）髌前筋膜下囊（阔筋膜与股
8、四头肌之间）髌前腱下囊（股四头肌与髌骨间）髌前腱下囊（股四头肌与髌骨间）髌骨下方滑膜囊：髌骨下方滑膜囊：髌下深囊（髌韧带与胫骨间）髌下深囊（髌韧带与胫骨间）髌下皮下囊（髌韧带与皮肤间）髌下皮下囊（髌韧带与皮肤间）作用：作用：减少摩擦，散发热量减少摩擦，散发热量概念（解剖）概念（解剖）1图图片片第六节 髌前、髌下滑膜囊炎概念（解剖）概念（解剖）1髌下深囊髌下深囊髌下皮下囊髌下皮下囊髌前筋膜下囊髌前筋膜下囊髌前腱下囊髌前腱下囊髌前皮下囊髌前皮下囊第六节 髌前、髌下滑膜囊炎病因病机病因病机2急性：外伤、感染急性：外伤、感染慢性：职业劳损慢性：职业劳损渗出液增多渗出液增多滑膜肿大滑膜肿大诊断（临床表现
9、及查体）诊断（临床表现及查体）3临床表现：临床表现：疼痛、肿胀、压疼痛、肿胀、压痛，波动征（痛，波动征（+），穿刺可），穿刺可见淡红色或棕黄色滑液见淡红色或棕黄色滑液关节内肿胀多可因直腿抬高关节内肿胀多可因直腿抬高减轻，反之则为关节外。减轻，反之则为关节外。第六第六节节 髌髌前、髌下滑膜囊炎前、髌下滑膜囊炎X X线检查：线检查：鉴别结核或感染鉴别结核或感染实验室检查：实验室检查：感染性病灶感染性病灶诊断（辅助检查）诊断（辅助检查）3第六第六节节 髌髌前、髌下滑膜囊炎前、髌下滑膜囊炎辨证论治（手法及药物）辨证论治（手法及药物）4一般治疗：一般治疗：休息，冰敷休息，冰敷/热敷热敷手法：手法：晃法、
10、点按法、推揉法晃法、点按法、推揉法内服外用药物内服外用药物 ：基本同前基本同前第六第六节节 髌髌前、髌下滑膜囊炎前、髌下滑膜囊炎辨证论治（其他疗法）辨证论治（其他疗法）4慢性、非感染性滑膜囊炎：慢性、非感染性滑膜囊炎：穿刺，抽吸，注射，穿刺，抽吸，注射，加压包扎加压包扎感染性滑膜囊炎：感染性滑膜囊炎：适当制动，抗感染，切开排脓适当制动，抗感染，切开排脓久治无效者：久治无效者：手术切除滑膜囊手术切除滑膜囊第六第六节节 髌髌前、髌下滑膜囊炎前、髌下滑膜囊炎第九节 髌骨软化症髌骨软化症 解剖特点解剖特点:髌骨外形略呈倒三角形，是人体最大籽骨，其后侧的软骨面与股骨滑车构成髌股关节，加强了股四头肌的伸膝
11、力量。病因和发病机制病因和发病机制:本病多发生在髌骨关节面中间区与内侧区交界部分。分类：一是关节力学异常，如Q角增大，髌骨高位等为致病因素。二是生物化学因素，涉及到疾病过程、年龄因素和医源因素，必须治疗原发病，不是单纯手术能解决。临床表现：临床表现：本病较多见于女性，起病缓慢。半蹲痛是本病的重要征象。常见体征有髌骨周缘特别是内侧关节面压痛，挺髌试验阳性 影像学及其他检查影像学及其他检查：病变早期，X线检查往往无发现，如果配合关节造影，可以显示局限性软骨变薄或软骨面粗涩不整。髌骨负重下轴位片检查，可以显示髌股关节间隙变窄。通过关节镜检查或手术探查发现软骨面病变，可以明确病变范围和深度。治疗治疗
12、早期治疗十分重要 一、药物治疗 采取综合治疗的方法。疾病缓解期，以功能锻炼及保养为主，配合理疗，按摩，针灸及药物。急性发作期，以药物内服外用，理疗，适当休息及缓和得法的锻炼，也可配合按摩，针灸等。二、功能锻练 股四头肌力量练习。保护关节，避免引起关节疼痛的动作，如深蹲、下跪、长时间爬山等。三、手术治疗 手术目的：一是解除髌骨力学上的异常，二是治疗病变的软骨。1、关节外手术：主要目的是调整髌骨力线的手术有：(1)股四头肌外侧松解术 (2)髌骨支持带外侧松解术(3)部分髌韧带内移术 (4)胫骨结节抬高术 2、关节内的手术：(1)髌骨软骨病灶磨削术 (2)钻孔减压术 (3)髌骨支持带松解术 3、髌骨
13、切除股四头肌成形术 对严重的髌骨软化症，髌骨切除股四头肌成形术可能是最有效的办法，但股四头肌伸膝力量减弱15%，近年来此手术逐渐被放弃，而代之以髌骨假体置换术。四、其他疗法 理疗：如热疗，电磁疗、超短波、电脑中频等，有消除炎性水肿，缓解疼痛的作用。第十节 膝关节骨关节炎膝关节骨关节炎 解剖特点：膝关节包括由股骨下端和胫骨上端构成的内侧和外侧胫股关节，以及由髌骨和股骨滑车构成的髌股关节。它虽为屈戍关节，但运动却是三维的。伸屈和旋转是主动的，而内外翻是被动的。膝关节的关节囊及韧带系统是保护和维持稳定的重要结构。它是全身中结构最复杂、最大，所受杠杆作用力最强的一个负重关节。病因和发病机制：1、年龄因
14、素 2.性别因素 3体重因素 4饮食因素 5.气候因素 6创伤 7感染和炎症 临床表现临床表现：主要症状：疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。疼痛：多为钝痛;也有伴发肿胀红热呈急性炎症反应者。肿胀：既可以由于关节积液所致，也可以由于软组织变性增生;畸形：以膝内翻畸形最为常见。甚者伴有小腿内旋。另一个常见畸形是髌骨力线不正，或髌骨增大。功能障碍：包括关节僵硬、不稳，活动范围减少，及生活和工作能力下降等。体查：见关节肿胀，肌肉萎缩，关节间隙压痛，偶见关节运动受限。挺髌试验阳性。影像学及其他检查影像学及其他检查：X线检查：骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可能没有异常表现。检验室检查：病人血常规多
15、正常。关节液检查：白细胞不多（小于10 xl0E9L），偶见红细胞和软骨碎片。治疗治疗：采取综合治疗的方法。疾病缓解期，以功能锻炼及保养为主，配合理疗，按摩，针灸及药物。急性发作期，以药物内服外用，理疗，适当休息及缓和得法的锻炼，也可配合按摩，针灸等。一、药物治疗：1、内治法 2、外治法 四、功能锻练 （1）被动运动 （2）等长性肌肉收缩 (3)辅助运动(4)主动运动 （5）抗阻力运动 （6）水下体操 （7）在器械帮助下主动运动 五、手术治疗 1.手术指征:（l）反复发作的膝关节肿痛、关节积液，非手术疗法疗效欠佳。（2）膝关节活动功能因骨赘或关节肿痛已有不同程度限制者。（3）因先天或后天性关节
16、畸形导致膝关节骨性关节炎，症状呈进行性加重趋势。（4）膝骨性关节炎伴关节内游离体。（5）原发性膝关节骨关节炎及各种疾病所致的继发性膝关节骨关节炎，关节严重损坏，已改变肢体负重力线，如膝外翻、膝内翻等。（6）关节肿痛严重，且已呈持续性，影响日常工作及生活，久治不愈者。(7）X线片显示受累关节已呈晚期改变者。2手术方法 手术方法的选择要按病人的年龄、性别、职业、生活习惯等因素而定。(1)关节清理术：包括关节镜下清理术和切开直视下清理术。适用于40岁以上肥胖妇女，关节肿胀、疼痛、关节边缘骨赘比较明显，关节内有游离体，但负重关节比较完整，经保守疗法效果不佳者。(2）胫骨高位截骨术：适用于膝内侧关节间隙
17、骨关节炎，而外侧关节间隙较为正常的病例，且同时具有关节疼痛及功能受限者。（3）股骨髁上截骨术：膝外侧间隙骨关节炎应采用股骨髁上截骨，或股骨髁上及胫骨高位联合截骨。（4）对老人应采用人工假体置换术。六、其他疗法:1按摩治疗 2针灸疗法 3理疗 第十一 膕膕窝囊肿窝囊肿 解剖特点解剖特点:膕窝囊肿多数发生在半膜肌腱滑囊和腓肠肌内侧头与半膜肌之间的滑囊。常与关节腔相通。还可发生于股二头肌、半腱肌、韧带韧带和关节囊。病因和发病机制病因和发病机制：膕窝囊肿有的是滑囊无菌性炎症积液膨胀而由深部向后膨出；有的是继发于关节内疾病而产生的滑膜腔的渗出物，如骨性关节炎、类风湿性关节炎及半月板损伤等，成人多见。儿童
18、的膕窝囊肿多属先天性，原因不明，切除后有复发倾向。临床表现临床表现：中年以上发病率高，男多于女，有时为双侧。囊肿位于腘窝后部偏内侧。患者可觉膕窝部不适或行走后胀感，疼痛较轻。最后导致膝屈曲或伸膝受限。偶尔囊肿可以压迫阻碍静脉回流，引起小腿水肿。检查时可见膕部囊性肿物，大小不等，最大限度伸膝时明显，屈膝时缩小或消失，活动后可增大，休息一段时间后可缩小。若属继发于其他疾病，则兼表现出原发的基本病理征象。穿刺可抽出粘稠的液体。影像学及其他检查影像学及其他检查：X线片：可见到腘窝有一个球形的软组织阴影。经关节内造影可以显示囊肿有无与关节腔相通。治疗：治疗：对于继发于膝关节内其他疾病的，首先查明原发病并
19、治疗。治愈后，有的囊肿可自消，否则可再手术将囊肿切除。一、手法治疗 应用挤压法。患膝屈曲位，术者尽量将囊肿推挤在硬的骨性壁上并予加压挤破，揉挤使粘液分流，囊壁闭锁，最后予局部加压包扎。二、药物治疗 手法后局部外用红花油或万花油，亦可外用双柏膏、消瘀止痛膏。单纯膕窝囊肿者，可穿刺抽液并注入醋酸氢化可的松，疗效较好。三、手术治疗 非手术疗法无效，囊肿较大影响关节活动者，需手术切除。发于儿童者常能自行消散，如果45岁以后仍不消者，可行手术切除。手术要点：硬膜外麻，止血带，俯卧位，膕窝内侧“S”形切口。注意：分离过程注意保护血管神经，囊肿壁切除应彻底。根部如与关节囊相通，应作荷包缝合，将残端埋入闭合，
20、开口大者，甚至行修补缝合。术后处理：长腿石膏托固定于伸膝位2周。第二天开始行股四头肌收缩。1周可扶拐下地行走。除去石膏后逐步锻练膝关节伸屈功能。第八节 髌下脂肪垫肥厚第八节 髌下脂肪垫肥厚髌下脂肪垫肥厚是指脂肪垫受损后充血、肥髌下脂肪垫肥厚是指脂肪垫受损后充血、肥厚甚或发生无菌性炎症并与周围组织粘连的疾厚甚或发生无菌性炎症并与周围组织粘连的疾病，多发于运动员及膝关节运动较多者。病，多发于运动员及膝关节运动较多者。概念概念1概念（解剖）概念（解剖）1第八节 髌下脂肪垫肥厚髌下脂肪垫位于髌下脂肪垫位于髌骨下面、髌骨下面、髌韧带后面与关节囊之间。髌韧带后面与关节囊之间。膝关节囊的滑膜在髌骨中下膝关节
21、囊的滑膜在髌骨中下方向关节囊内突入，形成方向关节囊内突入，形成滑滑膜翼状皱襞膜翼状皱襞，内夹脂肪组织，内夹脂肪组织，称为称为脂肪垫脂肪垫。作用：作用：加强稳定，减少摩擦加强稳定，减少摩擦病因病机病因病机2第八节 髌下脂肪垫肥厚髌骨软化症继发髌骨软化症继发 劳损劳损 扭伤扭伤水肿、充血、肥厚、机化水肿、充血、肥厚、机化疼痛、功能障碍疼痛、功能障碍诊断（临床表现）诊断（临床表现）3疼痛：疼痛：患膝酸痛、患膝酸痛、无力感，伸直时加重无力感，伸直时加重肿胀：肿胀：髌韧带及两侧（膝眼饱满）、压痛髌韧带及两侧（膝眼饱满）、压痛脂肪垫嵌顿则出现剧痛和跛行。脂肪垫嵌顿则出现剧痛和跛行。第八节 髌下脂肪垫肥厚患
22、膝过伸试验：患膝过伸试验：阳性阳性髌腱松弛压痛试验：阳性髌腱松弛压痛试验：阳性X X线：线：侧位片见脂肪支架纹理增粗侧位片见脂肪支架纹理增粗鉴别诊断：鉴别诊断：髌骨研磨试验、单腿下蹲实验阳性髌骨研磨试验、单腿下蹲实验阳性诊断（检查及鉴别诊断）诊断（检查及鉴别诊断）3第八节 髌下脂肪垫肥厚辨证论治（手法）辨证论治（手法）4患者仰卧位，屈膝患者仰卧位，屈膝9090度。度。点穴法点穴法：梁丘、血海、膝眼、足三里等梁丘、血海、膝眼、足三里等膝关节周围：膝关节周围：一指禅、揉法等一指禅、揉法等髌腱周围：髌腱周围：揉、捻、压、推等手法揉、捻、压、推等手法第八节 髌下脂肪垫肥厚辨证论治（药物锻炼）辨证论治（
23、药物锻炼）4中药内服外用：中药内服外用：基本如前基本如前锻炼：锻炼：膝关节屈伸膝关节屈伸 股四头肌锻炼股四头肌锻炼第八节 髌下脂肪垫肥厚辨证论治（其他疗法）辨证论治（其他疗法）4局部封闭疗法，手术切除法。局部封闭疗法，手术切除法。第八节 髌下脂肪垫肥厚髌骨髌骨脂肪垫脂肪垫第九节 腘窝囊肿中医筋伤学教研室中医筋伤学教研室第九节 腘窝囊肿又称膝关节囊后疝，又称膝关节囊后疝，是腘窝深部滑膜囊肿或是腘窝深部滑膜囊肿或膝关节滑膜囊向后膨出膝关节滑膜囊向后膨出的统称，多为单发。的统称，多为单发。多发于腓肠肌内侧头多发于腓肠肌内侧头间下囊或半膜肌囊，多间下囊或半膜肌囊，多于关节腔相通。于关节腔相通。概念概念
24、1第九节 腘窝囊肿病因病机病因病机2 病因尚不明确，可病因尚不明确，可因劳损，或关节腔压因劳损，或关节腔压力增高形成，囊内为力增高形成，囊内为胶样粘液。胶样粘液。诊断（临床表现及查体）诊断（临床表现及查体）3第九节 腘窝囊肿肿块：类圆形、表面光滑、有张力疼痛：胀痛、压痛、伸膝痛兼症：关节退变、股四头肌萎缩、神经放射痛穿刺：黄色胶样粘液X X线检查：线检查：排除其他病变排除其他病变鉴别诊断：鉴别诊断：腘窝脂肪瘤（质软，穿刺鉴别）腘窝脂肪瘤（质软，穿刺鉴别）诊断（诊断（X X线）线）3第九节 腘窝囊肿辨证论治辨证论治4第九节 腘窝囊肿手法：手法：挤压法，加压包扎挤压法，加压包扎内服外用药物内服外用
25、药物 ：基本同前基本同前其他：其他：囊内注射氢化可的松囊内注射氢化可的松注意：注意：先治疗关节内病变，囊肿可自行消失先治疗关节内病变，囊肿可自行消失第十节 腓肠肌损伤中医筋伤学教研室中医筋伤学教研室第十节 腓肠肌损伤概念（解剖）概念（解剖）1 是小腿三头肌浅层肌肉，分内侧头、外侧头，是小腿三头肌浅层肌肉，分内侧头、外侧头，起于股骨内、外髁，向下为跟腱，止于跟骨结节。起于股骨内、外髁，向下为跟腱，止于跟骨结节。第十节 腓肠肌损伤病因病机病因病机2直接暴力伤直接暴力伤（肌腹及跟腱部）（肌腹及跟腱部）慢性劳损慢性劳损（肌肉与肌腱联合部）（肌肉与肌腱联合部）小腿肌肉强力收小腿肌肉强力收缩，拉伸所致。缩
26、，拉伸所致。诊断（临床表现及查体）诊断（临床表现及查体）3临床表现临床表现：急性：疼痛、肿胀急性：疼痛、肿胀、压痛、压痛，皮下出血，行路困难皮下出血，行路困难慢性：疼痛，肿胀不明显慢性：疼痛，肿胀不明显第十节第十节 腓肠肌损伤腓肠肌损伤X X线检查线检查：排除骨折排除骨折鉴别诊断：鉴别诊断：跟腱周围炎跟腱周围炎诊断（辅助检查）诊断（辅助检查）3第十节第十节 腓肠肌损伤腓肠肌损伤辨证论治（手法及药物）辨证论治（手法及药物）4一般治疗：一般治疗：休息休息，石膏或夹板固定制动，石膏或夹板固定制动手法手法：滚法、捋法、侧击法滚法、捋法、侧击法内服外用药物内服外用药物 ：基本同前基本同前第十节第十节 腓肠肌损伤腓肠肌损伤辨证论治（其他疗法）辨证论治（其他疗法）4局部封闭疗法：适用于慢性损伤局部封闭疗法：适用于慢性损伤手术疗法：肌肉大部分断裂者适用手术疗法：肌肉大部分断裂者适用第十节第十节 腓肠肌损伤腓肠肌损伤制作：朱江伟 2009年4月制作：朱江伟 2009年4月
