1、 胰岛素及口服降血糖药 第一节 胰岛素(insulin)【分类】根据来源分：动物胰岛素、人胰岛素 根据作用维持时间长短分：短效类：正规胰岛素 赖脯胰岛素 中效类：低精蛋白锌胰岛素 珠蛋白锌胰岛素 长效类：精蛋白锌胰岛素 单组分胰岛素：抗原性低【作用】总效应:促进合成代谢,使糖、脂肪、蛋白 质的合成均增加 一糖代谢（一）加速葡萄糖的利用（增加去路）1提高细胞膜对葡萄糖通透性促进组 织对葡萄糖的利用 2促进葡萄糖的无氧酵解、有氧氧化 血糖去路 3促进糖原合成、增加其贮存 4促进葡萄糖转化为脂肪(二)抑制葡萄糖的生成（减少来源）1.糖原分解 2.抑制糖原异生二脂肪代谢 脂肪合成，血中游离脂肪酸丙酮酸
2、 增加脂肪酸和葡萄糖的转运，增加其应用三蛋白质代谢 氨基酸进入细胞、蛋白质合成分解 四心血管 心率、心肌收缩力、肾血流量 五促进钾内流 激活细胞膜Na+-K+-ATP酶，促进K+的 内流，使细胞内K+浓度【体内过程】属蛋白类激素，口服无效，注射给药，（常皮下注射），血浆半衰期短。中、长效制剂均为混悬剂，溶解度小，故作 用时间延长，但不可静脉注射。【作用机制】假说：1、认为胰岛素可诱导第二信使的形成，他们模拟或具有胰岛素样的活性。2、认为胰岛素与胰岛素受体（InsR）的-亚单位结合，引起亚单位的自身磷酸化，进而激活亚单位的酪氨酸蛋白激酶，继而催化胞内其他蛋白的酪氨酸残基磷酸化，启动磷酸化的连锁反
3、应，最终降低血糖3、认为胰岛素可使葡萄糖载体蛋白 （glucose transporter)和其他蛋白 质从胞内重新分布到胞膜，从而 加速葡萄糖的转运胰岛素信号转导示意图【用途】1糖尿病：适用于各型，但主要用于：（1）型糖尿病（IDDM）（2）经饮食控制和口服降糖药治疗无效 的型糖尿病（NIDDM）（3）伴有合并症（严重感染、消耗性疾 病、手术、妊娠等）或并发症（酮 症酸中毒、非酮症高血糖高渗性昏 迷）者。（4）全胰腺切除引起的继发性糖尿病2纠正细胞内缺钾或高血钾症：与葡萄糖、氯化钾合用组成GIK合剂，防治心肌梗塞和心律失常。3增进食欲：用于重病恢复期，能刺激胃 酸分泌。4危重病人辅助治疗：组
4、成能量合剂 （与ATP、CoA）。5治疗精神分裂症：采用低血糖休克疗法【不良反应】1低血糖反应 注射过量、未按时进餐或 运动过度时易发生 措施：严格控制用量，并应使患者熟知低 血糖反应而随时提高警惕，在有先 兆症状是应立即服大量糖水或葡萄 糖，重者应静注或静滴50%葡萄糖 液50-100ml。2过敏反应 可出现荨麻疹、血管神经性水肿，甚至过 敏性休克，一般可用抗组胺药，重者可更 换制剂。3胰岛素抵抗 即耐受 急性抵抗：多因应激所致，主要是血中 拮抗胰岛素作用的物质增多 加大胰岛素剂量可取得疗效 慢性抵抗：原因：受体前异常 受体水平变化 如胰岛素受体数目、受体与其亲和力 受体后失常 慢性抵抗防治
5、：可更换不同来源抗原性小的胰岛素制 剂；尽量避免间断性使用；注意减肥，及时诊断和处理相关的慢性病，如肢 端肥大症、尿毒症等。4脂肪萎缩 注射部位多见，且女性多于男性。换用高纯度制剂可减少该反应发生。5、反应性高血糖 胰岛素用量略超需要时可引起轻度 低血糖，代偿性引起体内胰高血糖 素、糖皮质激素、肾上腺素等分泌 的增加而形成高血糖，应与胰岛素 用量不足相区别。第二节 口服降血糖药 该类药可口服，使用方便，但作用弱而慢，仅适用于轻、中型，不能完全取代胰岛素。常用药物有：磺酰脲类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制药 胰岛素增敏药 餐后血糖调节剂一、胰岛素增敏药 药物:罗格列酮(rosiglitazone)吡格
6、列酮(pioglitazone)环格列酮（ciglitazone)恩格列酮（englitazone)罗格列酮【作用】1.改善胰岛素抵抗、降低高血糖 对型糖尿病，可降低骨骼肌、脂肪 组织和肝脏的胰岛素抵抗 机制：激活过氧化物酶增殖体受体 （PPAR），调节胰岛素反应性 基因的转录 2.改善脂肪代谢紊乱 能使型糖尿病患者血浆中游离脂肪酸、三酰甘油,HDL并增强LDL对氧化 修饰的抵抗能力3.防治型糖尿病血管并发症 具抑制血小板聚集、抗动脉粥样硬化、延缓蛋白尿产生等作用 4.改善胰岛B细胞功能 可增加胰岛面积、密度和胰岛中胰岛 素含量，降低高胰岛素血症和血浆游 离脂肪酸【用途】主要用于胰岛素抵抗和其
7、他降血糖药疗 效不佳的型糖尿病。既可单用，亦可 与磺酰脲类或胰岛素合用（合用效果更 佳）【不良反应】低血糖发生率低 副作用有嗜睡、水肿、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道刺激症状等 二磺酰脲类【降血糖作用机制】主要：刺激胰岛B细胞释放胰岛素 其他：增加胰岛素与靶组织的结合能力，抑制胰高血糖素分泌，增加肌肉 细胞内葡萄糖的运转和糖原合成 酶的活性，减少肝糖产生【降血糖作用特点】1、仅对胰岛功能尚未完全丧失者有效。2、对正常人有效。【应用】主要用于单用饮食控制无效而胰岛功能 尚存的非胰岛素依赖型糖尿病患者，也 可配合胰岛素用于对胰岛素耐受的病例。【药物及其作用特点】第一代：甲苯磺丁脲（tolbutamid
8、e,甲糖宁,D860）氯磺丙脲（chlorpropamide）特点：干扰肝输出葡萄糖并增加胰岛素受 体数目。氯磺丙脲兼有抗利尿作用 第二代：格列吡嗪（glipizide，美吡哒）特点：降血糖作用强于第一代，久服不产 生蓄积作用 第二代 格列本脲(glyburide，优降糖)特点：兼有抗利尿作用，用于对D860无效 的患者，还可用于尿崩症治疗 格列喹酮（gliquidone，糖适平）特点：降血糖作用不受肾功能影响，在肝 代谢，适用于肾功能不良的患者其它尚有格列波脲、格列美脲等第三代：格列齐特(gliclazipe，达美康）特点：兼有降低血小板黏附、聚集、加速 纤溶作用，适用于伴有血管病变者 【不
9、良反应】胃肠反应、低血糖、过敏反应、粒细胞 减少、精神错乱。【药物相互作用】1.水杨酸盐、保泰松、吲哚美辛、青霉 素、双香豆素等能竞争性地把磺酰脲 类从血浆蛋白结合部位置换下来游 离型浓度作用易引起低血 糖反应 2.黄疸血胆红素水平竞争血浆蛋 白结合部位游离型浓度易引起 低血糖反应 3.消耗性疾病血浆蛋白易引起低 血糖反应4.患者饮酒也易引起低血糖反应。原因：乙醇能抑制糖原的异生和肝葡 萄糖的输出5.氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类利尿药 可诱导肝药酶而降低其降糖作用三双胍类 药物：二甲双胍（metformine,甲福明）苯乙双胍（phenformine，苯乙福明）【作用和用途】1降糖机制 促进组织
10、对葡萄糖的摄取和利用，增强无 氧糖酵解，抑制糖的吸收和异生，增加葡 萄糖与其受体的结合，抑制胰高血糖素的 释放，降低高血脂患者的LDL、VLDL、三酰甘油和胆固醇。2作用特点 对胰岛功能完全丧失者仍有效，但不影 响正常人血糖。3应用 轻、中型型糖尿病人（饮食无法控制 而胰岛素用量20U/日）者，其中对肥 胖者尤佳（因不影响胰岛素释放)。【不良反应】胃肠反应、低血糖、乳酸性酸血症等 以苯乙双胍多见。肝肾功能不全、心衰、严重贫血、缺氧 状态时禁用。四、葡萄糖苷酶抑制药 药物：阿卡波糖（acarbose）伏格列波糖（voglibose）米格列醇（miglitol）阿卡波糖（acarbose）【作用和
11、用途】1降糖机制 竞争性地抑制葡萄糖苷酶，使双糖水解 减少，从而延缓肠道内葡萄糖的释放和 吸收，降低餐后血糖。2作用特点 降低餐后高血糖作用最明显3应用 因作用较弱，主要用于轻、中度型糖 尿病，尤其适用于老年患者，与磺酰脲 类或胰岛素合用可减小血糖波动，减少 后者用量。【用药注意】服药期间应增加碳水化合物的比例，限 制单糖的摄入量。五、餐后血糖调节剂 是一类新型的促胰岛素分泌剂，可模 仿胰岛素的生理性分泌。它通过作用 于胰岛B细胞，刺激餐后胰岛素产生，恢复细胞对胰岛素的正常反应。该类药物起效快，维持时间短，较少 引起低血糖.主要用于型糖尿病.药物有瑞格列奈（repaglinide）、纳格 列奈（nateglinide）
