1、第八章第八章第二部分、抗高血压药第二部分、抗高血压药(Antihypertensive drugs)又称降压药又称降压药(hypotensive drugs)高血压病高血压病 判别标准判别标准(1990年年WHO)：成人血压成人血压18.7kpa/12.0kpa (pa:牛顿牛顿/米米2)或或140mmHg/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)收缩压和舒张压在高血压中的地位收缩压和舒张压在高血压中的地位:高血压的危害：高血压的危害：压力高度压力高度+持续时间持续时间 故故舒张压舒张压地位地位收缩压，降压药主要着眼收缩压，降压药主要着眼 于降低舒张压。于降低舒张压。高血压病分类高血压病分
2、类根据发病原因：根据发病原因：原发性高血压：约占原发性高血压：约占90继发性高血压：约占继发性高血压：约占10根据病情：根据病情：期：无器官损害客观表现期：无器官损害客观表现期：至少有一项器官损害表现期：至少有一项器官损害表现期：出现器官损害的临床表现期：出现器官损害的临床表现根据血压根据血压(收缩压收缩压 和和/或或 舒张压舒张压)：轻度：轻度：140180/90 105(mmHg)中重度：中重度：180/105(mmHg)第一节、抗高血压药物的分类第一节、抗高血压药物的分类 利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺利尿药：氢氯噻嗪、吲达帕胺 交感神经抑制药：交感神经抑制药：中枢性降压：中枢性降压：可乐定
3、、可乐定、-甲基多巴、莫索尼定甲基多巴、莫索尼定 神经节阻断药：神经节阻断药：美加明美加明 抗去甲肾上腺素能神经末梢药：抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、利血平、胍乙啶胍乙啶 肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药：()哌唑嗪、特拉唑嗪。哌唑嗪、特拉唑嗪。()普奈洛尔普奈洛尔/美托洛尔美托洛尔/阿阿替洛尔替洛尔()拉贝洛尔拉贝洛尔/卡维地洛卡维地洛 肾素肾素-血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 ACEI：卡托普利：卡托普利/依拉普利依拉普利/赖诺普利赖诺普利/贝拉普利贝拉普利/福辛普利福辛普利 AT1阻断药：氯沙坦阻断药：氯沙坦/缬沙坦缬沙坦/厄贝沙坦厄贝沙坦/坎地沙坦坎地沙坦 肾素抑制
4、药：雷米克林肾素抑制药：雷米克林 钙拮抗剂：硝苯钙拮抗剂：硝苯/尼群尼群/氨氯地平氨氯地平/拉西地平拉西地平 血管扩张药：血管扩张药：直接扩血管药：直接扩血管药：肼曲嗪、硝普钠肼曲嗪、硝普钠 钾通道开放药：钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪中枢交感中枢交感N抑制药抑制药可乐定可乐定甲基多巴甲基多巴神经节阻断药：神经节阻断药：美加明美加明抗抗NE能神经末梢药能神经末梢药利血平利血平胍乙啶胍乙啶、-受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪普萘洛尔普萘洛尔血管扩张药血管扩张药钙拮抗剂钙拮抗剂肼屈嗪肼屈嗪硝普钠硝普钠钾通道开放药钾通道开放药利尿药：利尿药：噻嗪类、吲达帕胺噻嗪类
5、、吲达帕胺醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素肾素肾素RAAS抑制药抑制药卡托普利卡托普利 受体阻断药受体阻断药抗高血压药抗高血压药物作用位点物作用位点第二节、常用抗高血压药第二节、常用抗高血压药一、一、利尿药利尿药要点：要点：中效利尿药（噻嗪类）是基础降压药，单独使用中效利尿药（噻嗪类）是基础降压药，单独使用适用轻度高血压，中重度时常与其他药物合用。适用轻度高血压，中重度时常与其他药物合用。高效利尿药仅短期用于高血压危象和高血压伴肾高效利尿药仅短期用于高血压危象和高血压伴肾功能不全患者。功能不全患者。小剂量（氢氯噻嗪小剂量（氢氯噻嗪60h,前药已合成前药已合成)参数参数卡托卡托 依拉依拉西拉西拉
6、培哚培哚赖诺赖诺雷米雷米福辛福辛锌配基锌配基巯基巯基 羧基羧基羧基羧基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酰磷酰前药前药否否是是是是是是否否是是是是生物利用度生物利用度7560706060802550506036t max(h)11.50.52124623半衰期半衰期(h)2111.52301214.54作用高峰时间作用高峰时间23234 64 863 83 4蛋白结合率蛋白结合率3060205695每日量每日量(mg)15010202.5 54 1620405 201040给药次数给药次数31211111（二）血管紧张素（二）血管紧张素II受体受体阻断药阻断药AT1受体阻断药作用机理受体阻断药作用机理
7、肝脏肝脏 肾脏肾脏肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血中血中肾内肾内血管紧张素血管紧张素转换酶转换酶血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素酶酶AAT2受体受体血管扩张血管扩张(心血管心血管)细胞增生细胞增生(肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带)醛固酮醛固酮排钠保钾排钠保钾AT1受体受体与与AT1生理生理作用相反作用相反常用的常用的AT1受体阻断药受体阻断药常用药常用药(非肽类非肽类)氯沙坦氯沙坦(losartan)缬沙坦缬沙坦(valsartan)厄贝沙坦厄贝沙坦(irbesartan)坎替沙坦坎替沙坦(candesartan)替米沙坦替米沙坦(telmisartan)特点特点对对AT1受体有高
8、度选择性，亲和力受体有高度选择性，亲和力强，作用专一且持久。强，作用专一且持久。AT1受体阻断药与受体阻断药与ACEI的作用及不良反应比较的作用及不良反应比较AT1受体阻断药受体阻断药ACEIAT1受受 体体直接阻断直接阻断间接抑制间接抑制ACE无影响无影响直接抑制直接抑制血浆肾素水平血浆肾素水平血浆血浆AngII水平水平(胃促胰酶途径除外胃促胰酶途径除外)AT2受体受体间接激动间接激动间接抑制间接抑制缓激肽缓激肽不改变不改变干咳干咳-+氯沙坦氯沙坦 Losartan Losartan 药理作用药理作用 1.1.降血压降血压 选择性阻断选择性阻断ATAT1 1受体，受体，阻滞血管紧张素阻滞血管
9、紧张素介导的血管收缩、介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应，导致外周阻力下降。殖等效应，导致外周阻力下降。2.2.促进尿酸排泄促进尿酸排泄 抑制肾小管抑制肾小管对尿酸的重吸收，作用短暂。对尿酸的重吸收，作用短暂。1.1.高血压高血压2.2.治疗充血性心力衰竭治疗充血性心力衰竭氯沙坦氯沙坦临床应用临床应用第三节、其它抗高血压药第三节、其它抗高血压药一、中枢性降压药一、中枢性降压药常用药：常用药：第一代：第一代：可乐定可乐定(clonidine)甲基多巴甲基多巴(methyldopa)第二代：第二代：莫索尼定莫索尼定(moxonidine)可乐定
10、可乐定 甲基多巴甲基多巴 莫索尼定莫索尼定激动中枢突触后膜激动中枢突触后膜 2受体受体激动外周突触前膜激动外周突触前膜 2受体受体激动中枢激动中枢I1咪唑啉咪唑啉受体受体激动外周激动外周I1咪唑啉咪唑啉受体受体降低外周交感神经张力降低外周交感神经张力降压降压中枢性降压药的作用机制中枢性降压药的作用机制常见中枢性降压药作用比较常见中枢性降压药作用比较特点特点可乐定可乐定甲基多巴甲基多巴莫索尼定莫索尼定镇痛镇痛有有无无无无心率心率下降下降下降下降无影响无影响心输出量心输出量下降下降下降下降无影响无影响停药反跳停药反跳临床应用临床应用中度高血中度高血压、戒毒压、戒毒中度高血压中度高血压(伴肾功不良伴
11、肾功不良)中度高血压中度高血压(伴肾功不良伴肾功不良)嗜睡口干嗜睡口干较重较重较重较重较轻较轻二、抗去甲肾上腺素能神经末梢药二、抗去甲肾上腺素能神经末梢药常用药：常用药：利血平利血平(reserpine)胍乙啶胍乙啶(guanethidine)(曾风行一时，现逐渐淘汰，可作药理学研曾风行一时，现逐渐淘汰，可作药理学研究工具药，某些复方剂中含利血平如降究工具药，某些复方剂中含利血平如降压灵压灵)三、三、1受体阻断药受体阻断药常用常用药药:哌唑嗪哌唑嗪(prazosin)特拉唑嗪特拉唑嗪(terazosin)多沙唑嗪多沙唑嗪(doxazosin)乌拉地尔乌拉地尔(Urapidil)药理作用药理作用
12、 选择性阻断突触后选择性阻断突触后 1受体，受体，舒张小静脉舒张小静脉及小动脉，降低前后负荷，降低血压。及小动脉，降低前后负荷，降低血压。1受体阻断药降压特点受体阻断药降压特点不加快心率；不加快心率；不降低不降低心输出量、肾血流量；心输出量、肾血流量；与利尿药和与利尿药和 受体阻断药合用可增效，受体阻断药合用可增效，降低降低耐受性，多用于轻、中度高血压耐受性，多用于轻、中度高血压；易至体位性低血压易至体位性低血压(哌唑嗪还引起首剂效应哌唑嗪还引起首剂效应)；松弛尿道平滑肌，减轻前列腺增生引起的排松弛尿道平滑肌，减轻前列腺增生引起的排尿障碍尿障碍(Terazosin)；长期应用可降低血脂长期应用
13、可降低血脂(Prazosin)。哌唑嗪首剂效应哌唑嗪首剂效应 定义：定义：首次给药后引起严重体位性低血压，首次给药后引起严重体位性低血压，表现为晕厥、心悸、甚至意识消失等。尤其表现为晕厥、心悸、甚至意识消失等。尤其在直立体位、饥饿、低盐时发生。在直立体位、饥饿、低盐时发生。预防：预防：给药前一天停用利尿药；给药前一天停用利尿药；首剂剂量减半首剂剂量减半(0.5mg),4h后再正规用药；后再正规用药；临睡前给药。临睡前给药。四、血管平滑肌扩张药四、血管平滑肌扩张药硝普钠硝普钠(sodium nitroprusside)硝普钠硝普钠 特点特点硝普钠硝普钠降压机制降压机制扩张小动脉，小静脉扩张小动脉
14、，小静脉激活交感神经激活交感神经心率加快，诱发心绞痛心率加快，诱发心绞痛RAAS激活激活合用利尿药和合用利尿药和 受体阻断药受体阻断药临床应用临床应用高血压危象、控制性降高血压危象、控制性降压压(麻醉麻醉)、难治性心衰、难治性心衰给药方式给药方式避光点滴，现配现用避光点滴，现配现用起效起效/维持时间维持时间快快(1)/短短(5)五、钾通道开放药五、钾通道开放药(potassium channel openers)常用药：常用药：吡那地尔吡那地尔(pinacidi)、米诺地尔、米诺地尔(minoxidil，长压定，长压定)、二氮嗪、二氮嗪(氯甲氯甲苯噻嗪，苯噻嗪，diazoxide)钾通道开放药
15、扩血管机制钾通道开放药扩血管机制ATP敏感的敏感的K+通道通道常见钾通道开放药降压药作用比较常见钾通道开放药降压药作用比较 特点特点吡那地尔吡那地尔米诺地尔米诺地尔二氮嗪二氮嗪心率心率增快增快增快增快增快增快肾素活性和水肾素活性和水钠潴留钠潴留增加增加增加增加增加增加临床应用临床应用轻、中度高血压轻、中度高血压常合用常合用-R(-)和利尿药和利尿药重度高血压重度高血压高血压危象高血压危象高血压脑病高血压脑病常用给药方式常用给药方式口服口服口服口服静脉静脉第四节、高血压治疗的新概念第四节、高血压治疗的新概念 有效治疗与终身治疗：目标血压有效治疗与终身治疗：目标血压138/83mmHg 平稳降压：
16、长效制剂平稳降压：长效制剂 保护靶器官：保护靶器官：ACEI、钙拮抗剂等、钙拮抗剂等 联合用药：联合用药：小结小结v抗高血压药的分类抗高血压药的分类v各类代表药物的作用机制及临床应各类代表药物的作用机制及临床应用，不良反应用，不良反应思考题思考题1常用的一线抗高血压的类型及代表药？常用的一线抗高血压的类型及代表药？评价一个抗高血压药物的优劣根据是什评价一个抗高血压药物的优劣根据是什么？么？思考题思考题2(A型型)AT1受体阻断药与受体阻断药与ACE抑制药比较，药理作用的差抑制药比较，药理作用的差异描述中错误的是异描述中错误的是A.ACE抑制药对非抑制药对非ACE途径生成的途径生成的Ang II无作用无作用B.AT1受体阻断药对肾素血管紧张素系统的阻断受体阻断药对肾素血管紧张素系统的阻断作用较完全作用较完全C.ACE抑制药尚可抑制激肽酶抑制药尚可抑制激肽酶II，增加缓激肽的扩，增加缓激肽的扩血管效应血管效应D.AT1受体阻断药升高受体阻断药升高Ang II水平，后者激动未被水平，后者激动未被阻断的阻断的AT2受体对心血管系统不利受体对心血管系统不利E.AT1受体阻断药引起干咳的不良反应比受体阻断药引起干咳的不良反应比ACE抑制抑制药少药少
