1、 营养支持营养支持在危重病人康复中的重要性在危重病人康复中的重要性目录 概述 营养支持的途径 肠内营养支持的临床应用 营养不良问题营养不良问题 营养不良现状营养不良现状 40%以上的住院患者存在营养不良以上的住院患者存在营养不良 营养不良现状没有被充分认识，甚至住院期间营营养不良现状没有被充分认识，甚至住院期间营养不良仍在进行性加重养不良仍在进行性加重 营养不良原因营养不良原因 营养物质摄入不足，不能满足代谢需要营养物质摄入不足，不能满足代谢需要 营养需求增加而摄入减少营养需求增加而摄入减少 营养物质不能吸收和利用营养物质不能吸收和利用营养不良后果营养不良后果 病情康复延迟，切口难以愈合病情康
2、复延迟，切口难以愈合 发生难以控制的严重感染发生难以控制的严重感染 外科患者术后并发症明显增加，多器官功能外科患者术后并发症明显增加，多器官功能损害损害 出现淡漠、抑郁、乏力、士气低落出现淡漠、抑郁、乏力、士气低落 1950s美国对健康志愿者研究美国对健康志愿者研究 健康男性志愿者通过半饥饿健康男性志愿者通过半饥饿24周使体重下降周使体重下降25%出现抑郁、焦虑、淡漠、肌肉乏力等表现出现抑郁、焦虑、淡漠、肌肉乏力等表现营养不良评估方法营养不良评估方法 体重体重 理想体重=身高（cm)-105 =（身高-100）x0.9 体重身高指数体重身高指数/人体质人体质量指数量指数(BMI)=体重体重/身
3、身高高2 正常值正常值20-25kg/m2 低于低于20kg/m2说明可能说明可能存在营养不良存在营养不良 低于低于18/m2说明肯定存在说明肯定存在营养不良营养不良kgcmkg/m26915030,750Realisation ffk II02057016018020031101520253035pfrimmer营养支持的历史发展 20世纪70年代：当病人需要营养时，首选静脉营养 20世纪80年代：当病人需要营养时，首选周围静脉营养 20世纪90年代：当肠道有功能，且能安全使用时，使用它（肠内营养）当前：应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与肠外联合应用。合理、有效的营养支持 降低应激状
4、态下机体的分解代谢反应 改善机体重要脏器和免疫功能 降低并发症发生率 缩短ICU和住院时间危重病患者营养支持的目的 提供代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官的结构与功能 调节代谢紊乱与免疫功能营养支持的途径 肠外营养（PN）肠内营养（EN）肠外营养（PN）(一)、定义：指营养底物从肠外，如静脉、肌肉、皮下、腹腔等途径供给，以静脉为主要途径，故肠外营养也成为静脉营养。如病人所需的营养物质全经肠外供给，则称为全肠外营养（TPN）。（二）途径：1、中心静脉（腔静脉）：具有管腔粗、血流量大的特点，输入高渗液时对静脉壁的刺激性小，适用于静脉置管时间长，需输入高浓度的液体。可经锁骨下静脉、颈内外静脉、
5、股静脉置管，也可经周围静脉（肘部头静脉、贵要静脉、正中静脉）中心静脉置管（PICC）.2、周围静脉：管径细、血流小，只能输入以等渗液为主的液体。肠外营养（PN）三）静脉营养混合液成分 葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、电解质、微量元素、维生素等（四）肠外营养的并发症 1、与导管有关：败血症：气胸、血胸；心、大血管与神经损伤；空气栓塞、血管栓塞等。2、与代谢有关：糖代谢紊乱；氨基酸、钙磷代谢、电解质紊乱；必须脂肪酸的缺乏；胆汁淤积；转氨酶升高。肠内营养（EN）1、定义：指经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。（二级）肠
6、内营养的适应征肠内营养的适应征 内科内科 肝功能衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭肝功能衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭 神经科神经科 脑血管意外、运动神经病、脑外伤、帕脑血管意外、运动神经病、脑外伤、帕金森病金森病 外科外科 各种手术前后、各种瘘、烧伤、脓毒症、各种手术前后、各种瘘、烧伤、脓毒症、胃肠道肿瘤、胃肠道手术后、胰腺炎胃肠道肿瘤、胃肠道手术后、胰腺炎 其他科室其他科室 精神性厌食、外伤、重症、短肠、恶病精神性厌食、外伤、重症、短肠、恶病质、肠外营养向肠内营养过度质、肠外营养向肠内营养过度肠内营养禁忌症 当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿
7、孔；严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下避免使用肠内营养。对于腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养。肠内营养的优势肠内营养的优势 符合生理过程符合生理过程 营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养成分营养由肠道吸收入肝，于肝内合成营养成分 肝脏解毒肝脏解毒 预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能 食物的直接刺激食物的直接刺激 粘膜的直接营养吸收粘膜的直接营养吸收 无严重的并发症无严重的并发症 费用相对较低费用相对较低肠内营养途径肠内营养途径 经口进食经口进食
8、 鼻胃管鼻胃管 鼻肠管鼻肠管 内镜引导下经皮穿刺胃造口术内镜引导下经皮穿刺胃造口术 内镜引导下经皮穿刺空肠造口术内镜引导下经皮穿刺空肠造口术 颈部咽造口术颈部咽造口术/食道造口术食道造口术 外科手术胃外科手术胃/空肠造口术空肠造口术 X线引导下经皮穿刺胃造口术线引导下经皮穿刺胃造口术PEJPEJ PEG PEG EPEPJ Jnasogastricnasogastric经口进食经口进食 肠内营养支持的最佳途径肠内营养支持的最佳途径鼻胃管鼻胃管 方便、安全、简单、易行方便、安全、简单、易行 不影响经口进食不影响经口进食 适用于管饲营养小于一月患者适用于管饲营养小于一月患者 缺点：返流、误吸、鼻窦
9、炎、上呼吸道感染的发生缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加率增加 注意事项注意事项 导管移位到气管、支气管引起误吸导管移位到气管、支气管引起误吸 导管内径过粗导致鼻炎、食管炎和食管狭窄导管内径过粗导致鼻炎、食管炎和食管狭窄 应由经过训练的专业人员放置应由经过训练的专业人员放置 通过听诊左上腹气过水生、测定抽出液体通过听诊左上腹气过水生、测定抽出液体pH值、值、X线检线检查判断导管是否在位查判断导管是否在位 避免导管阻塞避免导管阻塞鼻肠管鼻肠管 优点：因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返优点：因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性流与误
10、吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加。增加。主要适用于主要适用于 胃壁张力减退、胃动力消失所致返流性食管炎，可导致胃壁张力减退、胃动力消失所致返流性食管炎，可导致误吸、胰腺炎误吸、胰腺炎 食道、胃、十二指肠手术后吻合口瘘食道、胃、十二指肠手术后吻合口瘘 导管放置方法导管放置方法 依赖胃蠕动，成功率低依赖胃蠕动，成功率低 导管头端为螺旋形或带有重力依赖胃蠕动导管头端为螺旋形或带有重力依赖胃蠕动 胃镜或胃镜或X线下放置线下放置 术中术中内镜引导下经皮穿刺胃造口术内镜引导下经皮穿刺胃造口术(PEG)PEG指在纤维胃镜引导下行经皮胃指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。造口，将营养管
11、置入胃腔。适应征（前提：胃排空良好）适应征（前提：胃排空良好）长时间不能经口进食者长时间不能经口进食者 中枢神经系统疾病引起吞咽困难难以恢中枢神经系统疾病引起吞咽困难难以恢复复 头颈部肿瘤手术或放疗前后头颈部肿瘤手术或放疗前后 呼吸衰竭长时间机械通气或气管切开者呼吸衰竭长时间机械通气或气管切开者 食管穿孔、食道吻合口漏食管穿孔、食道吻合口漏 腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者腹部手术后胃瘫、胃肠郁积者PEG营养的优点营养的优点 减少胃食管反流机会减少胃食管反流机会 减少患者鼻咽不适减少患者鼻咽不适 减少医院感染鼻窦炎和肺炎的发病率减少医院感染鼻窦炎和肺炎的发病率 维持患者仪表与自尊维持患者仪表与自尊
12、可以在家中管饲可以在家中管饲经皮内镜下空肠造口术经皮内镜下空肠造口术(PEJ)PEJ是在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导是在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上端，可以在空肠营养的同下，将营养管置入空肠上端，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置。时行胃腔减压，可长期留置。适应征适应征 胃瘫、胃动力障碍胃瘫、胃动力障碍 幽门不全梗阻幽门不全梗阻 十二指肠不全梗阻十二指肠不全梗阻 食道返流、有误吸风险食道返流、有误吸风险推荐意见：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经推荐意见：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。空肠营
13、养。肠内营养制剂选择肠内营养制剂选择肠内营养的有效实施，有赖于临床医护人员充分了解肠内营养的有效实施，有赖于临床医护人员充分了解肠内营养制剂的类别、组成、特性、制备及评价等，肠内营养制剂的类别、组成、特性、制备及评价等，并充分利用现代的输液系统，以保证不能正常摄食病并充分利用现代的输液系统，以保证不能正常摄食病人的营养供给。人的营养供给。肠内营养制剂的分类 完全制剂 要素制剂 非要素制剂（混合奶，匀浆制剂，以整蛋白为氮源制剂)不完全制剂 组件制剂（以某种或某类营养素未主的肠内营养制剂。包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件等。特殊治疗用制剂（肝功能衰竭用制剂、肾功能衰竭用制剂等）匀浆饮食匀浆饮食优
14、点优点 天然食品配置的流体饮食天然食品配置的流体饮食费用低廉费用低廉营养丰富而适当、黏稠度适宜、便于通过喂养管输入营养丰富而适当、黏稠度适宜、便于通过喂养管输入亲属亲情表达亲属亲情表达包括：包括：自制匀浆制剂（制备方便灵活，价格便宜）自制匀浆制剂（制备方便灵活，价格便宜）商品匀浆制剂（干粉和即用的均质液体，营养成分不宜调整，价格高）商品匀浆制剂（干粉和即用的均质液体，营养成分不宜调整，价格高）缺点缺点混合奶 在要素制剂和匀浆制剂用于临床以前，对于不能正常进食的危重病人多采用混合奶。混合奶是以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成的液体饮食，配置简便，价格低廉，适用于基层医院应用。混合奶对胃肠道的刺激
15、小于匀浆膳，但营养素不及匀浆制剂全面。疾病特异性膳食疾病特异性膳食 糖尿病适用型膳食糖尿病适用型膳食 瑞代瑞代 浓缩型膳食浓缩型膳食 瑞先瑞先 高能量型膳食高能量型膳食 瑞高瑞高 肿瘤病人适用膳食肿瘤病人适用膳食 瑞能瑞能要素膳食要素膳食要素制剂是一种营养素齐全、化学要素制剂是一种营养素齐全、化学组成明确的制剂，经水溶解后不需组成明确的制剂，经水溶解后不需要消化或稍经消化即可吸收，残渣要消化或稍经消化即可吸收，残渣很少，可供口服与管饲之用。很少，可供口服与管饲之用。高脂肪要素制剂高脂肪要素制剂 低脂肪要素制剂低脂肪要素制剂 临床有临床有:能全力能全力肠内营养时输注方式 口服法 管饲法 一次性投
16、给 间歇性滴注 连续输注 循环输注肠内营养方式肠内营养方式 推注喂养推注喂养 仅用于鼻胃管或仅用于鼻胃管或PEG鼻饲鼻饲时时 胃排空功能良好胃排空功能良好 下次推注前抽残留，小于下次推注前抽残留，小于100-200ml则应延长间隔时则应延长间隔时间或改为滴注喂养间或改为滴注喂养 注意返流和误吸注意返流和误吸 可提高生活质量，可在家可提高生活质量，可在家庭喂养庭喂养肠内营养方式肠内营养方式 肠内营养泵喂养肠内营养泵喂养 误吸高危因素病人误吸高危因素病人 存在消化问题存在消化问题 呕吐、返流、腹泻呕吐、返流、腹泻 十二指肠、空肠置管十二指肠、空肠置管 管径过细，小于管径过细，小于12F 重症病人重
17、症病人 短肠病人短肠病人肠内营养并发症及其处理肠内营养并发症及其处理 喂养并发症喂养并发症 腹泻腹泻 便秘便秘 腹胀、恶心、呕吐腹胀、恶心、呕吐 腹部痉挛性疼痛腹部痉挛性疼痛 误吸误吸 代谢紊乱代谢紊乱喂养并发症的处理喂养并发症的处理 腹泻的原因及处理腹泻的原因及处理 喂养速度太快喂养速度太快-减慢喂养速度，改为管饲喂养减慢喂养速度，改为管饲喂养 食物组成食物组成-采用含有膳食纤维营养液采用含有膳食纤维营养液 膳食中脂肪含量过高膳食中脂肪含量过高-采用正常或低脂肪含量营养液采用正常或低脂肪含量营养液 膳食不耐受膳食不耐受-改变膳食组方改变膳食组方 胃肠动力药物胃肠动力药物-停用停用 肠道菌群失
18、调肠道菌群失调-应用益生菌应用益生菌 膳食温度过低膳食温度过低-应用加温器应用加温器 卫生原因卫生原因-强调无菌操作强调无菌操作喂养并发症的处理喂养并发症的处理 便秘的原因及处理便秘的原因及处理 肠内营养液中缺乏膳食纤维肠内营养液中缺乏膳食纤维-采用富含膳食纤维营养采用富含膳食纤维营养液液 液体不足液体不足-增加液体提供增加液体提供量，尤其应用含膳食纤维营量，尤其应用含膳食纤维营养液时养液时 胃排空延迟或动力障碍胃排空延迟或动力障碍-延长喂养间歇，应用胃动力延长喂养间歇，应用胃动力药物，应用喂养泵药物，应用喂养泵 药物所致药物所致-停用可能导致便停用可能导致便秘药物秘药物喂养并发症的处理喂养并
19、发症的处理 腹胀、恶心、呕吐腹胀、恶心、呕吐 胃容量过多胃容量过多 减少一次性喂养量减少一次性喂养量 减慢滴注速度减慢滴注速度 改用营养泵喂养改用营养泵喂养 减少总液体量减少总液体量 改为空肠营养，胃管减压改为空肠营养，胃管减压 应用胃肠动力药物应用胃肠动力药物 增加运动增加运动 床头抬高床头抬高 右侧卧位右侧卧位喂养并发症的处理喂养并发症的处理 腹部痉挛性疼痛腹部痉挛性疼痛 食物成分不耐受食物成分不耐受-更更换不含或少含膳食纤换不含或少含膳食纤维营养液维营养液 渗透性渗透性-降低营养降低营养液渗透压液渗透压 滴注速度过快滴注速度过快-采采用营养泵持续泵入用营养泵持续泵入喂养并发症的处理喂养并
20、发症的处理 胃肠胀气胃肠胀气 营养液原因营养液原因-更换为不含乳糖或低脂肪营养液更换为不含乳糖或低脂肪营养液 膳食纤维所致膳食纤维所致-更换为不含膳食纤维营养液更换为不含膳食纤维营养液 疾病因素疾病因素-治疗原发疾病治疗原发疾病喂养并发症的处理喂养并发症的处理 误吸误吸 吞咽困难吞咽困难-采用管饲采用管饲 返流返流 床头抬高床头抬高30-45度度 采用泵空方式采用泵空方式 空肠喂养空肠喂养 口腔护理口腔护理 确定管道在位确定管道在位 技术培训技术培训喂养并发症的处理喂养并发症的处理 代谢紊乱 水肿与脱水-调整液体平衡，评价心肾功能 低蛋白-应用高蛋白营养液 电解质紊乱-及时检查，调整电解质补充
21、量 血糖问题-采用糖尿病适用营养液，调整降糖药物剂量 EN管饲推荐意见 1、鼻胃管适用于接受肠内营养时间少于2-3周德患者；鼻饲时患者头部抬高30-45度，可减少吸入性肺炎的发生。（C）2、接受腹部手术并且术后时间需要较长时间肠内营养的患者，建议术中放置空肠造瘘管。（C）3、实施近端胃肠道吻合术，需要肠内营养的患者，应当经吻合口远端的空肠营养管喂养。（B）4、非腹部手术患者，若需要接受大于2-3周的肠内营养，如严重的头部外伤患者，经皮内镜下胃造口术（PEG）是首选的管饲途径。（C）（ASPEN）2009年肠内营养的推荐意见无医学禁忌的情况下，肠内营养时抬高床头30-45度肠内营养溶液的准备和实施应严格无菌操作使用管饲泵持续输注肠内营养，禁忌使用静脉输液泵代替肠内营养的封闭管道装置需24-48小时更换一次经胃喂养的患者第一个48小时内应每4小时监测一次胃残量，以后可每6-8小时检测1次 营养支持是危重病人营养支持是危重病人的一个重要的治疗措施的一个重要的治疗措施谢谢
