1、1南华大学附属第一医院ICU 王桥生营养支持治疗 -南京军区总院营养支持高级学习班心得2r临床营养支持自20世纪60年代末Dudurick与Wilmore从用腔静脉营养以来有很大的发展，其中最明显的是：n营养支持方法选择金标准的变更n营养支持从支持进入治疗尤其是肠内营养3营养支持的目的营养支持维持氮平衡保存瘦肉体维护细胞、组织器官的功能，促进病人的康复1990前1990后4营养支持的分类r补充性营养支持n原有营养不良n丢失量过大r维护性营养支持n病情重n不能经口进食时间较长（5天以上）r治疗性营养支持n应用药理性营养治疗性作用5营养有治疗作用r营养有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能与结构、
2、降低炎症反应、改善病人生存率等作用。JAMA Dec 17 008:2798-2799营养支持营养治疗-A.S.P.E.N Guidelines 20096r营养支持治疗的实质是代谢调控高分解代谢营养底物不足细胞代谢ATP细胞凋亡MODS内分泌紊乱灌注不足缺氧神经调控失调细胞因子炎症介质7再认识肠功能r20世纪80年代末对肠功能有一再认识 消化吸收营养 +屏障功能 分泌某些激素 +免疫器官20世纪80年代末8肠屏障功能r粘膜屏障n肠粘膜细胞、细胞紧密连接、粘膜细胞间的淋巴细胞r免疫屏障nSIgA、肠粘膜下层淋巴细胞、肠壁集合淋巴滤泡和肠系膜淋巴结；占全身淋巴细胞的60%r生物屏障n胃液、胃酸、
3、胆汁、胆酸、胃肠道粘液、原籍菌以及胃肠蠕动9MODS的发生肠粘膜屏障障碍肠道内毒素、细菌移位淋巴、门静脉系统CATABOLISM,SIRS,SEPSISMODS10肠-肺轴细菌、毒素肠系膜淋巴结腔静脉周围淋巴结胸导管锁骨下静脉上腔静脉心肺11肠中枢神经系统轴Gut-CNS axis in inflammatory diseasesModified intestinal microbiotaincreased intestinal inflammation(LPS and TLRs)and dysbiosisincreased CNS inflammationModulation of appe
4、tite and impaired health12肠中枢神经系统轴13肠肝轴r肠微生物与正常长皮细胞的生物特性功能有关，当缺乏相应的免疫细胞调节或肠屏障功能受损，肠细节将激活原有或相应的免疫反应、创伤愈合过程，导致明显的急性或慢性肝病14r肠是外科应激的中心器官r胃肠道是MODS的发动机15Gut sickWithout nuritional therapiesGut healthWith nuritional therapiesInflammatory mediatorsBcaterial transiocationInenstinal permeabilityFermicutes（硬壁细
5、菌）Bactroidetes（拟杆菌）Insulin sensibilityInflammatory mediatorsBcaterial transiocationInenstinal permeabilityFermicutesBactroidetesInsulin sensibility16肠内营养的益处r肠粘膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性。肠且有激素分泌功能。肠外营养不具有这些作用。因此，为维护肠粘膜屏障功能，肠内营养优于肠外营养17肠内营养的优点r维护粘膜结构r维护肠道的淋巴组织r维护肝免疫功能r维护肺免疫功能r减轻炎症反应r减轻从肠溢出抗原r干预肠道细菌的致
6、病性r减少高血糖症r预防应激性溃疡18营养支持途径“金标准”的改变20世纪70年代当病人需要营养支持是首选静脉营养20世纪80年代当病人需要营养支持时首选周围静脉营养20世纪90年代当肠道有功能，且能安全使用使用它当前全营养支持，肠内首选，肠内肠外联合应用19早期肠内营养的目的r促使肠功能恢复r维护肠屏障功能，预防肠细菌移位r加强免疫调控功能r调整肠道微生态20文献证据或指南r肠内营养应在入院第一个24小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量 -A.S.P.E.N Guidelines 200921文献证据或指南r早期EN对病人的预后有剂量依赖作用，“滴注Trickle”或滋养喂食（tr
7、ophic feeds）（10-30ml/h）足以预防粘膜萎缩但不足以达到通常EN所期望达到的效果，研究建议达到50%-65%目标量，在烧伤、骨髓移植病人能预防增加肠通透率，促进脑损伤病人迅速恢复认知功能以及予肠内免疫调控配方改善危重患者的预后 -A.S.P.E.N Guidelines 200922rICU病人开始肠内营养是并不决定有无肠鸣音肛门排气或排便 -A.S.P.E.N Guidelines 200923加速康复外科围手术期液体营养管理24影响手术病人快速康复的因素r术前n基本疾病、焦虑、营养不良、机械性肠道准备、禁食禁水r术中n全身麻醉（长期阿片类麻醉剂），手术操作粗、低温、大量补
8、液、输血r术后n疼痛、容量负荷过量、长期卧床、禁食禁水、导管长时间留置、低氧血症、恶心呕吐、肠麻痹、睡眠障碍、分解代谢（瘦体组织丢失）、免疫抑制25ERAS计划的主要内容r入院前教育r不需要肠道准备r不禁食、术前2小时进水及碳水化合物r不需术前用药r不放置鼻胃管r短效麻醉药r中胸段硬膜外止痛/麻醉r避免水钠潴留r小切口 r无引流管r保持体温及手术室内温度r口服非阿片类止痛剂/NSAIDsr早期下床活动r预防恶心呕吐r刺激肠蠕动r早期拔除导管r围手术期口服营养r监测不良反应及预后Enhanced Recovery After Surgery(ERAS)26经验r对外科感染而言，引流优于一切r见液
9、体送培养，针对性使用抗生素r与其输液再脱水，不如开始控制r体质分析指导液体复苏rCRRT改善液体平衡r以TEG为导向的目标导向性的输血治疗n（Thrombelastography,TEG，血栓弹力图仪）r生命支持系统改善脓毒血症患者预后27加速康复外科的启示r多部门协作是成功关键之一r多种优化方法组合才能产生良好效果n止痛、营养、护理.r非某一种方法的效果r目标不是FAST，不是早期出院，也非省钱r主要目标是早期康复n减少创伤应激，减少并发症n加速康复器官功能n早期出院是水到渠成28FT的理解优化围手术期管理减少创伤应激促进胃肠功能恢复减少并发症加速了康复住院日缩短方法机理目的结果之一29损伤
10、控制性外科r“损伤控制性外科”的治疗程序是既要控制已存在的损伤，又要控制医疗处理所添加的损害，还要维护病人机体内环境，不宜简单理解怎样控制损伤，它是完整的治疗理念。r力求首次手术取得成功是追求目标。在客观条件（病变、病人情况、技术条件、后续治疗等）不能达到时，术者应实事求是地以病人利益为重，谨慎选择控制性手术，为后续治疗创造良好条件。30肠内营养途径的建立31r如果可以有效地使用肠内营养，这个危重病人就有救了！r肠内营养是营养支持的首选途径32r途径的建立不是一件容易的事情r限制肠内营养使用的瓶颈33途径r鼻胃管r鼻空肠管r胃造口r空肠造口34鼻胃管r短期肠内营养的首选r最常用、最广泛r优点：
11、即插即用r缺点n鼻窦炎n咽炎n食管溃疡n吸入性肺炎n影响外观35鼻肠管r适应症n上消化道（屈氏韧带以上）功能障碍或病变，如胃瘫、胃食管返流、胃十二指肠瘘、急性胰腺炎、上消化道梗阻等需要营养支持时n上消化道梗阻，需进行胃肠减压者n短期（一般6周）空肠营养支持者36肠内营养途径选择37鼻肠管途径的建立方法r盲视法rX线引导下经鼻肠管放置术r内镜引导下鼻肠管放置术38盲视法r测量长度:耳垂至鼻尖再到剑突的距离,做一记号,另外在记号外25cm和50cm处各做一记号r管道前端用无菌生理盐水或无菌水湿润r插入鼻肠管至第1个记号处r 被证实后，向管道内注入至少20ml无菌生理盐水或无菌水r将引导钢丝撤出管道
12、约25cm,继续插管至第2个记号处，最后将钢丝全部取出r管道固定：将管道悬空约40cm，再固定于近耳垂部r 当管道的第3个标记到达病人的鼻部后固定管道rX线确认后即可输注营养液39盲视法r优点n方便r缺点n成功率较低n导管到达预定位置时间不确定，推迟肠内营养开始时间40X线引导下经鼻肠管放置术r步骤n常规置胃管方法将鼻肠管插至胃部n将导管进一步推送至幽门附近n经导管尾部置入超滑导丝n继续插入导丝超过导管尖端，在X线透视下降导丝送至上段空肠n固定导丝，将导管沿导丝推送至超过导丝尖端n拔除导丝，注入60%泛影葡胺确认41X线引导下经鼻肠管放置术r优点n使用范围广，除非合并如消化道完全闭塞或断裂、吻
13、合口瘘等严重消化道解剖结构等情况n导管位置可最大限度地符合临床需要n无需特殊器械及专门技术，易于使用n患者耐受性及医嘱依从性极高，护理简单方便n导管拔除容易n费用低廉42X线引导下经鼻肠管放置术r缺点n需要床旁X线透视设备，限制了推广n放射污染43内镜引导下鼻肠管放置术r1.经胃镜导管推入法r2.胃镜旁持物钳置管法r3.经胃镜工作通道导丝置管法44内镜引导下鼻肠管放置术r优点 直视下置管，保证置管的准确性 可在病人床旁，尤其是在ICU病房放置 成功率高 置管时间短 并发症低45内镜引导下鼻肠管放置术r不足之处1.在上消化道存在机械性梗阻导致胃镜不能通过时，则无法实施2.导管向十二指肠降部以远部
14、位的推送是在盲视下进行，无法保证导管进入十二指肠降部以远部位或扭曲，故不能保证导管尖端的位置符合要求及导管通畅3.置管后X线确认远端位置4.掌握内镜操作技术5.交叉感染461.经胃镜导管推入法472.胃镜旁持物钳置管法48胃镜旁持物钳置管法r器械准备n胃镜n鼻肠管n异物钳49胃镜旁持物钳置管法r步骤1.经鼻插入鼻肠管至25cm处2.经胃镜，胃镜自动带鼻肠管入胃腔3.异物钳钳夹鼻肠管前端至十二指肠降部4.保持异物钳在原位，退胃镜至胃腔5.松开异物钳，退异物钳至胃腔6.重复2-5步骤3-4次，可将鼻肠管尖端送至Treiz韧带下20-40cm7.推出胃镜8.拔出导丝，固定鼻肠管至鼻翼部503.经胃镜
15、工作通道导丝置管法r步骤1.经口尽可能深插入胃镜至十二指肠或经吻合口插至空肠2.经胃镜工作通道插入导丝，直视下深插导丝至十二指肠或空肠3.边深插导丝边退镜4.导丝由口腔转为经鼻腔引出5.经导丝插入导管，缓慢退出导丝6.固定7.X线确认51术后观察r经X线透视观察，据正常生理弯曲即可判定导管尖端所在r确认后即可实施肠内营养52三种置管术的比较r最常采用异物钳置管法，适用于几乎各种情况的插管r上消化道不全梗阻，如幽门、十二指肠不全梗阻，胃切除术后吻合口不全梗阻的病人，內镜仅能勉强通过梗阻段，多采用导丝置管法和经胃镜通道置管法r经胃镜工作通道置管法最快、最容易，但能够置入的导管直径有限，限制了肠内营
16、养制剂的选择，故多采用导丝置管法53胃、空肠造口的方法手术胃肠造口经腹腔镜胃肠造口经透视下胃肠造口经皮內镜下胃肠造口54胃肠造口方法比较r开腹手术造口创伤大，费用高，并发症多r腹腔镜造口为一新技术，尚未普及r经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，价格昂贵r随着內镜治疗技术的发展，內镜辅助下造口越来越受到重视-符合微创观念，是胃肠造口的金标准55经皮內镜下胃/肠造口术（PEG/J）r背景n美国r20-30万例次/年，有专职的內镜小组n亚洲r日本是欧美之外使用最广泛的国家n国内r仅有少数PEG小样本报道，单纯用于营养支持（2000-3000例/年）56PEG/J优点r操作简便（5-10min）r恢复快
17、r并发症少r局麻r在门诊或病人床旁进行r不需剖腹手术r避免了手术胃/空肠造口的创伤57PEG/J的营养途径优点r优于肠外营养r避免了鼻胃管并发症r护理方便r适合于长期肠内营养r尤其适合于家庭肠内营养58PEG/J的适应症r肠内营养r胃肠减压r胆汁回输59PEG/J的禁忌症r绝对禁忌症n严重而无法纠正的出凝血机制障碍n胃壁与腹壁不能紧密相贴，如结肠等间隔n腹膜炎n腹腔肿瘤广泛转移n任何不能行胃镜检查的疾病r相对禁忌症n大量腹水n严重的低白蛋白血症n食管不全梗阻n不能从腹壁看到透光点及腹部术后60相对禁忌症的处理对策r腹部不透光，尤其腹部术后n术前常规行腹部CT检查，了解残胃大小及粘连情况n穿刺过
18、程注意指按压的重要性n采用“安全通路法”建立穿刺途径r使用10ml注射器，在腹壁穿刺的同时抽气n若抽到气体的同时在内镜下观察到穿刺针n若抽到气体而内镜下未发现穿刺针61PEG/J的并发症r无操作相关并发症r无手术相关死亡r严重并发症：1.0%n胃瘘，包埋综合征r轻微并发症：6.2%n切口感染，导管移位，导管堵塞，导管断裂，导管渗漏62PEG有3个基本方法rPonsky-Gauderer拖出(pull)法rSacks-Vine推入(push)法rRussell插入(In-troducer)法 r拖出法是PEG最主要的置管方法63PEG/PEJ造瘘包64拖出法r患者应术前8 h禁食。r放置胃造瘘管
19、前、后均常规应用抗生素预防感染，主要针对G+菌的抗生素。r腹部B超检查，肝左叶是否大，有无间位横结肠65PEG操作步骤r术前准备r选择腹壁穿刺点r消毒、铺巾r局麻、穿刺胃并导入导线r造瘘管与导线连接r放置胃造瘘管r固定造瘘管及连接头r必要时置入空肠营养管（PEJ）66-66-主要步骤67PEJ方法r间接法r直接法68PEJ间接法69PEJ间接法操作方法70PEJ直接法r基本方法同PEG技术r不同点是造瘘口位于小肠内71PEJ直接法r技术难点n小肠肠腔狭小，肠蠕动活跃，难以始终保持肠腔扩张状态n体表位置不固定72导管护理r导管固定nPEG/J通过内外垫片固定，勿过松或过紧；每天将外垫片松开一次，转到导管r并发症的观察与处理n切口渗漏或感染n最常见，约占30%，局部换药，保持切口的清洁、干燥；抗生素；切开引流。n导管移位：内镜下再次放置n导管堵塞：温开水反复冲洗；5%碳酸氢钠反复抽吸、浸泡，导丝疏通n导管断裂：内镜下予以更换n导管扭曲：内镜下予以调整或更换n胃瘘：禁食、抑酸、胃肠减压、营养支持、手术n包埋综合征：手术取除73造瘘管去除r内镜下取除
