1、美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料起搏器的程控随访美敦力推荐三步随访标准美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料SigmaTM DR303 独特的加速度计感知频率应答，参数选择更优化更多样；独特的自动心室后心房不应期（Auto-PVARP）更大限度维持房室同步达到生理性起搏；非竞争性心房起搏（NCAP）预防起搏器介导的房颤；行业唯一的起搏阻抗终身安全监测，并有寿命自动预估；“QuickLook”强大诊断功能，记录心房心室率趋势及高频事件图表。美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料 什么是起搏器的程控随访？定期定期在单位时间内，通过外部程控仪程控仪对病人体内起搏器
2、系统起搏器系统工作有效性有效性、合理性合理性进行评价；必要时，结合起搏器的诊断功能诊断功能对每一个病人不同情况作出参数调整。美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料SDR303 程控随访时要着重关注哪几个方面？美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料电池状况：电压多少，内阻多少，估计还能用多久，是否电池状况：电压多少，内阻多少，估计还能用多久，是否ERIERI或电重或电重置？置？三个重要参数：阈值、阻抗、感知好不好？是否需要对输出电压、感三个重要参数：阈值、阻抗、感知好不好？是否需要对输出电压、感知灵敏度、极性作相应的调整？是否存在电极脱位，导线断裂或绝缘知灵敏度、极性作相应的
3、调整？是否存在电极脱位，导线断裂或绝缘破损等情况？破损等情况？频率应答：是否需要做频率应答：是否需要做Exercise TestExercise Test，以调整频率应答曲线和参数？，以调整频率应答曲线和参数？起搏百分比起搏百分比/房室传导情况：是否需要调整房室传导情况：是否需要调整AVAV间期、低限频率？是否间期、低限频率？是否需要打开睡眠功能？需要打开睡眠功能？心房心室高频事件：是否需要打开心房心室高频事件：是否需要打开Mode SwitchMode Switch？是否需要调整用药？是否需要调整用药？特殊功能设置：是否需要开启睡眠功能、特殊功能设置：是否需要开启睡眠功能、Auto-PVAR
4、PAuto-PVARP、NCAPNCAP、PVC PVC ResponseResponse、PMTIPMTI、VSPVSP等？等？诊断功能设置：要观察心房、心室高频事件明细，还是自定义频率趋诊断功能设置：要观察心房、心室高频事件明细，还是自定义频率趋势图？势图？美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料美敦力推荐三步随访标准美敦力推荐三步随访标准Step 1先检测起搏器的电池状态,初步了解起搏器的工作状况Step 2利用已植入的装置，重复术中的测试，并作其他必要的功能测试Step 3看诊断图表报告，了解病人病情，评价起搏器参数的合理性,并作程控调整美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访
5、培训资料注意发生的事件注意发生的事件!心房心室起搏百分比心房心室起搏百分比,特特别关注右室起搏比例别关注右室起搏比例!检测起搏器电池状态检测起搏器电池状态,初步了解起搏器工作状况初步了解起搏器工作状况电池寿命预估电池寿命预估,从这从这里可以初步判断电里可以初步判断电池状态良好池状态良好!根据根据ECG评估起搏器的依评估起搏器的依赖程度，确认恰当的除极赖程度，确认恰当的除极顺序、夺获、感知、融合顺序、夺获、感知、融合波和假性融合波情况波和假性融合波情况Quick Look 界面美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料机器估计电池平均能用机器估计电池平均能用104个月个月,最少能用最少能用
6、81个个月月,最长可用最长可用127个月个月电池电压电池电压2.77V,内阻内阻100欧欧姆姆,结合机器预估的寿命可结合机器预估的寿命可以判断电池状况良好以判断电池状况良好!*注意点：Sigma系列起搏器均在系列起搏器均在2.61V附近达到更换指示附近达到更换指示!当电池电压值显示在正常范围，而程控仪指示更换起搏器时，应先考虑电重置现象并进行必要的程控重设。美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料重要的第一步电池是起搏器所有操作的能量来源，因此通常都列在第一步；不要片面观察，多角度的评价电池状态是可取的随访方法；通常根据起搏器预估的电池寿命(Remaining Longevity)、电
7、池电压及内阻，即可对电池状态作出准确判断，如果还不放心,可以结合磁频/非磁频心电图进行验证。电池状态普通心电图起搏器加附磁铁后的心电图电量良好程控模式/低限频率DOO/85ppmERIVVI/65ppmVOO/65ppm美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料用起搏器模拟分析仪测试三个重要数据起搏阈值(v/ms)感知阈值(mv)起搏环路阻抗()其他功能测试(Exercise Test等)美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料起搏环路阻抗（）起搏器询问后，在“Quick Look”界面上直接读取心房起搏阻心房起搏阻抗抗567欧姆欧姆!心室起搏阻心室起搏阻抗抗741欧姆欧姆!*如
8、果对直接读取的阻抗不放心,可以利用”Battery and Lead Measurements”实时测量美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料也可利用“电池电极参数测量”选项，再次实时测量起搏环路阻抗（）再次测量再次测量!美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料感知阈值（mv）Sigma 300 Series 提供自动感知测试；测试双腔导线感知的两种方法：-分别用AAI和VVI方式测试；-DDD方式：测P波时，要将下限频率降低到自身窦率以下；测R波时，在维持上述的参数设置之外，另将AV间期延长 =350ms；*建议选用DDD方式，既安全又不会让病人有症状美敦力心脏节律疾病管理
9、部门浙江区程控随访培训资料自动感知测试选择要测试的心选择要测试的心腔，心房腔，心房/心室心室选择合适的模选择合适的模式、低限频率式、低限频率和和AV间期间期单击此处开始自单击此处开始自动感知测试！动感知测试！注意点：为了测得感知数值，病人需有占主导地位的自身节律，否则自动测试将会失败！美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料自动感知测试测得的感知数值测得的感知数值根据测得的数值可以马根据测得的数值可以马上对感知灵敏度进行调上对感知灵敏度进行调整并程控到起搏器里整并程控到起搏器里返回测试返回测试设置界面设置界面美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料起搏阈值（v/ms）测量起搏阈
10、值时应明确输出脉冲的振幅和脉宽；测试双腔导线阈值时的方法*：-分别用AAI和VVI方式测试-DDD方式：测心房时，提高下限频率且AV=350ms；测心室时，缩短AV间期；*建议选用DDD方式，既安全又不会让病人有症状美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料自动降电压输出阈值测试程控笔点击此处并程控笔点击此处并按住，直至判断失按住，直至判断失夺获时提起！夺获时提起！测试类型选择测试类型选择“Amplitude Auto Decrement”,测试心腔测试心腔选择选择“Atrium”或或“Ventricle”，一般选择一般选择3个个pulse后自动降后自动降一档电压！一档电压！测试参数设置
11、，一测试参数设置，一般般脉宽固定在脉宽固定在0.40ms注意点：对于起搏依赖的病人，测试时要谨慎，一旦判断失夺获迅速将程控笔提起！美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料自动降电压输出阈值测试点击并按住点击并按住“Test Pressand Hold”按钮后，可以按钮后，可以从从ECG上看到起搏器开始上看到起搏器开始固定脉宽自动降电压进行固定脉宽自动降电压进行阈值测试。此时，你需要阈值测试。此时，你需要细心观察细心观察每个博取搏脉冲每个博取搏脉冲后是否后是否“夺获夺获”或或“失夺获失夺获”，若判断若判断“失夺获失夺获”，应迅速，应迅速提起程控笔结束测试！提起程控笔结束测试！测试结果，此
12、时显示的阈值为你提测试结果，此时显示的阈值为你提起起程控笔时的前一档电压值，不一定程控笔时的前一档电压值，不一定是是真实的阈值！真实的阈值！你应根据自己的判断确定真实的阈你应根据自己的判断确定真实的阈值值数值，若你判断的阈值与显示的不数值，若你判断的阈值与显示的不一致，应手动修改阈值数据为你判一致，应手动修改阈值数据为你判断断的值！的值！回顾测试过程最后回顾测试过程最后10秒的秒的ECG，便于，便于作阈值判断！作阈值判断！美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料运动测试 Exercise Test 运动测试用于评价并调整起搏器的频率应答功能 当运动测试进行时，起搏器收集病人2分钟步行运
13、动时的自身心律与传感器指示频率，并在测试结束时重现测试过程中的频率趁势图点击开始测试，让点击开始测试，让病人步行病人步行2分钟分钟美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料运动测试 Exercise Test病人步行病人步行2 2分钟回来分钟回来后，将程控头放置后，将程控头放置于起搏器上方，点于起搏器上方，点击此处获取数据！击此处获取数据！点击此处临点击此处临时中断测试时中断测试美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料运动测试 Exercise Test起搏与感知事件起搏与感知事件根据根据Desired Rate与与病人病人美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料程控随访
14、第二步的关键点 测试方法的有效性 测试结果的准确性 熟知各测试数据的正常范围注意点：对于三度或高度房室传导阻滞的病人，作心房阈值测试时，通常需要外接体表心电图机方对于三度或高度房室传导阻滞的病人，作心房阈值测试时，通常需要外接体表心电图机方能作准确判断。最好将起搏极性程控为单极，然后看每个心房起搏脉冲后是否紧跟起搏的能作准确判断。最好将起搏极性程控为单极，然后看每个心房起搏脉冲后是否紧跟起搏的P波，若波，若有，则判断为夺获，若无有，则判断为夺获，若无,则判断为失夺获。则判断为失夺获。正常范围：通常通常 心房心房 阈值阈值 1.50 V 2.0 mV 2.0 mV 起搏阻抗起搏阻抗 300150
15、0 3001500 心室心室 阈值阈值 1.00 V 5.0 mV 5.0 mV 起搏阻抗起搏阻抗 300-1500 300-1500 美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料利用起搏器中特殊“Holter”功能，得到有价值的诊断数据及图表，并对起搏器作程控调整 “随着自动化程度以及数据存储容量上的提高，起搏器很多工夫花在如何提高易用性而不是提高起搏治疗的价值上，此种趋势已很明显。”摘自实用心脏起搏学美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料双腔提供的诊断数据及图表为 长期电极阻抗趋势图 心房频率直方图 心室频率直方图 房室传导（AV）直方图 心房心动过速（高频）事件记录 心室心
16、动过速（高频）事件记录常规诊断图表美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料常规诊断图表也能揭示不寻常的问题心房频率直方图：可提示植入双腔的患者在两次随访期间，是否存在 窦房结变时性功能不全，或DDDR的频率应答反应 是否满足了此患者的日常活动需要。明尼苏达大学对正常人平均心率分布的研究结果心房频率直方图美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料心室频率直方图与房室传导直方图：可提示植入双腔的患者在两次随访期间，累积的右室起搏是否低于 40%，因为截止目前已有众多的大型临床研究证明了若累积的右室 起搏比例超过40%，不能够大幅降低患者远期心衰和房颤的发生率。房室传导直方图心室频率直
17、方图常规诊断图表也能揭示不寻常的问题美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料长期阻抗趋势图：可提示该患者从植入至今，是否存在起搏环路的 问题，是非常有帮助的故障排除工具。常规诊断图表也能揭示不寻常的问题美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料Sigma双腔提供的诊断数据及图表为 长期电极阻抗趋势图 心房频率直方图 心室频率直方图 房室传导（AV）直方图 心房高频（心动过速）事件记录 心室高频（心动过速）事件记录心律失常诊断图表美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料心房心动过速（高频）事件记录诊断数据美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料美敦力心脏节律疾病管理
18、部门浙江区程控随访培训资料美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用起搏器已成为植入患者心律失常记录的不可替代的工具，在这一点上越来越多的医生已非常明确，但如何将起搏装置记录到的信息与患者的疾病管理很好地结合在一起，也许还未被普遍临床工作者所重视。美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料心房高频（心动过速）事件记录：心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料2003年ESC、NASPE国际统一房颤命名 摘自中华心律失常杂志2003年10月第7卷第5期心律失常诊断图表与疾病管理的结合运用针对此患者，临床医
19、生就可根据起搏器提供的线索并结合病人的描述，给予心律失常类型鉴别和治疗。美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料程控随访必须做的第三步 通过常规诊断图表（特殊的“Holter”），调整起搏参数，以使对病人起搏治疗利益的最大化（如起搏模式的改变、AV间期的延长、极性的变化等）；通过心律失常诊断图表，对病人心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案。美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料美敦力推荐三步随访标准美敦力推荐三步随访标准Step 1先检测起搏器的电池状态Step 2利用已植入的装置，重复术中的测试Step 3看诊断图表报告，了解病人病情与起搏器参数的合理性最后，必
20、要时调整起搏参数，且给予处方美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料 急性急性期期 中期中期 邻近更换期邻近更换期 (8周周)(一年一年)植植入入更更换换美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料推荐三步随访的意义 记忆简单，概况全面 同样适用于起搏故障分析的程控随访 是将来全自动化起搏器随访的基础和本质 也为了解起搏器行业发展提供了一个良好的联结平台美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料结 束 语 起搏治疗与其他形式的治疗并无区别，一旦开始就应有必要的定期评估定期评估，起搏器所程控的参数即是起搏器处方起搏器处方，制造商代表可以成为医生和其助手操作上的技术支持。美敦力心脏节律疾病管理部门浙江区程控随访培训资料
