1、 病例介绍 肺炎支原体概述 肺炎支原体肺炎的概念 流行病学 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗原则 最新进展 主要病原为肺炎支原体，是介于细菌和病毒之间的已知能独立生活的病原微生物中最小者，能通过细菌滤器，需要含胆固醇的特殊培养基，在接种10天后才出现菌落，菌落很小，很少超过0.5mm，病原体直径为125-150nm，与粘液病毒的大小相仿，无细胞壁，故呈球状、杆状、丝状等多种形态，革兰氏染色阴性，能耐冰冻，37时只能存活几小时。发病季节：全年均有发病，以春冬季较多。传播途径：呼吸道飞沫传播。发病年龄：5岁15岁 潜伏期：23周。流行趋势：约每隔3-7年发生一次地区性流行。流行特点：为持续时间甚长，
2、可达一年。高危人群高危人群:学龄前儿童，青年人学龄前儿童，青年人(5-20(5-20岁岁)发病环境：学校、部队、基层单位，家庭发病环境：学校、部队、基层单位，家庭 人群患病特点：人群患病特点：3 3岁：上呼吸道感染为主岁：上呼吸道感染为主 5-205-20岁：支气管炎，肺炎为主岁：支气管炎，肺炎为主 2020岁以上：肺炎为主岁以上：肺炎为主年龄组 06月 1岁 3岁 五岁 10岁 10岁以上MP的阳性率 1.21%5.08%14.23%18.95%28.13%30.27%31.3%31.3%26.2%26.2%34.0%34.0%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%全国全国
3、北京北京上海上海刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期，3-8页。2。刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2004年1月第27卷第1期。27-30页。（%）检出率N=244N=103N=6651999,01-2000,031999,01-2000,03154154名住院名住院CARTIsCARTIs儿童儿童2 2月龄月龄-17-17岁岁病原检出率：病原检出率：MPMP：14%14%，CPCP：9%9%1756例CAP（儿童493例，成人1263例）非典型微生物占23.5%（MP 占12.2，CP占 4.7，LP 占6.6）。非典高发区前4位：中国、中国台湾、韩国、泰国美国多病原学美国
4、多病原学研究研究1:意大利研究意大利研究2：亚洲各国亚洲各国12所所医学中心研究医学中心研究41998,05-1999,041998,05-1999,042121个中心个中心2-142-14岁岁613613名名ACARITsACARITs儿童中：儿童中：MPMP阳性率占阳性率占34.334.3，CPCP阳性率占阳性率占14.114.14 On publication Oct.2004 1 Michelow IC,et al.Pediatrics,2004;113(4):701-7072 Principi N,et al.Clin Infect Dis,2001;32(9):1281 4个城市个
5、城市8851名儿童名儿童1981-1982年发生年发生CAP 201例例:血清学诊断：血清学诊断：CP感染率感染率14 MP感染率感染率22 芬兰研究芬兰研究3:3 Pediatr Infect Dis J.1998;17(11):986-91CARTIs：社区获得性呼吸道感染ACARTIs：急性社区获得性呼吸道感染CP：肺炎衣原体 MP：肺炎支原体 隐性感染 初次感染 既往感染 再感染(持续感染，或称反复感染)隐性感染：多见于成人或儿童在体检时或患其他疾病时，检测滴度MP-IgM时呈阳性或1:80以上，而患者并无临床症状，据报告健康人群中MP-IgM阳性可达14.9-16.0，无发热，无感染
6、症状，不需治疗。初次感染，近期感染：可引起上下呼吸道感染，有发热及呼吸道症状，以前未查MP-IgM者，发病时滴度可达l:80、1:160、1:320或以上(高者有达1:1280者)，应给予大环内酯类药物治疗。既往感染：通过询问病史可知，23个月前曾患MP感染，曾做过：MP-IgM检测。此次化验其MP-IgM滴度低于以前检测结果，无临床症状，不需治疗。再感染(持续感染，或称反复感染)：以前或近期(23个月内)患过MP感染，此次检测结果滴度高于上次捡测，临床再次出现症状，应予大环内酯类治疗1.咳嗽312例100%咳嗽程度轻重不一其 2.中干咳 205例 65.7%。3.发热 253例81.1%。4
7、.气促63例20.2%。5.喘息82例26.5%。6.胸痛 24例7.7%。7.其他 肺部有阳性体征 133例42.46%其中干性哕音含哮呜音 74例23.72%湿性哕音59例18.91%呼吸音减低 67例21.5%合并胸腔积液54例17.3%18.9142.4623.7217.321.5 其中肝损害31例9.94%心肌损害26例8.33%皮疹13例4.17%神经系统损害12例3.85%肾损害8例2.56%血液系统2例0.64%外周血白细胞总数：1015)X 10 L 132 例(423)，1510 L l5例(48)。外周血中性粒细胞数：低于正常值38例 (119)，在正常值范围内178例(
8、575)，高于正 常值1O个百分位之内82例(263)，高于正常值10 个百分位之上l4例(45)。血清C一反应蛋白：100 mgL 6例(19)mp感染常见的检测方法包括 MP培养 血清学抗体检测方法 抗原检测法 核酸检测方法(1)MP的分离培养和鉴定是支原体检测的金标准。标本来源容易，如：咽拭子、气管吸出物、肺泡灌洗液等。(2)单克隆抗体、基因探针、PCR等检测呼吸道分泌物中的抗原及DNA，敏感性、特异性高，可用于早期诊断。但操作复杂，同位素、假阳性的问题限制了推广和使(3)MP特异性IgM抗体检测对临床较为实用，因特异性、敏感性比较强，操作简便等优点，目前广泛应用于临床诊断中。(4)血清
9、学试验方法：有血清补体结合试验(CFT)、间接血细胞凝集试验(IHA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、免疫荧光试验(IFA)MP抗体产生的情况：MP感染后MP-IgM是机体出现较早的特异性抗体。机体感染上MP后，抗体在710d产生，第34周达高峰，以后逐渐下降，24个月消失。临床观察显示，抗体稀释倍数越高1:160、1:320，患儿的临床症状相对越较重，高热持续不退，x线胸部片影增大伴有胸腔积液，肺外并发症出现等。胸部 X线正侧位检查肺部异常 100%。表现为以下4种类型 1型.肺实质阴影 179例57.3%其中大片浸润阴影110例位于下叶60例中叶38例上叶例12 2型.双肺均匀分布的点片
10、状浸润影84例26.9%3型.肺门淋巴结肿大27例8.7%4型.双肺纹理增粗22例7.1%例 合并胸腔积液54例17.3%肺不张 52例16.7%流行病学 临床症状及体征 实验室检查 影像学检查 肺结核 细菌性肺炎 传染性单核细胞增多症 一般性治疗 对症治疗 抗支原体治疗 糖皮质激素的应用 肺外疾病的处理 特殊的治疗 呼吸道隔离 由于支原体感染可造成小流行，且患儿病后排支原体的时间较长，可达12个月之外。婴儿时期仅表现为上呼吸道感染症状，在重复感染后才发生肺炎。同时在感染MP期间容易再感染其它病毒，导致病情加重迁延不愈。因此，对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交
11、叉感染 护理 保持室内空气新鲜，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。保持口腔卫生及呼吸道通畅，经常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分泌物。氧疗 对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。其目的在于提高动脉血氧分压，改善因低氧血症造成的组织缺氧。给氧方法与一般肺炎相 祛痰 目的在于使痰液变稀薄，易于排出，否则易增加细菌感染机会。但有效的祛痰剂甚少，除加强翻身、拍背、雾化、吸痰外，可选用必嗽平、肺力咳合剂，氨溴索等祛痰剂。由于咳嗽是支原体肺炎最突出的临床表现，频繁而剧烈的咳嗽将影响患儿的睡眠和休息，可适当给予镇静剂如水合氯醛或苯巴比妥，酌情
12、给予小剂量待因镇咳，但次数不宜过多 平喘 对喘憋严重者。多发生于婴幼儿患毛细支气管炎的。可毛细支气管炎处理 1支原体是细胞外寄生菌，支原体在人体细胞外寄生，较少侵入血液及组织内。2支原体是没有细胞壁的 MP无细胞壁，故作用于微生物细胞壁的抗生素对其无效，应选择能干扰和抑制微生物蛋白质合成的药物，如作用于核糖体的大环内酯类、四环素类和干扰蛋白质合成的喹诺酮类。喹诺酮类对骨骼发育可能产生不良影响，应避免用于18岁以下未成年人。四环素类引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下患儿。由此，大环内酯类是小儿MP感染的首先抗生素，包括红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素。阿奇霉素在细胞内的有效药物浓
13、度是红霉素的50-100倍，而细胞外的药物浓度仅是红霉素的1/10。而红霉素、罗红霉素、克拉霉素等细胞外的有效药物浓度高，细胞内的药物浓度甚微。MP是细胞外寄生菌，首先选用细胞外药物浓度高的红霉素，如果因为红霉素的胃肠道反应大，可改用阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素、泰利霉素中之一种（单用任何一种，其疗程约4周）。轻度肺炎支原体感染，可以口服有关药物，这些药物包括红霉素和新一代大环内酯类，例如阿奇霉素、克拉霉素和罗红霉素等。阿奇霉素小儿10mg(kgd)，1次口服，口服3d后有效组织水平可维持7d，故停用4d，作为一个疗程，共2-3疗程。国外通常采用的方案是：第1天10mgkg，第25天为5mgk
14、g，总剂量仍是30 mgkg。罗红霉素每次2.5mg/kg，每日2次；红霉素30-50mg/(kg.d)，分2次口服，克拉霉素：用量为l015mg/(kgd)，分2次口服。疗程7-14天。目前认为如果临床上治疗肺炎支原体感染要获得理想的疗效就必须兼顾抗肺炎支原体敏感药物的血药浓度与细胞内药物浓度的平衡问题。有学者提出采用相对血药浓度较 高的红霉素与阿奇霉素的序贯疗法，即先静脉滴注红霉素10天左右然后再口服阿奇霉素 3天停4天，如此往复3次。有临床试验对 198例有早期发热表现的肺炎支原体肺炎患儿采用此序贯疗法其中164例痊愈。94例好转。当肺炎支原体肺炎急性期病情发展迅速而出现重症的肺炎支原体
15、肺炎表现如肺部病变迁延出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时有学者建议可应用肾上腺糖皮质激素如氢化可的松或琥珀酸氢化可的松每次510mg/kg静滴或地塞米松 0.10.25mg/kg次静滴或泼尼松12mg/kg分次服,一般疗程35d以此阻断相关的免疫学发病机制。在治疗肺炎支原体感染出现肺外并发症时尤其在治疗肺炎支原体感染累及中枢神经系统的疾病时近期有研究提示及时使用激素治疗较未使用激素治疗的对照组患儿的预后明显改善 用甲基泼尼松龙30mg（kgd）静脉点滴，连用3d后发现，所有患儿均在用药后14h内体温降至正常，临床症状和影像学表现也大为改善，还缩短了住院天数，减少了RMPP的发生，而且未发现激素的不良反应 利福平是临床常用的抗结核药物，能够抑制敏感细菌的核糖核酸聚合酶活性，从而阻断核糖体的合成，与大环内酯类抗生素共同作用在蛋白质合成的不同阶段，因而对肺炎支原体有着协同的抑菌作用。临床应用结果已显示，对反复发热、咳嗽、病情迁延，并且合并有肺外器官损害时，小剂量、短疗程应用利福平的疗效较单一应用红霉素或阿奇霉素为佳，能缩短病程，且未发现有明显的不良反应。如RMPP是因混合感染所致时，需要考虑联合抗细菌、抗病毒和抗真菌药物一起应用
