1、肾脏移植病人的护理肾脏移植病人的护理简史定义、术式定义、术式护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理目标护理目标护理措施护理评价健康教育19001900年开展输血技术最早细胞移植年开展输血技术最早细胞移植19051905年第一例角膜移植。年第一例角膜移植。19541954年年MurrayMurray活体肾移植，标志器官移活体肾移植，标志器官移植进入临床阶段。植进入临床阶段。19631963年肝移植和肺移植、年肝移植和肺移植、19681968年小肠移年小肠移植植7070年代末至年代末至8080年，随着新免疫抑制剂环年，随着新免疫抑制剂环孢素孢素A A的问世，使移植物成活率和器官的问世，使移植物成活率
2、和器官移植的临床疗效大为提高。移植的临床疗效大为提高。罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫穆瑞、穆瑞、约翰约翰梅瑞尔和哈特维尔梅瑞尔和哈特维尔哈里森医师，前排为接受手术的孪哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟生兄弟 肾移植就是将健康者的肾脏移植给有肾脏病变并丧失肾脏功能的患者。根据供肾来源不同分为自体肾移植，同种肾移植，和异种肾移植。肾移植并非新肾与旧肾的交换。因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。因而常将肾脏植入病人右下腹的
3、髂窝内。一般多选择髂内动脉进行吻合，如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合适应证适应证:慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 原发病原发病:肾小球肾炎肾小球肾炎 糖尿病性肾病糖尿病性肾病 高血压肾病高血压肾病 间质性肾炎间质性肾炎 梗阻性肾病梗阻性肾病 肾盂肾炎肾盂肾炎 免疫性疾病免疫性疾病 遗传性肾病遗传性肾病 (1)当肾脏疾病是由全身疾患所引起的局部表现时，不能考虑肾移植，因为这一疾病将蔓延到移植的肾脏。如淀粉样变性、结节性动脉周围炎和弥漫性血管炎等。(2)全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类
4、固醇时，疾病将迅速恶化。1.1.术前评估术前评估 （1 1）健康史及相关因素）健康史及相关因素 1 1）肾病情况）肾病情况 2 2）其它器官功能状况）其它器官功能状况 3 3）既往史：手术史、药物过敏史及）既往史：手术史、药物过敏史及 其它疾病病史。其它疾病病史。1.1.术前评估术前评估 （2 2）身体状况）身体状况 1 1）全身情况）全身情况 2 2）局部：肾区有无疼痛、压痛、叩击痛）局部：肾区有无疼痛、压痛、叩击痛以及疼痛的性质、范围、程度。以及疼痛的性质、范围、程度。3 3）辅助检查：实验室检查、影像学检查、）辅助检查：实验室检查、影像学检查、特殊检查、咽试子细菌培养及尿培养特殊检查、咽
5、试子细菌培养及尿培养 1.1.术前评估术前评估(3(3）心理和社会支持状况）心理和社会支持状况 1）心理状态心理状态：分为三类分为三类 迫切型迫切型 迟疑型迟疑型 恐惧型恐惧型 2）认知程度认知程度 3）社会支持系统社会支持系统 （1 1）术中情）术中情况况 （2 2）生命体）生命体征征 （3 3）移植肾功）移植肾功能能 （4 4）心理和认知情）心理和认知情况况护理诊断1恐惧、焦虑2疼痛3体液失调4高感染危险性5高伤害危险性6知识缺乏护理目标护理目标1.1.病人情绪稳定，焦虑减轻或缓解。病人情绪稳定，焦虑减轻或缓解。2.2.病人的疼痛感减轻或消失病人的疼痛感减轻或消失3.3.病人水、电解质紊乱
6、及酸碱维持平衡衡。病人水、电解质紊乱及酸碱维持平衡衡。4 4、5 5 末发生并发症，或并发症得到及时发现末发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。和处理。6 6 病人能正确认识肾移植手术及排斥反应病人能正确认识肾移植手术及排斥反应1.1.减轻焦虑和恐惧减轻焦虑和恐惧 2.2.合理饮食或提供营养支持合理饮食或提供营养支持 3.3.维持体液和内环境平衡维持体液和内环境平衡1 1）监测生命体征：监测生命体征：每小时测量并记录脉搏、血每小时测量并记录脉搏、血压及中心静脉压，平稳后根据病人病情逐渐延长压及中心静脉压，平稳后根据病人病情逐渐延长间隔时间；要求术后血压高于术前，以保证移植间隔时间；要求术后血
7、压高于术前，以保证移植肾的有效血流灌注。肾的有效血流灌注。2 2）保持出入量平衡：保持出入量平衡：详细记录出入量，尤其应详细记录出入量，尤其应严密监测每小时尿量，并根据尿量及时调整输液严密监测每小时尿量，并根据尿量及时调整输液速度和补液量，以保持出入水量平衡。速度和补液量，以保持出入水量平衡。监测尿量监测尿量：尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指指标。标。多尿的原因：多尿的原因：术前水钠潴留，血尿素值增高术前水钠潴留，血尿素值增高术中甘露醇和利尿药物应用术中甘露醇和利尿药物应用供肾低温保存损害影响肾小管重吸收供肾低温保存损害影响肾小管重吸收多尿期排
8、尿特点多尿期排尿特点：术后第一天平均每小时尿量术后第一天平均每小时尿量800-1200ml800-1200ml。正常情。正常情况每小时尿量况每小时尿量300ml300ml，异常情况每小时尿量，异常情况每小时尿量100ml100ml。多尿对机体内环境的影响多尿对机体内环境的影响：尿液中电解质测定：钾、钠离子排出增多，如处尿液中电解质测定：钾、钠离子排出增多，如处理不当，可引起低血钾、低钠综合征，严重脱水等理不当，可引起低血钾、低钠综合征，严重脱水等并发症，甚至危及患者生命。并发症，甚至危及患者生命。补液原则：输液量补液原则：输液量量出为入量出为入输液速度输液速度根据每小时尿量调整根据每小时尿量调
9、整电解质电解质参照参照肾移植术后利尿期补液顺序表肾移植术后利尿期补液顺序表补液量计算：每小时的输液量补液量计算：每小时的输液量=每小时的排尿量每小时的排尿量+引流量引流量+30ml+30ml当尿量为小于当尿量为小于500ml500mlh h时输液量为出量的全量，时输液量为出量的全量，当尿量为当尿量为5005001000ml1000mlh h时，输液量为出量时，输液量为出量80%80%；当尿量为超过当尿量为超过1000ml1000mlh h时，输液量为出量的时，输液量为出量的70%70%。肾移植多尿期补液顺序表肾移植多尿期补液顺序表1平衡盐液500ml210%GS500ml3BES500ml45
10、%GNS500ml5平衡盐液500ml65%GS10%GSCa500ml10ml7BES500ml85%SB500ml9平衡盐液500ml1010%GS500ml11BES500ml12MG-3R溶液500ml电解质的补充电解质的补充：每小时尿量低于每小时尿量低于30ml30ml，补液是等渗，补液是等渗葡萄糖和等渗氯化钠葡萄糖和等渗氯化钠各半各半：尿量每小时：尿量每小时300300或或300ml300ml以上时，盐溶液和葡萄糖溶以上时，盐溶液和葡萄糖溶液为液为2 2：1 1。总结总结2424小时出入量，正负不超过小时出入量，正负不超过150015002000ml2000ml。2 2）监测引流量
11、监测引流量：肾移植术后伤口内常留置引流肾移植术后伤口内常留置引流管，观察记录引流量、颜色、性质，观察伤口有管，观察记录引流量、颜色、性质，观察伤口有无出血、淋巴瘘和（或）尿外渗等，并记录其量，无出血、淋巴瘘和（或）尿外渗等，并记录其量，为补液提供依据。为补液提供依据。3 3）合理静脉输液合理静脉输液：静脉的选择：原则上不在静脉的选择：原则上不在手术侧下肢及有动静脉造瘘的肢体选择穿刺点进手术侧下肢及有动静脉造瘘的肢体选择穿刺点进行输液。保持静脉通畅：多尿期保证两组静脉行输液。保持静脉通畅：多尿期保证两组静脉通道，以便快速补液。通道，以便快速补液。4 4）指导饮食指导饮食：术后第术后第2 2天，待
12、病人胃肠功能恢复天，待病人胃肠功能恢复后，可给予少量饮食，以后逐渐加量，并严格记后，可给予少量饮食，以后逐渐加量，并严格记录饮食和进水量，以维持出、入量平衡。录饮食和进水量，以维持出、入量平衡。（1 1）出血的预防和护理出血的预防和护理 1 1）防止血管吻合口破裂防止血管吻合口破裂：采取适当体位：术后采取适当体位：术后24h24h平卧，移植肾侧下肢髋、膝关节屈平卧，移植肾侧下肢髋、膝关节屈曲曲15152525，禁忌突然改变体位，以减少吻合口的张力，禁忌突然改变体位，以减少吻合口的张力，防止血管吻合口破裂出血。防止血管吻合口破裂出血。指导活动：术后第指导活动：术后第2 2天指导病人床上活动；活动
13、量逐渐增大。天指导病人床上活动；活动量逐渐增大。避免腹压增高：保持大便通避免腹压增高：保持大便通畅。畅。（1 1）出血的预防和护理出血的预防和护理 2 2）应用止血剂）应用止血剂：3 3）加强观察）加强观察：从伤口情况、引流情况、生：从伤口情况、引流情况、生命体征及移植肾区局部情况来判断。命体征及移植肾区局部情况来判断。4 4）及时处理出血）及时处理出血（2 2）感染的预防和护理感染的预防和护理 1 1）口腔护理）口腔护理 2 2）伤口护理）伤口护理 3 3）严格病房管理）严格病房管理 4 4）预防交叉感染）预防交叉感染 5 5）加强观察：观察有无伤口、肺部、口腔、尿）加强观察：观察有无伤口、
14、肺部、口腔、尿道及皮肤等感染征象。道及皮肤等感染征象。6 6）及时处理感染病灶）及时处理感染病灶（3 3）急性排斥反应的预防和护理急性排斥反应的预防和护理 1 1）及时准确应用免疫抑制剂，定期监测血药浓）及时准确应用免疫抑制剂，定期监测血药浓度，每日测空腹体重，并根据血药浓度和体重及时度，每日测空腹体重，并根据血药浓度和体重及时调整免疫抑制剂量。调整免疫抑制剂量。2 2）加强观察：通过观察肾功能、尿量、体温、）加强观察：通过观察肾功能、尿量、体温、血压、移植肾区局部情况等来判断是否发生急性排血压、移植肾区局部情况等来判断是否发生急性排斥反应斥反应 3 3）及时处理排斥反应：）及时处理排斥反应：
15、甲基强的松龙甲基强的松龙(MP)(MP)静脉冲击疗法静脉冲击疗法用法用法：MPMP大剂量大剂量 (0.8(0.81.0g1.0gd)d)中剂量中剂量(0.5(0.50.8g0.8gd)d)小剂量小剂量(0.2(0.20.4g)0.4g)d d将将MPMP加入加入5 5GS250mlGS250ml内在内在3030分钟内滴完，分钟内滴完，3 35 5天为天为一疗程。一疗程。注意注意：警惕应激性消化道溃疡的发生警惕应激性消化道溃疡的发生。抗淋巴细胞球蛋白抗淋巴细胞球蛋白(ALG)(ALG)、抗胸腺细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白(ATG)(ATG)用法用法：ALG20-25mlALG20-25mld,d,
16、或或ATG2ATG25mg/kg5mg/kgd VDd VD，根据排斥的程度使用根据排斥的程度使用5 51212天不等，一般限用一天不等，一般限用一个疗程。个疗程。注意点注意点：过敏实验阴性时才可使用。过敏实验阴性时才可使用。用药前静用药前静推地塞米松推地塞米松5mg5mg以减轻不良反应。将以减轻不良反应。将ATGATG或或ALGALG溶于溶于0.90.9NSNS溶液溶液500ml500ml中。静脉输注时宜慢，应中。静脉输注时宜慢，应在在4 46 6小时小时内滴完，用药过程中需监测粒细胞及内滴完，用药过程中需监测粒细胞及血小板。血小板。逆转指标：逆转指标：体温恢复正常、尿量增多、移植肾肿胀消退
17、、体温恢复正常、尿量增多、移植肾肿胀消退、压痛消失、血压痛消失、血CrCr、BUNBUN下降，临床症状恢复在前，下降，临床症状恢复在前，实验室检验指标恢复在后，因排斥后的移植肾病实验室检验指标恢复在后，因排斥后的移植肾病理改变尚需一定时间方能恢复。理改变尚需一定时间方能恢复。5.5.其它：其它：（1 1）术前：术前）术前：术前1 1天再血液透析天再血液透析1 1次；遵医嘱使用抗次；遵医嘱使用抗生素、免疫抑制剂及其他药物。生素、免疫抑制剂及其他药物。（2 2）术后：术后）术后：术后3 3天内每天监测肾功能，肾功能恢复天内每天监测肾功能，肾功能恢复后逐渐延长检测的间隔时间。后逐渐延长检测的间隔时间
18、。1.1.病人焦虑、恐惧是否减轻，能否以良好的心病人焦虑、恐惧是否减轻，能否以良好的心态配合手术。态配合手术。2.2.病人的营养状况能否达到耐受手术的要求。病人的营养状况能否达到耐受手术的要求。3.3.病人的体液代谢是后维持平衡。病人的体液代谢是后维持平衡。4.4.病人术后并发症是否得到有效预防或及时发病人术后并发症是否得到有效预防或及时发现和处理。现和处理。1.1.合理安排生活和活动合理安排生活和活动 （1 1）合理安排作息时间，保持良好的心态，术后半）合理安排作息时间，保持良好的心态，术后半年可恢复正常工作。年可恢复正常工作。（2 2）适当体育锻炼，饮食适量、均衡维持理想体重）适当体育锻炼
19、，饮食适量、均衡维持理想体重避免体重剧增，同时注意保护移植肾不被挤压和碰避免体重剧增，同时注意保护移植肾不被挤压和碰撞。撞。（3 3）避免服用和使用一切能提高机体免疫力的保健）避免服用和使用一切能提高机体免疫力的保健品和药物，以免诱发排斥反应的发生。品和药物，以免诱发排斥反应的发生。2.2.正确服药正确服药 一般术后第三天开始服用免疫抑制剂，服药时一般术后第三天开始服用免疫抑制剂，服药时要听从护士的指导。免疫抑制剂因个体不同服用的要听从护士的指导。免疫抑制剂因个体不同服用的剂量不同，多由病人自己服用。服药的药量、时间、剂量不同，多由病人自己服用。服药的药量、时间、方法护士会给予指导，病人一定要
20、弄清楚，不然会方法护士会给予指导，病人一定要弄清楚，不然会因剂量的不准而引起排斥反应或中毒。不可漏服或因剂量的不准而引起排斥反应或中毒。不可漏服或多服，漏服发现后要及时补上，服用剂量医生会根多服，漏服发现后要及时补上，服用剂量医生会根据体重、全血浓度及移植时间来调整。据体重、全血浓度及移植时间来调整。3.3.自我监测自我监测（1 1）每天定时测量体重、体温及血压。逐日详）每天定时测量体重、体温及血压。逐日详细记录。细记录。（2 2）记录）记录2424小时尿量。小时尿量。（3 3）指导病人自我检查的方法，了解移植肾的）指导病人自我检查的方法，了解移植肾的大小和硬度，是否有压痛和肿胀。大小和硬度，是否有压痛和肿胀。谢谢！
