1、Ch in J Mi sdiagn,Jul 2011 Vol 11 No.19GERDGERD发病机制发病机制抗反流防御机制减弱抗反流防御机制减弱反流物对食管粘膜攻反流物对食管粘膜攻击作用击作用抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障Ch in J Mi sdiagn,Jul 2011 Vol 11 No.19糜烂性食管炎糜烂性食管炎EEBarrett食管食管非糜烂性反流病非糜烂性反流病NERD根据内镜所见根据内镜所见GERD分类分类GERD临床表现食管外症状食管症状非心源性胸痛哮喘慢性咳嗽声嘶咽喉炎肺纤维化龋齿等反流症状为主的表现反流物刺激食反流物刺激食管引起的症状管引起的症状并发症并发症烧心、胸
2、痛、吞咽困难等上消化道出上消化道出血血食管狭窄食管狭窄Barrett食管食管食管腺癌食管腺癌反酸、反胃、反酸、反胃、反食、嗳气反食、嗳气等等Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006；101:1900-1920Chin J Gastroenternl，2008，Vo113，No2图为食管远端内镜所见（a）线状充血糜烂：反流性食管炎（b）消化性食管狭窄 图为Barrett食管的内镜下所见 通过观察有无钡剂从胃内反流入食管而诊断GERD。传统的食管钡餐检查将胃食管影像学和动力结合起来,可显示有无黏膜病变、狭窄及食管裂孔疝等,并显示有无钡剂的胃食管反流,因而对诊断有互
3、补作用。X线钡餐检查：线钡餐检查：该方法简便、无创简便、无创，但由于该检查是瞬瞬时性时性的检查。无法区分生理性和病理性反流。无法区分生理性和病理性反流。研究证实食管钡餐检查在正常人群中可有20的反流检出率，而在经24 h食管pH监测确诊存在病理性酸反流的人群中仅有26的检出率。因此由于其敏感性和特异性的限制，在无并发症的GERD患者中不推荐该检查 Chin J Gastroenternl，2008，Vo113，No2在20世纪中后期，对部分具有烧心或胸痛症状而经常规动态pH监测、内镜检查或试验性治疗无法确诊的患者常采用食管诱发试验来确定患者的症状是否源于食管，如滴酸试验、腾喜龙试验和食管气囊扩
4、张试验等。食管测压技术可借助压力传感器测量食管腔内压力，通过该技术可发现GERD患者下食管括约肌(LES)静息压低下或出现瞬间LES松弛，这些是GERD常见的病理机制。操作原理及流程水泵传感器适应症适应症：n食管pH监测 n内镜检查无食管炎，但有典型胃食管反流症状者 n非典型症状患者（耳鼻喉科疾病，非心源性胸痛，肺部疾病）n 抗反流手术前、后评价。图为 GERD患者24小时pH监测图。一例胸痛患者，pH监测显示反流量增加，总反流百分比为12%，卧位反流也明显增加。优点：优点：动态食管pH监测，可检测出有无胃食管反流，并算出食管真正接触到反流胃酸的时间；有助了解胃食管反流与症状间的关系，并可区分
5、生理性反流与病理性反流。缺点：缺点：n 具有侵入性易引起患者的不适且费时；许多患者在检查过程中会因为不适而刻意减少日常活动，或调整饮食习惯，从而降低了该检查的阳性率。n 因导管固定不好导致导管移位从而影响结果的情况也时有发生。n 24 h食管pH监测的日间变异率较大，且该技术只能检测酸性液体反流。对于其他反流包括气体反流和非酸反流等仍无法检测。n 鉴于目前国内食管pH监测仪应用仍不够普遍的情况，我国专家一致主张在内镜检查和PPI试验后仍不能确定是否有反流存在时应用24 h食管pH检测。nBilitec 2000胆汁反流监测仪是光纤分光光度计。可通过检测胆红素来反映胆汁反流存在与否及其程度。n随
6、着食管多通道腔内阻抗监测的出现该检查已逐渐被淘汰。n 新研制的Bravo无线便携式食管pH监测方法是将一个6 rnmx6 mmx26 mm的pH胶囊通过胃镜固定于食管齿状线上方6 cm处利用生物遥测技术将记录到的pH数据以无线方式传输到受试者腰间的接收器上因而无导管电极留置的问题。n 目前尚缺乏Bravo法在评价反流事件与症状发作相关性方面的研究。通道腔内阻抗监测(MII)是一种研究腔内液体和气体流动的新技术，国外已广泛应用于食管排空和胃食管反流监测等领域。多通道腔内阻抗监测多通道腔内阻抗监测(MII)(MII)技术技术:最早由Silny于1991年报道，其原理是记录绝缘导管上环形电极所组成的
7、交流电回路的电流阻力，即电阻抗，主要用于监测空腔脏器内的气体及液体流动。AC Generator食管腔内离子可以传导电流阻抗的单位是欧姆()阻抗是用交流电测量电阻阻抗是电导的倒数 (阻抗=1/电导)离子多：导电性高离子多：导电性高，阻抗低，阻抗低离子少：导电性低离子少：导电性低，阻抗高，阻抗高食团可以导电食团可以导电AC Current Generator有食团=离子多=阻抗低123多个阻抗传感器测量食团运动Impedance Time Impedance ContactsBolus EntryBolus ExitBolus PresentOhmsPreswallow Impedance=Ba
8、selineAirLiquid bolussecondsBack to Baseline ImpedanceChin J Gastroenterol，2009，Vo1.14，No.4ZZZZZT(s)Z()IIIIIIIVV分期分期2015105201510520 cm 15 cm 10 cm 5 cm 食团进入 20 cm食团离开 15 cm食团离开 10 cm食团离开 5 cm返流物质返流物质食管组织食管组织食物食物唾液唾液空气空气低传导性=高高阻抗*高传导性=低低阻抗*阻阻抗抗*Z代表阻抗可以根据阻抗高低鉴别反流物质离子浓度决定阻抗高低A.J.P.M.Smout,UMC-Utrecht,
9、The Netherlands空气空气10.000.000 欧姆欧姆*厘米厘米Salt Water100 ohm*cmSalt1715975317159753Chin J Gastroenterol，2009，Vo114，No4SwallowRefluxBolus EntryBolus MovementBolus MovementBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryTime Impedanc
10、e 食团运动阻抗鉴别反流阻抗鉴别反流GI Motility online(2006)doi:10.1038/gimo31Published 16 May 2006Chin J Gastroenterol，2009，Vo114，No4 2a液体食团的吞咽使阻抗由近端至远端逐一下降；PH监测显示反流时PH7为非酸反流；2b阻抗通道显示为液体反流事件，阻抗值由远端至近端逐一下降，pH监测显示反流时pH4，为酸反流。Chin J Intern Med,January 2010,Vol.49,No.1Impedance-detected reflux episodes during which the
11、intraesophageal pH drops from above to below 4.0 are considered acid(a),whereas impedance-detected reflux episodes during which the intraesophageal pH remains above 4.0 are considered nonacid(b).IEM20%DES9%normal37%poor relaxing LES9%hypertensive LES7%hypotensive LES1%achalasia7%scleroderma1%nutcrac
12、ker9%29%的病人用单纯测压不能正确评估食团传输。Combined Multichannel Intraluminal Impedance and Manometry Clarifies Esophageal Function Abnormalities:Study of 350 Patients;R.Tutuian&D.Castell;American Journal of Gastroenterology;May 2004;1011-1019高清晰测压系统联合阻抗高清晰测压系统联合阻抗可见食团清除全过程可见食团清除全过程HRiM联合两种监测Probe SpecificationsCha
13、nnels:32 Pressure/6 impedanceDiameter:12 French/4 mm阻抗电极评估食团传输压力电极评估收缩性食管体食团传输食管体食团传输食管体压力食管体压力LES压力压力吞咽时的波形和颜色图吞咽时的波形和颜色图正常吞咽食管运动不协调吞咽后反流贲门失迟缓食管远端痉挛MII技术的局限性技术的局限性n 由于阻抗值的大小取决于电极周围环境构成的电传导性，包括食管壁厚度、食管腔内横径以及食管腔内物质的导电性，同时MII对食管内液体及气体的容量及导管的运动非常敏感，1 ml液体的阻抗即可测得，食管的突然扩张所致的气体运动及导管位置改变亦可导致阻抗的快速增加。MII的缺点在于其易受食管黏膜的影响缺点在于其易受食管黏膜的影响，且目前仍无法定量测定反流量仍无法定量测定反流量，有时仍无法鉴别少数无法鉴别少数吞咽和反流。吞咽和反流。
