1、胎心电子监护常德市第一中医院妇产科刘 静 主任医师、教授胎心监护的意义 胎心率反映胎儿神经系统机能及胎儿宫内健康状况；胎儿中枢神经系统对宫内环境最缺少储备能力，即对缺眼氧耐受性差。对胎心率的监护，可了 解胎儿有无缺氧及其储备能力；因此，胎心电子监护在胎儿诊断中占有重要地位。胎儿监护的发展史及现状 1818午，用耳朵从腹吧部听到胎心；1821年，木式听筒用于听诊胎系心；50年代末，电子工业的发展，为胎儿监护仪提供了条件；70-80年代胎儿监护仪在各国迅速普及。目前，胎儿监护仪的发展日新月异，仪器的结构，形式及体现功能方面，各国产品均有独特之处。胎儿监护的基本原理 反映胎儿情况的直接信息是胎心搏动
2、。胎心监护仪：能连续、动态观察和记录胎心率的变化，并可同时配以子宫收缩仪以了解胎心与胎动及宫缩的动态关系进行仔细分析。1、瞬间胎心率：是组成胎心率的基本条件，也是判断胎心率图像正常与否的基础。它是指一次心搏到另一次心搏（beat to beat）所用的时间（t）除以60秒所得的值，表示每分钟相当多少搏（bpm）。如：t0.44即心跳一搏用0.44秒，那么60秒钟应有60/t=60/0.44=136bpm。胎心监护仪可将每次心跳的心率值画在坐标图纸上，连接起来就形成一条曲线。电子监护仪的种类 1、外监护（腹壁外）：多用，干扰大。2、宫腔内监护：准确，但要求宫口开大，破 膜，易引起感染、损伤。图型
3、识别及其临床意义 1、胎心率基线：是指无宫缩，无胎动时，胎儿安静状态下的心率。如有宫缩是指两次宫缩之间的胎心状况。正常范围：110-160bpm 观察10分钟以上，偶然波段动不算。2、胎心率基线摆动 即胎心率的摆动幅度和摆动频率。摆动幅度指胎心率上下摆动波的高度6-25bmp，摆动频率是指1分钟内波动的次数，正常为6次。摆动振幅种类 A、静止型（平坦型）25 bpm B、C属正常范围：6-25bpm A、D代表一定的异常。胎心基线变异性好的临床意义 1、胎儿发育良好，有一定储备力；2、无中枢神经系统及心肌缺氧；3、有较好的交感副交感神经调节；4、胎儿酸碱平衡正常。即便有胎心加快或减慢，但只要有
4、变异存在，预后较变异消失为好。变异消失的原因过期胎儿缺氧酸中毒；胎儿睡眠状态；镇静、麻醉剂的使用：无脑儿、先天性房室传导阻滞变异增加的原因脐带受压；胎儿缺氧；自主神经不平衡；胎儿应急水平上升；交感神经兴奋、胎儿窦房结灵敏度升高。胎心基线加快（心动过速）：轻度160bpm 中度170bpm 重度180bpm胎心基线过慢（心动过缓）：轻度：101119bpm 重度：100bpm以上均要连续观察10分册分钟以上。加速：胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15秒，称为加速，通常伴有胎动、宫缩。减速：1、早期减速（ED）：特点：减速与宫缩同步（倒影关系），一般低于基线20bpm，形态一致。2、
5、晚期减速（LD）：特点：常发生于宫缩顶峰之后15秒，（平均宫缩开始后30秒），与宫缩不同步；胎心率基线常偏高、变异减少或消失，下降缓慢，恢复亦慢。轻度：下降45bpm.晚减的原因 1、胎盘功能不足：2、伴其他异常图形说明胎儿缺氧严重。意义 中度或重度晚减伴基线变异减少或消失，说明胎儿宫内缺氧。处理 1、纠正低血压 2、吸氧化 3、左侧卧位 4、纠正高张宫缩。若无改善，尽快结束分娩。3、变异性减速（VD）为常见的波型：可分为V型、U型、W型或其他不规则波形，与宫缩显示各种暂时关系，或无恒定火系，下降快，恢复也快。轻度：胎心率80bpm，不管持续时问长短。中度：胎心V80bpm，持续时间60秒。重
6、度：胎心率60秒。连续胎动致连续发生加速，同时连续胎动压迫脐带，因而又出现减速，所以此图形是加速和减速的混合图形。原因：脐带受压血管阻力增加刺激劲动脉压力感受器，反射性引起胎心率减慢。当脐血循环恢复，胎心率即恢复正常。意义（1）脐血循环受干扰。（2）变异减速对胎儿有无影响，常与胎盘功能，胎儿是否为IUGR有关。（3）胎儿对V-D的耐受性，可从减速时胎心下降程度以及基线变异性反映出来。（4）V-D回复基线缓慢时，有时代表同时有晚减发生，预后不良。处理1、迅速改变产妇体位。2、阴道检查有无脐带脱垂，上推先露部。3、吸氧。4、纠正过强宫缩。经处理好转而基线率及变异好的，酸碱度正常，可继续观察，否则应
7、立即结束分娩。4、延长性减速。（延长性心动过缓）特点：胎心下降至少30bpm，持续2分种。原因：1、阴检时；2、取头皮血时；3、抽搐时；4、子宫高张性收缩；5、缺氧。处理：同可变减速。5、棘波减速 一般认为是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射造成。6、突变形图形 多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。7、正弦波 出现在宫缩时，基线变异消失，固定振幅515bpm，频率35周期/分，基线显得园一致，持续10分钟以上。如图4-30 原因：不明。意义：胎儿缺氧，Rh血型不合，胎儿严重贫血，濒死前。8、混合减速 这是同时存在两种减速以上的图形，如同时含晚期减速或重度变异减速，是胎儿缺氧的表现。9
8、、融合性心动过缓 一般指晚减加大，在尾部尚未恢复至基线时，又接下一次减速，胎儿娩出前见此图形，是胎儿严重缺氧较严重的表现。10、终末减速 在胎儿即将娩出时，由于脐带及胎头可能极度受压，胎心率变化急剧，有可能显著下降而成为所谓娩出期常见的心动过缓。它也可能是胎儿严重缺氧，也可能是胎儿即将濒死的表现，尤其当基线变异消失时更加严重。如图4-31以下几种混合重合图形羊水过少脐带受压：仰卧位低血压综合征脐带绕颈常见图形四、胎心监护仪的临床应用1、NST 在没有宫缩也没有其他外界负荷刺激的情况下对胎儿进行的胎心率宫缩图观察记录，称为无负荷试验（NST）。适应症：32周起，可作为常规产前监测。高危妊娠，尤其
9、是疑胎盘功能低下者。其他有关检查提示胎儿在宫内可能受累。（2）试验间隔：一般一周一次，必要时一周二次或每日一次（如糖尿病或过期妊娠），每次监护2030分钟，必要时可延长。结果判断：NST有反应：反映胎儿在宫内健康状况良好 特点：（1）基线率120l60bpm（2）基线变异振幅度625bpm（3）伴随胎动有加速，振幅l5，持续时间15秒（4）20分钟内至少有三次以上胎动。（5）无减速出现或只有早期减速 意义：说明胎儿储备能力好。NST无反应：凡20分钟内胎动少于3次者，应采取刺激胎儿活动的方法将监护时间延长至40分钟，才能判断结果。特点：基线率：120160bpm 变异性：6bpm 胎动：20分
10、钟内小于3次 加速：振幅小于15bpm，时间15秒或无加速。胎心监护的结果判断-Fischer评分法 本评分法以30分钟监护记录为依据，基线虑及其细变异是指持续10分钟以上者。加速伴随胎动发生者为周期性，与宫缩同步为周期性总分得8-10分者为胎儿良好，5-7分者为可疑，4分以下者为胎儿预后不良。2、OCT：催产素激惹试验 是用点滴催产素人为地诱发宫缩，藉以观察胎心率的变化，进而推测胎盘及胎儿状况的试验。方法：先行NST1040分钟，获得较稳定图型后，用催产素2.5u加入5%G.S 500毫升中点滴，开始为0.51.0 m/分（24滴/分）开始，渐加强，使宫缩出现至10钟有3次，持续40秒，强度
11、中等，停止催产素点滴，监护直至宫缩消失。适应症：NST无反应者可行OCT，但必须注意如果NST 6分以下，表示胎儿储备能力较差，如果行OCT有一定危险性，应列为禁忌症之一。禁忌症：产前出血羊水过多或过少多胎妊娠疤痕子宫NST 6分以下口有早产史结果判断：1、阳性：周期性子宫收缩时，胎心率出现连续3次以上晚期减速。2、阴性：胎心基线及变异正常，无晚期减速，往往伴有加速。3、可疑：出现散发性晚期减速或散发性变异性减速或频发性早期减速。胎心监护在胎儿窘迫中的应用胎儿窘迫：慢性胎儿窘迫 主要原因为胎盘功能低下，常发生于某些高危妊娠，如妊高症、过期妊娠以及母体贫血或心肺疾病等 急性胎儿窘迫 主要原因为脐
12、带受压，缠绕或过度屈曲等因素所致，也可发生于宫缩过强、仰卧位低血压综合征或胎盘早剥等。可疑胎儿监护的监护图形1、胎心率过速 胎心率进行性升高是缺氧早期表现，特别是胎心率接近或超过180bpm时，应加强观察（图4-7），如影响因素长时不能解除，就可出现晚减。2、轻度变异减速 多由脐带受压引起3、早期减速多由胎头受压所致，多发生于胎头入盆或第二产程中多为一过性正常现象，也可因脐带受压发生于产程发热任何阶段，如图9-3。4、胎心率基线细变异增加胎儿出现轻度缺氧，引起植物神经系统兴奋性增加，使细变异振幅增大到25bpm-30bpm以上，为突变型，如图4-28。5、胎心率轻度过缓胎心率处于100-120
13、bpm时为轻度过缓，见于胎盘机能低下或母体用利血平等镇静降压药时，其较过速值得注意，如图48上述可疑窘迫的监护图形，均可能伴随胎心的下降、宫缩力加强、脐带受压加重或产程过长等而恶化。9-4图A是产程早期的监护记录，见到少而轻的变异减速。只经过3小时后，监护记录就成为圈B的样子,即VD加重，并伴有LD。胎儿窘迫的监护图形1、晚期减速 只要出现晚期减速，均考虑与胎儿缺氧有关，但只有连续发生典型的晚期减速，才可确诊胎儿窘迫。如细变异及加速也消失，则情况严重，为胎儿酸中毒表现。如图4-162、重度心动过缓 胎心率在l00bpm以下，持续时间超过5分钟-10分钟以上时，为重度心动过缓，它可能由胎盘机能不
14、足、仰卧位低血压综合征，宫缩过强、脐带受压（尤其脐带脱垂）及胎盘早剥，亦可由重度变异减速转化而来，是胎儿缺氧严重表现，如图9-53、重度变异减速 胎心率下降至60-70bpm，持续时间超过60秒以上者，为重度变异减速，是急性胎儿窘迫的代表图形。主要原因为严重脐带受压，若脐带受压时间持续过久或反复被压，便可短时间形成酸中毒，使变异消失，并可能出现晚期减速的特征。如图9-64、胎心率基线变异消失基线变异消失是胎儿缺氧酸中毒的表现，一般多与以上各种变异图形存在，偶尔也可单独出现变异消失，如图7-12胎儿窘迫的处理 动物实验结果证明，当胎儿处于低氧状态时，胎心率、宫缩监护图形的变化规律：首先可见FHR
15、基线升高或周期性加速出现，宫缩时没有减速，即缺氧初期胎儿仍处于健康状态。其后出现散发晚期减速，加速及变异存在。然后LD，加速及变异消失，胎儿死亡。对上述情况的胎儿血PH值分析结果是：这说明，对胎儿窘迫的处理越早越好，如果胎儿已经处于代酸期，胎儿血红蛋白氧结合能力下降，不论给予什么处理，均为时已晚。对于缺氧原因，可采取以下措施：1、改变母体体位 2、给母体吸氧 3、缓解子宫收缩 4、补充能量及输液 5、宫腔内人工羊水注入 6、娩出胎儿（一般情况下，若经过必要的处理后，不良监护图形消失后，则结合产程进展条件可考虑经阴道试产，若急救措施后30分钟以上不见图形好转，应考虑剖宫产术）结语 胎心监护有明显的优点，简单方便，在预告胎儿良好方面准确率高。但在对图形的命名，解释方面依然存在一定争论。特别强调的是由于影响胎监结果的因素较多，判断结果时一定要慎重，不能盲目地仅以胎监察员评分低而施行剖宫产术，而要结合临床检查及其他检查等全面分析以求准确判断胎儿在宫内情况，决定分娩时机及分娩方式，提高新生儿质量，做好围产保健工作。
