1、纵隔炎症纵隔炎症l纵隔炎症为病原微生物而致的纵隔炎性反应，引起的原因分两大类，一为直接感染，见于：1食管破裂引起的纵隔感染，如食管器械损伤、异物损伤、化学损伤等，也可以是肿瘤放疗引起的穿孔、食管憩室炎引起的穿孔等原因；2刀伤、火器伤使纵隔感染。其次为继发感染，多由颈部感染沿气管前间隙、气管间隙和脊柱前间隙累及纵隔而引起纵隔炎。纵隔炎症纵隔炎症l 临床病理l 由于纵隔内多为富含脂肪的疏松结缔组织，淋巴组织丰富，又因受大血管搏动及呼吸收缩的影响，故纵隔炎症极易扩散。纵隔炎症分为四种类型：1急性纵隔炎：多由细菌感染引起，主要由急性食管破裂所致，亦可由颈部感染沿组织间隙向下蔓延而致，外伤也是引起该病的
2、原因。2慢性纵隔炎：又可分为肉芽肿性纵隔炎及硬化性纵隔炎。前者包括结核、真菌和结节病等引起的慢性纵隔肉芽肿，以前、中纵隔的中上部为主。后者亦称为特发性纵隔纤维化，其病因有人认为仍是感染，但部分病例合并腹膜后纤维化、纤维性甲状腺肿、眼眶内假性肿瘤等多系统纤维性硬化，故认为病因不明，病理上主要以形成纤维性肿块为特征，其它情况与肉芽肿纵隔炎类似。3纵隔脓肿：多从急性纵隔炎发展而来，即炎症局限化后形成脓腔，脓肿多局限在纵隔某一部位，亦可多发。4纵隔淋巴结炎：可为化脓性或非化脓性，感染主要局限于淋巴系统。纵隔炎症纵隔炎症l X线：急性纵隔炎普通X线检查主要可见纵隔增宽，通常以两上纵隔明显，边界变直。侧位
3、胸片显示较好，可见胸骨后区密度增高，气管及主动脉弓的轮廓模糊。由于急性纵隔炎多由食管破裂引起，故行碘剂食管造影时可见对比剂通过穿孔流到食管外，甚至可以进入胸腔，同时可以见到纵隔内积气。慢性纵隔炎除可见纵隔增宽外，尚可见肿块形成，若行相关检查可以显示其它继发征象。如行血管造影可以显示上腔静脉狭窄或梗阻；行食管造影可以显示食管受压等。纵隔脓肿亦可在普通X线检查时发现，因为其大多数继发于食管破裂，故可见到液气平面，在行造影检查时偶可见到食管与脓腔相通。纵隔淋巴结炎在X线检查中无特异性。纵隔炎症纵隔炎症lCT：CT对各种类型的纵隔炎症能较好地显示，CT既可显示炎症的具体部位、累及范围及毗邻关系，又可借
4、助其良好的密度分辨率，了解其病变的形态及内部结构。急性纵隔炎表现为纵隔内各结构层次不清、脂肪间隙模糊、液体聚集等渗出改变；慢性纵隔炎时可以明确显示肉芽肿的存在；脓肿形成以后可以观察到脓腔的位置及毗邻关系；纵隔淋巴结炎时可以明确显示肿大的淋巴结。若借助食管碘剂造影还可以观察到碘剂的外溢。纵隔炎症纵隔炎症lMRI：纵隔炎表现为纵隔增宽，层次不清。纵隔脓肿内呈长T1长T2异常信号、壁不规则增厚，注射DTPA后脓肿壁可见强化，而腔内脓液不强化，若腔内显示气泡则更具诊断价值。纵隔炎症纵隔炎症l诊断与鉴别诊断l纵隔炎症比较少见，其中最常见的病因为食管破裂，结合病史一般不难诊断。慢性纵隔炎需与纵隔肿瘤鉴别，
5、其鉴别要点：1各纵隔内肿瘤各有其病理及形态学特点，而纵隔炎症范围不局限缺乏肿瘤特点。2纵隔炎有明显的特点，包括食管病变或外伤等基础病变以及其典型的临床表现。纵隔气肿纵隔气肿Mediastinal emphysema 纵隔内气体积聚称为纵隔气肿。纵隔内气体积聚称为纵隔气肿。l产生纵隔气肿的原因有：1纵隔区的穿透伤、肋骨骨折、支气管破裂及食管破裂。正常食管含气很少，故食管破裂一般很少形成纵隔气肿，但食管镜检所造成的裂伤可有较多的气体外溢。2各种相关手术，如气管切开术、甲状腺手术等，气体可沿颈部某些间隙进入纵隔。3结核性空洞、肺大泡及肺囊肿等破入纵隔可产生纵隔气肿。间质性肺气肿时气体沿血管鞘和支气管
6、到达肺门而引起纵隔气肿。腹腔或后腹膜积气时亦可借正常通道进入纵隔。4充气造影或其它纵隔穿刺亦可形成纵隔气肿。纵隔气肿纵隔气肿Mediastinal emphysemal发生纵隔气肿后病人可以突然感到胸骨后闷涨、疼痛向颈部放射，严重时出现气急、发绀、上腔静脉淤积、烦躁不安、脉搏细频、血压下降、吞咽困难、声音嘶哑。颈部及锁骨上窝外形变平饱满，触之有捻发音，此为并发皮下气肿的特征性表现。皮下气肿还可以蔓延至颜面部、上肢及胸壁。纵隔气肿纵隔气肿Mediastinal emphysemalX线：正位胸片上，纵隔内可见到透亮的气体影，一般以左侧纵隔，上纵隔显示明显。侧位胸片可见胸骨后出现透亮区。纵隔内部分
7、结构可因纵隔内积气而清晰显示。气体亦可向颈部蔓延形成皮下气肿，或向下弥散于心脏与膈之间。纵隔气肿纵隔气肿Mediastinal emphysemalCT：CT检查不仅能直接观察到纵隔内气体密度影的存在，并能清晰分辨与周围结构的关系，同时可显示胸壁及颈部有无皮下与深组织间的气肿存在。纵隔气肿纵隔气肿Mediastinal emphysemal诊断与鉴别诊断l纵隔气肿因X线检查能够直接显示气体，结合临床表现较易诊断，但少量积气有时可能漏诊。因此疑有纵隔气肿时，应尽可能行CT检查。纵隔血肿纵隔血肿l纵隔血肿是血液在纵隔结构间积存形成。纵隔血肿纵隔血肿l引起纵隔血肿的原因主要有：1外伤，如穿刺伤、车祸
8、挤压伤等；2纵隔内结构因病变而出血、如主动脉瘤、主动脉夹层等破裂所致；3其它部位的血液流入纵隔，如颈部或咽后壁出血；4凝血机制障碍引起的自发性纵隔血肿。l纵隔血肿常无症状，若出血量多则可出现胸痛、气急、颈静脉怒张、肺淤血等表现，严重时可出现休克。纵隔血肿纵隔血肿lX线：纵隔少量出血常无异常，大量出血时可见纵隔影增宽，外缘变直。局限性血肿可表现为突入肺野结节影，若出血破入胸膜腔则可出现血胸。X线检查还可对血肿引起的继发改变作出评价，如肺淤血。纵隔血肿纵隔血肿lCT：CT可以明确显示病变部位及毗邻关系，并能够结合CT值测量做出纵隔血肿的诊断。利用螺旋CT增强检查尤其是利用MPR或SSD重建技术则可
9、以对动脉瘤、主动脉夹层做出诊断。纵隔血肿纵隔血肿lMRI：在诊断纵隔血肿检查中有较大的优势，首先MRI利用其流空效应显示心脏、大血管结构，明确显示血肿的部位、形态及大小。MRI可以清晰显示动脉瘤及主动脉夹层、因此甚至能做出病因诊断。同时根据纵隔血肿的MRI信号改变，推测血肿存在的时间。纵隔血肿纵隔血肿l诊断与鉴别诊断l纵隔血肿为血液聚集在纵隔组织间隙而形成的，其形态与部位有一定的特殊性，结合临床有外伤史或其它易出血疾病史，可做出明确诊断。结合其它有关检查尚可能做出明确诊断。纵隔内血肿有时需与纵隔肿瘤鉴别。l膈肌病变纵隔血肿纵隔血肿主动脉瘤破裂主动脉瘤破裂胸部外伤胸部外伤胸部外伤胸部外伤l胸部外
10、伤很常见，可分急性外伤和慢性外伤。临床上以急性胸部外伤多见，引起胸部急性外伤的原因很多，如车祸、挤压伤、挫伤、刀伤、火器伤等。可以引起胸壁的软组织、构成胸壁的骨组织、胸膜、肺、气管、纵隔及膈的损伤。胸部外伤的严重性主要取决于胸部外伤的程度及方式。常规X线检查，尤其是胸部平片是胸部外伤的诊断基础，必要时可以加做CT、超声，甚至血管造影。胸部外伤胸部外伤l胸壁外伤l主要指胸壁软组织及胸壁构成骨的损伤，其中较多见的是肋骨及胸骨骨折 胸部外伤胸部外伤l肋骨骨折比较常见，可为单发骨折，也可多发骨折，还可以单一肋骨多处骨折。骨折可以发生于各肋，但以第3-10肋多见，尤其是3-10肋的腋部及背部。第1、2肋
11、由于锁骨保护而较少发生骨折，浮肋骨骨折率较低。肋骨骨折可以是完全性，也可以不完全骨折，前者可以对合良好，也可以对合不良，有明显错位。若多根肋骨多处骨折时可以引起胸廓塌陷，需引起高度重视。胸壁外伤胸壁外伤lX线：肋骨骨折多需拍胸片，而且常可以确定诊断，但拍胸片时应注意条件选择。还可以摄广角肋骨片，膈下肋骨的拍摄需加用滤线器。肋骨骨折的X线表现应包括两个方面：1肋骨骨折本身，可直观看到骨折线的存在及形态，并能观察对合情况。2肋骨骨折的继发征象，如气胸、液气胸、皮下气肿及纵隔气肿。l另外，肋骨的外伤也可不表现为骨折，而表现为脱位，多见于第12肋与脊柱的关节，包括肋椎关节及肋横突关节。胸壁外伤胸壁外伤
12、lCT：易于发现肋骨骨折，并可显示肋软骨骨折，但有时较难判断哪一肋骨骨折。此外，还能同时发现肺、胸膜腔及软组织的外伤后改变。胸壁外伤胸壁外伤l肋骨骨折X线表现：l肋骨骨折本身，可见到骨折线l肋骨骨折的继发征象，气胸、液气胸等。l胸骨骨折少见外伤性气胸和液气胸外伤性气胸和液气胸l胸壁外伤一旦累及胸膜，使负压胸膜腔的正常状态收到破坏，气体进入胸膜腔称为外伤性气胸，若同时伴有胸腔出血及渗出则为液气胸，若破裂口呈活瓣则进气多出气少称为张力性气胸，需紧急处理。胸部异物胸部异物foreign body of chestl产生于火器伤或与之类似的其他外伤。l金属异物容易辨认。l非金属异物无自然对比，难以直接
13、显示。肺挫伤肺挫伤l肺挫伤是肺部常见的外伤性改变，在很多外伤病人中均可发现，可由直接撞击外伤或高压气浪引起，可以发生于外伤的着力部位，亦可以发生于对冲部位（所谓对冲伤）。肺挫伤肺挫伤l临床与病理l肺挫伤后主要病理改变为肺间质或肺实质内的液体渗出，也可以是血液。以肺外围部多见，上述表现多在外伤后6小时左右出现，24-48小时开始吸收，3-4天可以完全吸收，较慢者可于1-2周吸收完毕。肺挫伤肺挫伤lX线：胸透及胸片可见肺纹理边缘模糊不清，失去正常锐利的边界，这是由于肺血管周围出现上述渗液后造成。肺内还可以出现渗出性病灶，为局部肺泡内渗出或出血所致。lCT：检查所见与普通X线所见类似，区别在于CT可
14、以显示小的病变并可以同时显示轻微的胸壁外伤。肺挫伤肺挫伤contusion of lunglX线表现：肺纹理边缘模糊不清，肺内出现渗处性病灶，为局部肺泡内渗出或出血所致。lCT表现：可以显示较小病灶。肺撕裂伤与肺血肿肺撕裂伤与肺血肿l为重于肺挫伤的一种肺部外伤。lX线表现：l（1）胸壁其它部位外伤表现。l（2）外伤相关的渗出表现。l（3）外伤性囊肿形成。l（4）外伤性血肿形成。肺撕裂伤和肺血肿肺撕裂伤和肺血肿l肺撕裂伤与肺血肿是重于肺挫伤的一种外伤，也主要由肺部顿性外伤引起，也可由震荡性外伤引起，主要病理变化为肺组织和囊肿或血肿形成 肺撕裂伤和肺血肿肺撕裂伤和肺血肿lX线：普通X线检查可以有以
15、下几个方面表现：1胸壁其它外伤表现（如肋骨骨折、气胸等）。2受伤相关部位的渗出性改变。3外伤性囊肿（下为液体，上为气体），囊肿可被渗出病变掩盖，待渗出病变吸收后可见囊肿显示。4血肿形成，血肿呈密度增高的球形阴影，陈旧性血肿与囊肿相似。肺撕裂伤和肺血肿肺撕裂伤和肺血肿lCT：分辨率高，故有作者把本病分为四种类型：1外围型的含气腔（多见）；2脊柱旁的含气腔，为肺组织压向脊柱引起的肺撕裂伤：3周围型的小囊腔或线样透亮影；4胸膜粘连后发生的肺撕裂伤。气管和支气管裂伤气管和支气管裂伤laceration of trachea and bronchusl气管及支气管裂伤是比较少见的外伤类型，多为较严重的外
16、伤引起，可以发生于气管及支气管各部，以隆突附件多见，大多在隆突下1-2cm处，左侧多于右侧。临床可有明显咯血。气管和支气管裂伤气管和支气管裂伤laceration of trachea and bronchuslX线：气管及支气管裂伤轻者常无明显异常，可示纵隔气肿或皮下气肿及气胸等间接征象。重者可以见到继发的肺不张，且不张的肺组织可以下坠到胸腔的最下部。lCT：对气管、支气管裂伤的诊断优于X线检查，但若行螺旋CT检查可以利用其后处理功能，重建出支气管树，以了解病变大致情况。气管和支气管裂伤气管和支气管裂伤laceration of trachea and bronchuslX线表现：可见纵隔气
17、肿或皮下气肿等间接征象。lCT表现：重建支气管树了解病变的大致情况。放射性肺炎放射性肺炎l放射性肺炎是由于胸部肿瘤进行放疗后所引起的肺组织放射性损伤，一般于放疗后数周至16周，平均4周发生，是放疗后常见并发症。病理上表现为肺泡细胞，特别是型肺泡细胞及毛细血管内皮细胞的损伤，产生渗出、间质性水肿，异常表面活性物质释放及透明膜形成。继续发展致原病变加重，胶原纤维开始沉积。至修复阶段，以肥大细胞占优势的多种细胞增殖，胶原纤维继续增生，最后肺出现纤维化。放射性肺炎放射性肺炎lCT表现：（1）早期在照射区内肺野呈均匀或不均匀的轻度密度增高影，CT显示这种改变较常规胸片早且敏感，可在照射后25天显示。（2
18、）病变呈斑片状或大片状实变，其边缘多较模糊，少数实变影与放射治疗野的边缘平行一致，与正常肺分界明显，此征常见于纵隔旁肺野。（3）病变绝大多数限于放射治疗野内，但50%可跨越正常的解剖边缘。（4）25%的有充气支气管征。（5）在急性期15%的肺体积缩小。（6）于纵隔区受照射并涉及肺动脉的患者，在放射性肺炎的发展过程中，还可见放射野内甚至延及放射野外的肺血管口径进一步缩小，其原因可能是：肺动脉受照射后发生血管进行性硬化；周围肺组织的纤维化影响通过病变区的肺动脉血流，远端血流减少，血管变细；由于大支气管内及周围的纤维化引起肺通气减少，进而反射性减少血流灌注。（7）在照射区的前部或后部还可见到胸膜增厚
19、或心包增厚。上术改变多出现于放疗后4个月内，在放射性肺炎中交替存在着纤维变，病变的大小、形态处于不断的变化之中。4个月后，病变的大小开始稳定并逐渐缩小，密度增高，边缘清楚，内有支气管扩张，肺体积缩小，胸腔内脏器出现牵拉征象。放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎放射性肺炎l 鉴别诊断：（1）肺癌放疗后复发：复发肿块可发生于放射肺野之外，肿块内可有空洞，但缺乏充气支气管征。此外随访复查放射性肺炎放疗4个月后不再增大而缩小。（2）右上叶肺炎或肺不张：没有与放射野一致的边缘平直现象，结合临床可区分。术后胸腔变化术后胸腔变化lX线、CT、MRI均可显示术后胸腔积液，肋骨缺如等。Thank you!
