1、 糖尿病酮症酸中毒（糖尿病酮症酸中毒（DKA）高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗性非酮症糖尿病昏迷（HNDC）乳酸性酸中毒（乳酸性酸中毒（DLA）低血糖昏迷低血糖昏迷糖尿病急性并发症主要包括：糖尿病急性并发症主要包括：一、糖尿病酮症酸中毒一、糖尿病酮症酸中毒DKA DKA是糖尿病最常见的急性并发是糖尿病最常见的急性并发症，症，1923年胰岛素问世前死亡率高达年胰岛素问世前死亡率高达60%，胰岛素应用以后死亡率降低为，胰岛素应用以后死亡率降低为25%，但高龄者仍高。治疗的效果，但高龄者仍高。治疗的效果取决于早发现，早治疗及医护人员的取决于早发现，早治疗及医护人员的经验、责任心。经验、责任心。（一）发病
2、诱因（一）发病诱因 1型型DM有自发有自发DKA倾向倾向 2型型DM在一定诱因作用下也在一定诱因作用下也可发生可发生DKA，常见诱因有感，常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩手术、妊娠和分娩.有时可无有时可无明显诱因。明显诱因。(二二)发病机理发病机理wDKA是由于胰岛素严重缺乏，脂肪和蛋白质大量分解，是由于胰岛素严重缺乏，脂肪和蛋白质大量分解，生成生成乙酰乙酸、乙酰乙酸、羟丁酸及丙酮共称为酮体，血酮增高羟丁酸及丙酮共称为酮体，血酮增高（酮血症），尿酮排出增多（酮尿）。血酮继续升高超过（酮血症），尿酮排出增
3、多（酮尿）。血酮继续升高超过机体处理能力，将发生代谢性酸中毒机体处理能力，将发生代谢性酸中毒。wDKA患者由于胰岛素严重缺乏及升糖激素分泌过多引起患者由于胰岛素严重缺乏及升糖激素分泌过多引起高血糖，而高血糖影响细胞外液渗透压，细胞内脱水导致高血糖，而高血糖影响细胞外液渗透压，细胞内脱水导致相应器官功能障碍。相应器官功能障碍。w高血糖和高酮体引起渗透性利尿，水电解质大量丢失。高血糖和高酮体引起渗透性利尿，水电解质大量丢失。1、原糖尿病症状加重（、原糖尿病症状加重（多尿！多尿！）（三）临床表现（三）临床表现2、胃肠道症状，乏力、头痛、萎靡、嗜睡、胃肠道症状，乏力、头痛、萎靡、嗜睡、昏迷、深大呼吸、
4、酮味。昏迷、深大呼吸、酮味。3、严重脱水、血压、严重脱水、血压、心率、心率。4、诱因的表现：体温、诱因的表现：体温、感染、心肌梗塞、感染、心肌梗塞、脑卒中。脑卒中。5、少数有剧烈腹痛，消化道出血。少数无糖、少数有剧烈腹痛，消化道出血。少数无糖尿病史。尿病史。1、血糖：血糖：16.7-33.3mmol/L(为何不是很高？）为何不是很高？）（四）实验室检查（四）实验室检查2、尿酮体定性：强阳性（可能弱阳性，假阳性）尿酮体定性：强阳性（可能弱阳性，假阳性）4、血血PH 7.35,PCO2,CO2-CP 轻轻13.5-18mmol/L13.5-18mmol/L，重，重99mmol/L5、血血Ca+、C
5、l-、BUN、Cr偏高，偏高，K+正常或偏低正常或偏低(?)3、血酮血酮4.8mmol/L1、诊断要点：、诊断要点：（五）诊断及鉴别诊断（五）诊断及鉴别诊断（1）糖尿病史，用药情况，消化道症状）糖尿病史，用药情况，消化道症状意识障碍。意识障碍。（2）有诱因）有诱因。（3）体检：脱水、脉搏）体检：脱水、脉搏、呼吸、呼吸、血压、血压、酮味、嗜睡、昏迷。酮味、嗜睡、昏迷。（4）化验：尿酮体阳性；血糖）化验：尿酮体阳性；血糖；NaNa+、ClCl、BUNBUN、CO2-CP、PHPH；WBC WBC 。2、防止漏诊：、防止漏诊：（1）昏迷或偏瘫病人都要问糖尿病史并测血糖）昏迷或偏瘫病人都要问糖尿病史并
6、测血糖。图图（2）所有静脉输糖病人均应问糖尿病史及测血）所有静脉输糖病人均应问糖尿病史及测血糖糖。（3）所有用糠皮质激素的人，应定期测血糖）所有用糠皮质激素的人，应定期测血糖。1、诊断明确立即、诊断明确立即补液补液：（六）治疗（六）治疗（1）补液量：一般为体重）补液量：一般为体重10%，即，即68升升/成人成人。（2）种类：先用生理盐水，血糖降至）种类：先用生理盐水，血糖降至13.9mmol/L 左右每46h 用 5%GS 1000ml。（3）量及速度：第）量及速度：第1 h 5001000ml，第，第23 h 1000ml，第第46 h 1000ml，以后每，以后每68 h 1000ml。注
7、意：注意：有心衰或肾衰者不在此列！老年虚弱者宜有心衰或肾衰者不在此列！老年虚弱者宜减少；脑梗塞有脑水肿时需脱水应照顾重点。减少；脑梗塞有脑水肿时需脱水应照顾重点。主要目的：主要目的：消灭酮体，使血糖有效下降，继而消灭酮体，使血糖有效下降，继而维持在一定水平。维持在一定水平。1980年前用大剂量治疗，年前用大剂量治疗，1980年后用小剂量年后用小剂量RI治疗：治疗：48u/h，严重者先静推，严重者先静推20 u具体用法：具体用法：初始剂量为初始剂量为48u/h，直到血糖降至，直到血糖降至13.9mmol/L，随后调整输，随后调整输5%GS时的胰岛素输注时的胰岛素输注速度（常为速度（常为18u/h
8、），以使患者血糖维持在），以使患者血糖维持在10 mmol/L左右，直到能进食为止。左右，直到能进食为止。2、胰岛素胰岛素治疗：治疗：只要尿量30ml/h，血钾 5.5mmol/L，补胰岛素的同时即可开始补钾补胰岛素的同时即可开始补钾 若以后仍若以后仍 5.5mmol/L，每增加，每增加1000ml液体加11.5克钾克钾 监测血钾（监测血钾（ECG，血钾测定），血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾必要时考虑胃肠道补钾3、补钾补钾4、纠酸纠酸指征：指征：PH7.1,HCO3-5.5mmol/L;对输液无反应的低对输液无反应的低BP。5、处理诱发病和防止并发症。、处理诱发病和防止并发症。简称高渗性昏迷，
9、简称高渗性昏迷，特点特点是高血是高血糖、脱水、血浆渗透压高而无明显糖、脱水、血浆渗透压高而无明显酮症酸中毒。常以抽搐、偏瘫、意酮症酸中毒。常以抽搐、偏瘫、意识模糊识模糊昏迷、休克而就诊。多见昏迷、休克而就诊。多见于老人，好发于老人，好发50507070岁。岁。二、高渗性非酮症性昏迷二、高渗性非酮症性昏迷（HNDC）（一）临床表现（一）临床表现1、有或无糖尿病史各占一半，有糖尿病者有三多症状有或无糖尿病史各占一半，有糖尿病者有三多症状（但老人不明显）。（但老人不明显）。2、50%首诊因全身抽搐、失语或偏瘫就诊。开始神清，首诊因全身抽搐、失语或偏瘫就诊。开始神清，输糖后昏迷。输糖后昏迷。3、体征：
10、脱水严重（失水体征：脱水严重（失水1215%体重），呼吸不深体重），呼吸不深无酮味，血压无酮味，血压或正常，休克无冷汗，全身抽搐无脑或正常，休克无冷汗，全身抽搐无脑电图改变，抗癫痫无效（苯妥英钠加重糖尿病）电图改变，抗癫痫无效（苯妥英钠加重糖尿病）。4、诱因表现：感染、急性胰腺炎、肾透析、大量用双诱因表现：感染、急性胰腺炎、肾透析、大量用双噻类等。噻类等。（二）诊断要点（二）诊断要点1 1、多见老年人，可无糖尿病史。多见老年人，可无糖尿病史。2 2、逐渐出现神志改变。逐渐出现神志改变。3 3、可有神经损害，如偏瘫、失语等。可有神经损害，如偏瘫、失语等。4 4、高血糖高血糖33.3mmol/L3
11、3.3mmol/L。5 5、严重脱水。严重脱水。6 6、缺乏或仅有轻微酮症。缺乏或仅有轻微酮症。(三三)治疗治疗 1补液补液（1）液体选择）液体选择：首选首选NS。（2）输液速度）输液速度：无心脏病第无心脏病第1 h 1000ml，第，第2 h-3 h共共1000ml，然后每，然后每4 h 500ml1000ml，全日总量，全日总量612升。升。（3）补液途径）补液途径：静脉和口服。静脉和口服。2胰岛素胰岛素（1）小剂量胰岛素：静滴）小剂量胰岛素：静滴412u/h。（2）之后根据血糖情况调整胰）之后根据血糖情况调整胰岛素用量岛素用量。（3）抢救成功后，患者应坚持皮）抢救成功后，患者应坚持皮下胰岛素，为了预防复发，应尽量下胰岛素，为了预防复发，应尽量避免用利尿剂和葡萄糖饮料避免用利尿剂和葡萄糖饮料。3补钾补钾（1）患者体内失钾太多）患者体内失钾太多（2）输）输NS过程中可出现低钾表现过程中可出现低钾表现。（3）静脉、口服可以每天）静脉、口服可以每天46克克氯化钾氯化钾。4治疗原发病。治疗原发病。昏迷的常见原因昏迷的常见原因 A 酒精中毒酒精中毒 B 各种脑肿瘤各种脑肿瘤 C 药物过量药物过量 F 感染感染 I 胰岛素胰岛素 P 精神性疾病精神性疾病 S 昏厥和癫痫昏厥和癫痫 T 创伤创伤 U 尿毒症尿毒症返回返回
