1、糖尿病防治中的三级预防糖尿病防治中的三级预防内内 容容一、一、2型糖尿病防治中三级预防概念型糖尿病防治中三级预防概念1二、二、2型糖尿病防治中一级预防的策略型糖尿病防治中一级预防的策略2三、三、2型糖尿病防治中二级预防的策略型糖尿病防治中二级预防的策略3四、四、2型糖尿病防治中三级预防的策略型糖尿病防治中三级预防的策略4一、一、2型糖尿病防治中三级预防概念型糖尿病防治中三级预防概念v 2型糖尿病的一级预防的目标是预防型糖尿病的一级预防的目标是预防2型型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的型糖尿病患者中预防糖尿病并发症
2、的发生；三级预防的目标是减少已发生的糖发生；三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善患者的生存质量。并改善患者的生存质量。二、二、2型糖尿病防治中一级预防的策略型糖尿病防治中一级预防的策略v（一）（一）2型糖尿病的危险因素和干预策略型糖尿病的危险因素和干预策略v 1.2型糖尿病发生的风险主要取决于不型糖尿病发生的风险主要取决于不可改变危险因素和可改变因素的数目和严可改变危险因素和可改变因素的数目和严重度。重度。v 2.由于资源的限制，预防由于资源的限制，预防2型糖尿病应采型糖尿病应采取分级干预和高危人群优先干预的策略取分级
3、干预和高危人群优先干预的策略（表（表1）。）。表表1 2型糖尿病的危险因素型糖尿病的危险因素不可改变因素不可改变因素可改变因素可改变因素年龄年龄糖耐量异常或合并空腹血糖受损（极高危）糖耐量异常或合并空腹血糖受损（极高危）家族史或遗传倾向家族史或遗传倾向代谢综合征或合并空腹血糖受损（高危人群）代谢综合征或合并空腹血糖受损（高危人群）种群种群超重肥胖与体力活动减少超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病史或巨大儿生产史妊娠糖尿病史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁饮食因素与抑郁多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征可增加糖尿病发生风险的药物可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会
4、环境致肥胖或糖尿病的社会环境（二）糖尿病高危人群的筛查（二）糖尿病高危人群的筛查v预防预防2型糖尿病的初级预防方案应包括：型糖尿病的初级预防方案应包括：v（1）针对高危人群（如糖尿病前期或肥）针对高危人群（如糖尿病前期或肥胖患者）的方案；胖患者）的方案；v（2）针对一般人群的方案。因我国人口）针对一般人群的方案。因我国人口众多，在全人群中通过血糖检测来筛查糖众多，在全人群中通过血糖检测来筛查糖尿病前期患者并系统性地发现其他高危人尿病前期患者并系统性地发现其他高危人群不具有可行性，所以高危人群的发现主群不具有可行性，所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如在健康体检中或进要依靠机会性筛查（如在健
5、康体检中或进行其他疾病的诊疗时）。在条件允许时，行其他疾病的诊疗时）。在条件允许时，可针对高危人群进行血糖筛查。可针对高危人群进行血糖筛查。v1.高危人群的定义高危人群的定义：v（1）有糖调节受损史；）有糖调节受损史；v（2）年龄）年龄45岁；岁；v（3）超重、肥胖（）超重、肥胖（BMI 24kg/m2），男性腰围男性腰围90cm，女性腰围，女性腰围85 cm；v（4）2型糖尿病患者的一级亲属；型糖尿病患者的一级亲属；v（5）高危种族；）高危种族；v（6）有巨大儿（出生体重）有巨大儿（出生体重 4 kg）生产）生产史，妊娠糖尿病史；史，妊娠糖尿病史；v（7）高血压（血压）高血压（血压 140/
6、90mmHg），），或正在接受降压治疗；或正在接受降压治疗；v（8）血脂异常（）血脂异常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及）及TG 2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受调脂治疗；），或正在接受调脂治疗；v（9）心脑血管疾病患者；）心脑血管疾病患者；v（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；病史者；v（11）BMI28kg/m2的多囊卵巢综合征的多囊卵巢综合征患者；患者；v（12）严重精神病和（或）长期接受抗）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁药物治疗的患者；抑郁药物治疗的患者；v（13）静坐生活方式。）静坐生活方式。v 如果筛查
7、结果正常，如果筛查结果正常，3年后应重复检查。年后应重复检查。IGR是最重要的是最重要的2型糖尿病高危人群，每型糖尿病高危人群，每年约有年约有1.5%10.0%的的IGT患者进展为患者进展为2型糖尿病。型糖尿病。v2.筛查方法：推荐采用筛查方法：推荐采用OGTT（空腹血糖（空腹血糖和糖负荷后和糖负荷后2h血糖）。行血糖）。行OGTT有困难的有困难的情况下可筛查空腹血糖。但仅筛查空腹血情况下可筛查空腹血糖。但仅筛查空腹血糖会有漏诊的可能性。糖会有漏诊的可能性。（三）强化生活方式干预预防（三）强化生活方式干预预防2型糖尿病型糖尿病v 许多研究显示，给予许多研究显示，给予2型糖尿病高危人群型糖尿病高
8、危人群（IGT、IFG）适当干预可显著延迟或预防）适当干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究和美国预防型糖尿病的发生。中国大庆研究和美国预防糖尿病计划（糖尿病计划（DPP）研究生活方式干预组推）研究生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量荐患者摄入脂肪热量25%的低脂饮食，如的低脂饮食，如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中生活方式干预组中50%的患者体重减轻了的患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周至少的患者可以坚持每周至少150min中等强度的运动；生活方式干预中等强度的运动；生活方式干预3年可使年可使IGT进展为进展为2
9、型糖尿病的风险下降型糖尿病的风险下降58%。v此外，在其他种族糖耐量异常患者中开展此外，在其他种族糖耐量异常患者中开展的生活方式干预研究也证实了生活方式干的生活方式干预研究也证实了生活方式干预的有效性。预的有效性。v 应建议糖尿病前期患者通过饮食控制应建议糖尿病前期患者通过饮食控制和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期和运动来减少发生糖尿病的风险，并定期随访以确保患者能坚持下来；定期检查血随访以确保患者能坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注心血管疾病危险因素糖；同时密切关注心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给（如吸烟、高血压和血脂紊乱等），并给予适当治疗。予适当治疗。v具体目标
10、是具体目标是：v（1）使肥胖或超重者）使肥胖或超重者BMI达到或接近达到或接近24kg/m2，或体重至少减少，或体重至少减少5%10%；（2）至少减少每日饮食总热量）至少减少每日饮食总热量400 500千卡；千卡；v（3）饱和脂肪酸摄入的）饱和脂肪酸摄入的30%以下；以下；v（4）体力活动增加到）体力活动增加到250 300min/周。周。（四）药物干预预防（四）药物干预预防2型糖尿病型糖尿病v 在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示，降糖药物二甲双胍、显示，降糖药物二甲双胍、-糖苷酶抑制剂、糖苷酶抑制剂、TZDs、二甲双胍与、二甲双胍与TZDs联合干预以
11、及减肥联合干预以及减肥药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生药奥利司他等可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性。但因目前尚无充分证据表糖尿病的危险性。但因目前尚无充分证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处，因此各国临床指南尚未广泛推荐药物干预作因此各国临床指南尚未广泛推荐药物干预作为主要的预防糖尿病手段。鉴于目前我国的为主要的预防糖尿病手段。鉴于目前我国的经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体经济水平和与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全，本指南不推荐使用药物干预的制尚不健全，本指南不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。手段预防糖尿病。三、三、2
12、型糖尿病防治中二级预防的策略型糖尿病防治中二级预防的策略v（一）血糖控制（一）血糖控制v 糖尿病控制与并发症试验（糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英）、英国前瞻性糖尿病研究（国前瞻性糖尿病研究（UKPDS），日本），日本Kumomoto等强化血糖控制的临床研究结果等强化血糖控制的临床研究结果提示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采提示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管用强化血糖控制可以显著减少糖尿病微血管病变发生的风险。病变发生的风险。UKPDS研究还显示，二研究还显示，二甲双胍在肥胖和超重人群中的使用与大血管甲双胍在肥胖和超重人群中的使用与大血管病变和
13、死亡发生的风险显著下降相关。对病变和死亡发生的风险显著下降相关。对DCCT、UKPDS中研究人群的长期随访结果中研究人群的长期随访结果显示早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病显示早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病v微血管病变、心肌梗死和死亡发生的风险微血管病变、心肌梗死和死亡发生的风险下降相关。上述研究结果支持在早期下降相关。上述研究结果支持在早期2型型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以减糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以减少糖尿病大血管和微血管病变发生的风险。少糖尿病大血管和微血管病变发生的风险。v 本指南建议对新诊断和早期本指南建议对新诊断和早期2型糖尿病型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略来
14、减少糖尿患者采用严格控制血糖的策略来减少糖尿病并发症发生的风险。病并发症发生的风险。（二）血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用（二）血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用v UKPDS研究显示，在处于糖尿病早期的研究显示，在处于糖尿病早期的糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但糖尿病患者中采用强化的血压控制，不但可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风可以显著减少糖尿病大血管病变发生的风险，还显著减少了微血管病变发生的风险。险，还显著减少了微血管病变发生的风险。对高血压最佳治疗试验（对高血压最佳治疗试验（HOT）以及其他）以及其他高血压临床试验中糖尿病亚组的分析也显高血压临床试验中糖尿病亚组的分析也显示，
15、强化的血压控制可以减少无明显血管示，强化的血压控制可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。英国心脏保护研究险。英国心脏保护研究-糖尿病亚组试验糖尿病亚组试验（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病协作研）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（究（CARDS）等研究显示，采用他汀类药）等研究显示，采用他汀类药物物v降低降低LDL-C的策略可以减少无明显血管并的策略可以减少无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。尽管近来在糖尿病人群中采用阿司匹林进尽管近来在糖尿病人群中采用阿司匹林进行心血管疾病的一级预防临床试验
16、结果未行心血管疾病的一级预防临床试验结果未显示出阿司匹林对心血管疾病的保护作用，显示出阿司匹林对心血管疾病的保护作用，但对多个临床试验的系统综述结果仍支持但对多个临床试验的系统综述结果仍支持在具有高危心血管疾病危险因素的在具有高危心血管疾病危险因素的2型糖型糖尿病患者中阿司匹林对心血管疾病的保护尿病患者中阿司匹林对心血管疾病的保护作用。作用。v 本指南建议在没有明显糖尿病血管并发本指南建议在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿型糖尿病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是病患者中采取降糖、降压、降脂（主要是降低降低LDL-C）和应用阿司匹林来预防心
17、血）和应用阿司匹林来预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。管疾病和糖尿病微血管病变的发生。四、四、2型糖尿病防治中三级预防的策略型糖尿病防治中三级预防的策略v（一）血糖控制（一）血糖控制v DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病与、糖尿病与血管疾病行动研究（血管疾病行动研究（ADVANCE）和美国退伍）和美国退伍军人糖尿病研究（军人糖尿病研究（VADT）等强化血糖控制的）等强化血糖控制的临床研究结果提示，强化的血糖控制可以减少临床研究结果提示，强化的血糖控制可以减少已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变（背已经发生的糖尿病早期糖尿病微血管病变（背景期视网膜病变、微量白蛋白尿）进一步发展
18、景期视网膜病变、微量白蛋白尿）进一步发展的风险。的风险。v 在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中在已经有严重的糖尿病微血管病变的患者中采用强化血糖控制的措施是否能减少失明、肾采用强化血糖控制的措施是否能减少失明、肾功能衰竭和截肢发生的风险尚缺乏临床证据。功能衰竭和截肢发生的风险尚缺乏临床证据。v ADVANCE、控制糖尿病心血管风险行动、控制糖尿病心血管风险行动研究（研究（ACCORD）和）和VADT试验结果均支持试验结果均支持在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中，采用强化
19、血糖控制的措施不能减少心群中，采用强化血糖控制的措施不能减少心血管疾病和死亡发生的风险。相反，血管疾病和死亡发生的风险。相反，ACCORD试验还显示在上述人群中，强化血试验还显示在上述人群中，强化血糖控制与死亡发生的风险增加相关。糖控制与死亡发生的风险增加相关。v 本指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长本指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分和已经发生了心血管疾病的患者中，要充分平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选平衡血糖控制的利弊，在血糖控制目标的选择上采用个体化的策略。择上采用个体化的策略。（二）血压控制、血脂控制盒阿司匹林的使用（二）血压控制、血脂控制盒
20、阿司匹林的使用v 已有充分的临床证据支持在已经发生了已有充分的临床证据支持在已经发生了心血管疾病的患者中，无论是采用单独的心血管疾病的患者中，无论是采用单独的降压、降脂或阿司匹林治疗，还是上述手降压、降脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗，均能减少段的联合治疗，均能减少2型糖尿病患者型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。再次发生心血管疾病和死亡的风险。v 在糖尿病肾病的患者中采用降压措施，在糖尿病肾病的患者中采用降压措施，特别是使用血管紧张素转换酶抑制剂特别是使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体）或血管紧张素受体拮抗剂拮抗剂（ARB）类药物可以显著减少糖尿病肾）类药
21、物可以显著减少糖尿病肾病进展的风险。病进展的风险。v 本指南建议对年龄较大、糖尿病病程较本指南建议对年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生了心血管疾病的长和已经发生了心血管疾病的2型糖尿病型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用）和应用阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发阿司匹林的措施来减少心血管疾病反复发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生和死亡，并减少糖尿病微血管病变的发生的风险。生的风险。减肥手术的研究进展减肥手术的研究进展v1.国内标准：目前，我国已有部分医院开国内标准：目前，我国已有部
22、分医院开展了手术治疗糖尿病的工作。基于我国国展了手术治疗糖尿病的工作。基于我国国情，中华医学会糖尿病学会在情，中华医学会糖尿病学会在中国中国2型糖型糖尿病防治指南尿病防治指南（2010年版讨论稿）中提年版讨论稿）中提出手术治疗糖尿病的适应证主要是肥胖伴出手术治疗糖尿病的适应证主要是肥胖伴2型糖尿病并符合下述条件者：型糖尿病并符合下述条件者：v（1）体质指数）体质指数35kg/m2，伴，伴2型糖尿病；型糖尿病；v（2）体质指数）体质指数32.034.9kg/m2，伴，伴2型型糖尿病，经口服药物联合胰岛素治疗糖尿病，经口服药物联合胰岛素治疗6个个月以上糖化血红蛋白月以上糖化血红蛋白7%；v（3）年
23、龄）年龄1860岁；岁；v（4）2型糖尿病病程型糖尿病病程5年；年；v（5）胰岛自身免疫抗体阴性，）胰岛自身免疫抗体阴性，C肽水平肽水平不低于不低于0.3mg/L；v（6）无其他腹部手术禁忌证。）无其他腹部手术禁忌证。v2.近期并发症：平均近期并发症：平均7.3%的患者术后出现的患者术后出现近期并发症（腹腔镜下可调节胃束带术为近期并发症（腹腔镜下可调节胃束带术为2.3%，袖状胃切除术为，袖状胃切除术为5.9%，Roux-en-Y胃旁路术为胃旁路术为10.3%），包括：吻合口漏或），包括：吻合口漏或穿孔（穿孔（0.59%）、梗阻或狭窄（）、梗阻或狭窄（1.5%）、）、感染或出血（感染或出血（3.
24、2%）以及其他并发症）以及其他并发症（1.5%，包括静脉血栓、呼吸衰竭、肾功，包括静脉血栓、呼吸衰竭、肾功能衰竭、心肌梗死等），其中严重并发症能衰竭、心肌梗死等），其中严重并发症的发生率约为的发生率约为2.6%。v3.减肥手术的远期并发症：远期并发症可减肥手术的远期并发症：远期并发症可分为手术相关并发症分为手术相关并发症【如吻合口狭窄如吻合口狭窄（4.73%）、肠梗阻（）、肠梗阻（3.15%）、切口疝）、切口疝（0.47%）等）等】和非手术相关并发症（如和非手术相关并发症（如骨代谢异常、尿石症、贫血等）。骨代谢异常、尿石症、贫血等）。v我院自行研发的药物：我院自行研发的药物：v1.控制血糖，改善胰岛功能：益津复胰控制血糖，改善胰岛功能：益津复胰v2.平稳控制血糖药物：康糖胶囊平稳控制血糖药物：康糖胶囊v3.改善血管供血药物：参七康胶囊改善血管供血药物：参七康胶囊v4.控制尿蛋白，治疗肾病药物：肾复康控制尿蛋白，治疗肾病药物：肾复康
