1、糖尿病视网膜病变 糖尿病史由多种病因引起、以糖代谢紊乱为主的常见全身病。我国20-75岁人群糖尿病患病率约3.21%。糖尿病引起的眼部并发症很多，其发病率与糖尿病的病程、发病年龄、遗传因素和控制情况有关，病程越长，发病率越高。糖尿病视网膜病变简称糖网（DR）。糖尿病会引起视网膜血管失调。病症的发生率随着患糖尿病时间增加而提高。患有糖尿病十五年以上的病人中大约60%的病人眼部血管会受损，其中一部分有可能失明。症状症状 发病机制发病机制 分期分期 诊断诊断 鉴别诊断鉴别诊断分期标准 中华医学会眼科学分会糖尿病视网膜病变临床分期标准 美国眼科学会AAO国际分期标准 糖尿病性黄斑水肿分期 临床有意义的
2、黄斑水肿中华医学会眼科学分会糖尿病视网膜病变临床分期标准分型分型分分期期视网膜病变视网膜病变单纯型（非增殖型）以后极部为中心出现点状和片状出血（+）较少，易数（+）较多，不易数出现黄白色硬性渗出及出血（+）较少，易数（+）较多，不易数棉絮状浑浊（软性渗出）或并有出血（+）较少，易数（+）较多，不易数增殖型视网膜有新生血管或玻璃体出血视网膜有新生血管或纤维增殖视网膜有新生血管或纤维增殖并发牵拉性视网膜脱离美国眼科学会AAO国际分期标准无糖尿病视网膜病变的表现。轻度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）：仅能发现微血管瘤。中度NPDR：程度介于轻度与重度之间。重度NPDR：出现以下任一改变，但无增殖
3、性视网膜病变体征者：在任一象限内的出血斑20个 两个以上象限存在经脉串珠样改变 一个以上象限中出现明确的视网膜内微血管异常增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）：出现一处或多处的新生血管（虹膜、房角、视盘或视网膜）或玻璃体及视网膜前出血。糖尿病性黄斑水肿分期 糖尿病性黄斑水肿（DME）：可以出现在糖尿病视网膜病变的任何分期内。无DME：后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出。轻度DME：后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心。重度DME：视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度DME：视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心。临床有意义的黄斑水肿以黄斑为中心，500m（视盘直径）范围内的视网膜
4、增厚以黄斑为中心，500m（视盘直径）范围内的硬性渗出，且相邻的视网膜增厚（除外相邻视网膜水中消退后遗留的局部硬性渗出）视网膜增厚范围超过1个视盘直径，且有部分在以黄斑为中心的一个视盘范围内。疾病症状疾病症状糖尿病眼病早期可无任何症状发展到一定阶段出现以下症状：1、视力减退；特别是夜间视力下降最明显，或近视程度加重。2、复视；看东西出现重影。3、上睑下垂、眼球运动障碍。4、浮游物；眼前有发黑的物体漂浮，如小球、蝌蚪或蜘蛛网。5、视野缺损，即眼睛能看到的范围较以前明显缩小。6、视物不清，如隔云烟。7、视物有闪光感。发病机制视网膜微血管的早期损害视网膜血管损害包括囊性毛细血管动脉瘤，毛细血管外膜细
5、胞丧失，毛细血管和小动脉无灌注和管腔闭合、血管基底膜逐渐增厚及其相应的改变(如血管漏出、渗出和出血)。在视网膜毛细血管出现1或2个动脉瘤之前，毛细血管的外膜细胞和 或内皮细胞丧失已经发生。外膜细胞的丧失，开始就有明显的组织结构变化，外膜细胞出现严重的变性继之成为袋状(即所谓外膜影细胞)。内皮细胞也发生变性，但是不形成影细胞，本身不留痕迹，直至内皮细胞发生增殖性改变时才被发现。所以，明确指出内皮细胞的早期改变是很困难的。外膜细胞丧失毛细血管只有内皮细胞，很少或没有外膜细胞，这是糖尿病性视网膜病在组织学上的典型特征。毛细血管闭塞小血管无灌注和消失是糖尿病性视网膜病的早期特征性表现。在血管闭塞之后，
6、总是继发新毛细血管的产生。无细胞的毛细血管增多，毛细血管基底膜管内皮细胞缺乏和外膜细胞棱的增多均为视网膜血管闭合的组织学改变。开始在视网膜上可见单个的或散发的小簇无细胞的毛细血管，以后也可见到大簇无细胞毛细血管，而且常并发许多小动脉萎缩。诊断直接眼底镜检查法：非增生性视网膜病变早期出现微血管瘤、小点状或圆形出血、硬性渗出、棉絮斑。视网膜血管病变，如视网膜小动脉硬化、闭塞。视网膜静脉充盈、扩张，管径不规整和血管白鞘。毛细血管闭锁，代偿性扩张及视网膜内微血管异常可导致渗漏，引起视网膜水肿。增生性视网膜病变新生血管形成：开始出现在毛细血管无灌注区的边缘，可与毛细血管、小动脉及小静脉相连接，受牵拉易于
7、破裂出血。玻璃体增生性病变：新生血管在视网膜与玻璃体之间，使玻璃体产生后脱离；在玻璃体内形成纤维血管膜，其收缩、牵拉可导致玻璃体出血、视网膜，亦可形成视网膜前膜、视网膜下膜及黄斑皱褶等。黄斑病变：黄斑区水肿、渗出、出血、缺血及增生性病变，黄斑下膜或黄斑前膜等。实盘病变：视盘水肿、缺血和视盘新生血管生成。诊断诊断荧光素眼底血管造影（FFA）：此方法是诊断糖尿病视网膜病变最准确的方法。FFA表现：微血管瘤呈清晰圆形强荧光斑；小点状视网膜出血表现为形态大小与之相符的荧光遮蔽；少量硬性渗出不显影，浓厚的硬性渗出可表现为荧光遮蔽；棉絮般表现为弱荧光区；无灌注区为边界比较清晰的低荧光区，边缘常围绕以微血管
8、瘤等血管异常扩张的毛细血管管壁着染，有渗漏呈强荧光视网膜新生血管可表现为血管芽、花边样、龙爪样等各种形态，多位于毛细血管无灌注区的边缘，渗漏明显，呈强荧光团；纤维血管增生膜早起遮挡呈若荧光，晚期着染呈强荧光黄斑部可现实毛细血管扩张，黄斑拱环结构破坏，黄斑区毛细血管闭塞；黄斑水肿表现为染料积存，晚期于拱环外围呈花瓣状或环形强荧光。光学相干断层成像技术目前OCT已成为检测糖尿病性黄斑水肿，判断治疗效果的重要手段。OCT特征黄斑水肿：视网膜增厚、隆起。视网膜层间积液，视网膜内、视网膜下出现低反射的液性空腔。中心凹消失，出现囊样低反射空腔视网膜出血：视网膜内高反射信号，下方可有阴影和屏蔽效应。脂质沉着
9、（硬渗）：视网膜深层颗粒状的高反射信号，量多时其下方可出现光学阴影。棉绒斑：局部的视网膜神经纤维层增厚隆起，结构紊乱，反射增强，对下方的组织可以造成一定的屏蔽效应。视网膜前膜及玻璃体视网膜牵引：视网膜表面线状或增厚的模样结构，中高反射信号，与视网膜粘连、牵引，并可导致视网膜脱离。鉴别诊断一非增殖性糖尿病性视网膜病变NPDR1、视网膜中央静脉阻塞CRVO:常为单眼，突然发生。多发于中老年人，常伴有高血压、高血脂病史。无糖尿病病史。出血为视网膜神经纤维层出血，出血多沿静脉走行，呈火焰状，也可有棉絮般分布。2、视网膜静脉周围炎：好发于40岁以下健康年轻人，大多数双眼受累，眼底出血及血管阻塞性病变多位
10、于视网膜周边部，血管周围伴白鞘。3、眼缺血综合征：无糖尿病病史。出血斑大，绝大多数位于中轴区，无渗出。4、高血压性视网膜病变：无糖尿病史。少见微血管瘤，视网膜动脉狭窄或痉挛。双眼发病。常出现棉絮状渗出斑或黄斑部星芒状斑，出血多为浅层呈火焰状或线状，以小动脉变细为主，可见痉挛和硬化。5、放射性视网膜病变：通常在接受放射后几年内发生。极少出现微血管瘤。对眼及其他部位如大脑、筛窦、鼻咽部进行放射性治疗后任何时间均可以发生。放射剂量超过15-30Gy时容易发生。鉴别诊断二增殖性糖尿病性视网膜病变PDR1、BRVO、CRVO或视网膜中央动脉动脉阻塞造成的新生血管性并发症。2、镰状细胞贫血视网膜病变：周边视网膜新生血管，“扇形”新生血管，可有玻璃体出血。3、静脉吸毒血管栓塞：静脉吸毒史，周边视网膜新生血管，在黄斑血管可见滑石粉样颗粒改变。4、类肉瘤病：可能有葡萄膜炎，静脉周围硬性渗出（烛光样扩大），视网膜新生血管或全身病变。5、孔源性视网膜脱离：好发于中老年人，尤其是高度近视或者具有外伤史患者，多可查见视网膜裂孔。
