1、癫痫的分类、诊断与治疗癫痫的分类、诊断与治疗 神经内科 癫癫 痫痫 的的 定定 义义脑内神经元反复的、短暂的、频繁的异常放电，导致临床感觉、运动、精神、意识、植物神经等方面的紊乱。癫痫类型的多样性和复杂性癫痫类型的多样性和复杂性脑的功能的复杂性异常放电的传导途径和范围不同，使得临床症状不同痫样放电的起源、传播与发作类型痫样放电的起源、传播与发作类型痫性活动仅涉及大脑皮质某一区域而不扩散，此形成单纯部分性发作在皮质突触环内长期运转，可造成部分性癫痫持续状态（Kojewnikow综合征）痫性放电起源于中央前回，经弓状纤维传导到邻近神经元，如缓慢局部扩散，形成了Jackson癫痫痫样放电的起源、传播
2、与发作类型痫样放电的起源、传播与发作类型痫性放电由皮质通过下行投射纤维传播至丘脑和中脑网状结构，引起意识丧失；再经弥散性丘脑投射系统扩展至整个大脑皮层，则出现继发性大发作痫性放电起源于中脑及丘脑网状系统，再经丘脑投射系统扩展至双侧大脑皮质，此为原发性大发作癫痫放电传播至网状结构即被抑制则造成失神性癫痫分分 类类 的的 依依 据据 例如：精神运动性发作 例如：C.P.S 例如：颞叶癫痫 不同的分类方法用不同的述语描写同一类型的癫痫和癫痫发作 有时用同一述语描写不同类型的发作，如小发作癫痫发作的分类癫痫发作的分类1981年国际抗癫痫联盟年国际抗癫痫联盟癫痫和癫痫综合征的分类癫痫和癫痫综合征的分类
3、1989年国际抗癫痫联盟年国际抗癫痫联盟（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征癫痫和癫痫综合征1、伴中央中颞棘波灶的儿童良性癫痫 儿童枕叶棘波灶的癫痫 原发性阅读性癫痫（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征癫痫和癫痫综合征2、儿童期慢性进行性部分性癫痫持续状态 （Kojewnikow综合征）以特殊方式诱发发作为特点的综合征 （如运动）颞叶癫痫（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征癫痫和癫痫综合征 额叶癫痫特点发作时间短暂；表现复杂部分
4、性发作，有轻微发作后意识混浊；很快继发全身性发作；强直性或姿势性症状突出；发病时常见复杂的手势性自动症（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）（一）与一部定位有关的（局灶性部分性）癫痫和癫痫综合征癫痫和癫痫综合征 额叶癫痫特点 放电为两侧时常跌倒。包括：a.辅助运动后发作；b.扣带回发作；c.前额极区发作；d.额眶区发作；e.背外侧部发作；f.岛盖发作；g.运动皮质发作。顶叶癫痫 枕叶癫痫（二）全身性癫痫和癫痫综合征（二）全身性癫痫和癫痫综合征 （1）良性家族性新生儿惊厥 （2）良性新生儿惊厥 （3）良性婴儿期肌阵挛癫痫 （4）儿童失神癫痫 （5）少年期失神癫痫 （6）少年期肌阵挛癫痫 （7）觉
5、醒时的全身强直阵挛发作 （8）其它全身的自发性发作（二）全身性癫痫和癫痫综合征（二）全身性癫痫和癫痫综合征 （1）West综合征 （2）Lennox-Gastaut综合征 （3）伴有肌阵挛起立不能的癫痫 （4）肌阵挛性失神癫痫（二）全身性癫痫和癫痫综合征（二）全身性癫痫和癫痫综合征 （1）非特异性原因 早期肌阵挛性脑病 具有爆发抑制的早期婴儿癫痫 性脑病 （2）癫痫发作可合并于许多疾病状态（三）不能确定为局灶性或全身性（三）不能确定为局灶性或全身性 的癫痫和癫痫综合征的癫痫和癫痫综合征（1）新生儿发作（2）婴儿期重度肌阵挛癫痫（3）慢波睡眠相有持续性棘慢波的癫痫（4）Landauce-Klef
6、fner综合征（四）特殊综合征（与环境有关的发作）（四）特殊综合征（与环境有关的发作）（1）发热惊厥（2）孤立性发作或孤立性癫痫状态（3）发作仅发生于酒精、药物、子痫、非 酮性高血糖等固定引起的急性代谢或 中毒之时癫痫的诊断与治疗取决于以下几个方面癫痫的诊断与治疗取决于以下几个方面 1.除癫痫症状外 2.有相应的癫痫放电，没有癫痫放电的任何发作形 式都不能称之为癫痫 3.有两次发作以上才能称其为癫痫 1.确立了癫痫类型，便于根据癫痫类型选药 2.针对癫痫类型进行有关的实验室检查 3.针对癫痫类型估计病因和预后癫痫的诊断与治疗取决于以下几个方面癫痫的诊断与治疗取决于以下几个方面 如失神性癫痫，是
7、中央脑性发作与遗传有 关，无需再找病因，知道即可；如是复杂 部分发作，一定要寻找病因，是肿瘤，还 是颞叶硬化。癫痫的诊断与鉴别诊断至关重要癫痫的诊断与鉴别诊断至关重要 癫痫的诊断与鉴别诊断是我们工作中最容易出问题的地方，应把真性癫痫发作与假性癫痫发作区别开来，但有时同一病人既有真性癫痫发作，又有假性癫痫发作，这时的诊断尤为重要。一、一、癔癔 症症又称歇斯底里，大多是突然发病，出现感觉运动和植物神经功能紊乱，或暂时的精神异常。症状常因暗示而产生，也因暗示消失为特点患病率：国外统计为5，国内神经精神科门诊初诊病例中约占3。发病年龄多在1630岁之间，以女性较多见。临床表现多种多样癫痫大发作与癔症性
8、抽搐的鉴别癫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别复杂部分性发作与癔症性精神复杂部分性发作与癔症性精神障碍鉴别障碍鉴别癔症性精神障碍出现情感爆发，患者突然苦笑不止，撞头、咬衣物、捶胸蹬足、满地打滚等。有的发作时环境意识丧失，与外界脱离接触，两眼凝视空间，说话时心情激动和难以理解。癔症患者的特点癔症患者的特点精神障碍，带有浓厚的情感色彩，并有夸张、表演的特点 脑电图正常精神发作时防御反应存在：暗示和自我暗示对症状的发生和消失有明显的影响体感性发作应与癔症的感觉障碍鉴别体感性发作应与癔症的感觉障碍鉴别癔症患者可有突然出现和突然消失的感觉障碍，以肢体的麻木较常见其次是感觉过敏，即使轻触也会引起剧痛或异常不适特殊
9、鉴别以耳聋和失明常见癔症患者出现的感觉障碍虽是发作性，但患者有急剧的或持久的精神紧张刺激感觉障碍的形式不能以神经的解剖生理来解释，患者对躯体症状常泰然漠视有关实验室检查无异常二、晕厥（二、晕厥（syncope）俗称昏倒。是暂时性的脑缺血、缺氧引起突然发作的短暂的意识丧失多有家族史，病因是多种不良刺激引起反射性的外周血管扩张：如恐惧、紧张、剧痛、晕针。在通风不良、空气闷热、过度疲劳、蹲位突然起立等情况下也容易发生晕厥的发作晕厥的发作晕厥的临床表现晕厥的临床表现晕厥的临床表现晕厥的临床表现晕厥的临床表现晕厥的临床表现（晕厥的临床表现晕厥的临床表现 由于广泛性脑血管闭塞，一过性脑缺血发作，蛛网膜下腔
10、出血，慢性铅中毒性脑病，主动脉弓综合征等脑缺氧所致的晕厥还有舌咽神经痛所致晕厥及舌咽性晕厥、咳嗽性晕厥和仰卧位低血压综合征等晕厥与癫痫大发作的鉴别晕厥与癫痫大发作的鉴别1、晕厥发作常无先兆；癫痫大发作则多有先兆2、晕厥引起的惊厥呈角弓反张式的全身痉挛，多发生于意识丧失10秒钟以后；癫痫大发作表现为强直阵挛、且持续时间较长，抽搐与意识丧失同时发生3、晕厥发作少见有咬破舌头或尿失禁；而癫痫大发作时较常见4、晕厥恢复较快，无明显后遗症；癫痫大发作后恢复较慢、常有嗜睡、头疼及精神错乱等三、高热惊厥（三、高热惊厥（febrile convulsion）指3个月至5岁的小儿在非中枢神经系统感染所致38以上
11、发热所出现的惊厥占小儿人群的56，以6个月4岁小儿多见，与该年龄组的神经系统兴奋过程化优势，且易于扩散等因素有关有明显的家族遗传特征，男多于女，男女之比1.52.0:1高热惊厥的临床表现高热惊厥的临床表现多发生于病后最初24小时内，在体温骤升时，突然出现短暂的全身惊厥发作，伴意识丧失；有的惊厥可发生于降热期发热的程度并非与惊厥绝对正相关，以后再患热性疾病，相同的温度常不再引起惊厥。一般只发作一次，只有1/31/4的患儿在同一热病过程中发作2次以上发作后恢复较快，神经系统检查多为正常惊厥发作的形式主要表现为不典型的大发作，多为阵挛性，少见强直性或局灶性发作，偶见失张力性发作一旦惊厥中止，患儿常有
12、几分钟对周围环境的无反应，随后惊醒高热惊厥和癫痫高热惊厥和癫痫两个独立的概念和病症在遗传上有共同点，在惊厥性脑损伤上相关高热惊厥和颞叶癫痫的关系四、偏头痛四、偏头痛临床表现：分为典型偏头痛、普通偏头痛和特殊偏头痛本病易与局限性癫痫发作、头痛型、腹痛型癫痫等相混淆，并注意鉴别癫痫与偏头痛的鉴别癫痫与偏头痛的鉴别 癫痫与偏头痛的鉴别癫痫与偏头痛的鉴别（三）局限性癫痫发作中的感觉发作、失语性发作和运动抑制性发作，其时程均远较偏头痛先兆短，且不继发头痛。对于不典型的偏头痛等位发作，需结合病史考虑五、呼吸暂停综合征五、呼吸暂停综合征 六、抽动秽语综合征六、抽动秽语综合征 七、短暂性脑缺血发作（七、短暂性
13、脑缺血发作（TIA）发病原因：颈内动脉或椎-基底动脉系统硬化。附壁血栓或血小板聚集物游离脱落使小动脉阻塞，或因心律不齐，房室传导阻滞，心肌损害等心功能不全所致。通常在24小时内症状完全缓解，不遗留重要神经功能缺陷，可刻板式反复发作特点：发病快，症状消失快，大多数无意识障碍，无颅内压增高症，可反复发作神经症状按脑血管供应区，而反复出现，头颅CT正常，少数可有腔隙梗塞颈内动脉系统的缺血发作：以对侧面部和肢体的发作性轻瘫为最常见，也可出现失语、对侧偏身感觉障碍和同侧单眼失明，偶见精神症状和意识障碍椎-基底动脉系统的缺血发作：轻则只表现头晕、眼花和视物模糊，局灶症状以眩晕为常见；重则尚可出现复视、语言
14、和吞咽障碍、交叉性或双侧肢体瘫痪和感觉障碍或共济失调等。大脑后动脉供血不足可表现皮质性盲或视野缺损等症状短暂性脑缺血发作与局限性癫痫发作鉴别短暂性脑缺血发作与局限性癫痫发作鉴别病因和发病年龄不同后者的症状始一个肢体而扩延到全身，而前者始为全半身后者EEG检查可发现局限性异常脑波或痫样波，CT扫描可发现脑内有病灶，而前者无后者一般体检无异常，前者眼底可呈动脉硬化征象，颈动脉区，锁骨上窝听到血管杂音八、夜八、夜 惊惊 即睡眠中的异常惊醒，常在入睡后12小时发生 特点是从睡眠中突然坐起，双目直视，站立，惊恐状，甚至哭叫。可有幻听或幻视，意识模糊，不认父母。不被唤醒，数分钟后安静下来，可继续入睡 对发
15、作情况能部分记忆、发作时瞳孔无变化，发作前可伴有恐怖梦，恐怖电影、书籍及过度疲劳、兴奋均可诱发。多发生于睡眠阶段的深睡期，多见于夜间睡眠深睡的初1/3时间，发作时EEG示低平的或波 梦梦 游游九、低血糖惊厥九、低血糖惊厥 低血糖（hypoglycemia）是指由于多种原因导致血中葡萄糖含量降低至正常范围以下。如婴儿和儿童的空腹血糖2.2mmol/l（40mg/dl)，足月新生儿1.67mmol/l(30mg/dl)，低出生体重儿1.1mmol/l（20mg/dl)时，称为低血糖十、婴儿搓腿综合征十、婴儿搓腿综合征也叫交叉擦腿动作或习惯性擦腿动作常于1岁后发病，可持续至年长儿。女孩多见。可伴智力
16、障碍 多在卧床入睡前或醒后不久发作。卧床发作时双下肢交叉内收，上下摩擦，会阴部肌肉收缩，会阴部有分泌物。同时面颊潮红、出汗、眼发直，发作持续数分钟或更长 可用意志支配 十一、低钙惊厥十一、低钙惊厥 也称维生素D缺乏性手足搐搦症，多数见于婴幼儿，主要因维生素D缺乏，导致血清钙游离度降低，神经肌肉兴奋性增强十二、短暂性完全性遗忘十二、短暂性完全性遗忘 transient globle amnesia 短暂性完全性遗忘短暂性完全性遗忘多为中老年一般无明显诱因，病人处于有正常自知力、反应和注意力、有正常语言情况下突然发生一过性记忆丧失，出现顺行性或逆行性遗忘（部分记忆可保存）常为人物、地点、时间等遗忘
17、，故常出现你是谁，在什么地方，干什么，发作持续时间一般为45小时，也可数天 好反复发作，好时如常，发作为突发一过性记忆丧失 不伴意识障碍及神经系统体征，自知力正常v与癫痫、癔病等鉴别：癫痫发生的记忆丧失时间较短，且发作频繁，常伴有其它自动症，脑电图有癫痫放电十三、睡眠肌阵挛十三、睡眠肌阵挛指睡眠期周期性腿动十四、催眠急跳十四、催眠急跳 6070人群中有此症，在刚想入睡的催眠期突然发生一次大幅度的全身抽动，主要累及腿部和躯体，上肢很少发生，少数人会感知，但大多数人并不知道，可与梦和哭声伴发癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗癫痫的治疗应从三个着手抗癫痫药物治疗的一般原则抗癫痫药物治疗的一般原则一、患者与
18、其家长及社会的配合二、发作时的处理二、发作时的处理对大发作患者，要注意防止跌伤和碰伤三、早期治疗三、早期治疗一经确诊为癫痫，原则上应及早用药 控制癫痫发作的成功与否与病程有关，病程愈长疗效愈差。严重的癫痫发作导致脑细胞缺氧而造成脑损伤，发作加重，引起智力减退 仅有一次发作而有明显诱因或数年一发者可先观察，暂不给药尽快控制发作：应长期按时定量服药，间断服药既无治疗价值，又有导致癫痫持续状态的危险四、按癫痫发作类型选药四、按癫痫发作类型选药常用的及新的抗癫痫药四、按癫痫发作类型选药四、按癫痫发作类型选药常用的及新的抗癫痫药五、单一用药，小剂量开始五、单一用药，小剂量开始五、单一用药，小剂量开始五、
19、单一用药，小剂量开始 药物的剂量需达到显效时间才能判定其有无效果，一般药物显效时间12周 若无效时再逐渐增加剂量，直至完全控制发作或产生毒副反应，则应减量，至患者耐受 若仍不能控制发作，可以更换或增加第二种药物。更换药物时不可突然停止，否则易引起癫痫持续状态；须在35日内递减，同时递增第二种药物六、多种抗癫痫药物疗法六、多种抗癫痫药物疗法指一种主要抗癫痫药物不足以控制发作可同时用几种抗癫痫药。联合应用两种或数种药物，以小于单一用药所需得剂量，控制发作，既减少药物过量得危险，又增加抗痫作用适应症：多种抗癫痫药物疗法的注意事项多种抗癫痫药物疗法的注意事项由于化疗的进展且能检测血药浓度，应优先选择单
20、一疗法对难治且进展的癫痫，多种疗法必不可少，但药物与剂量应严格选择治疗中出现一次发作并不意味着治疗无效，可能为外界因素所致，如睡眠紊乱、饮酒、精神创伤等，应严密观察而不急于加药或增加剂量因医生治疗心切或家属要求就给予多种疗法，既会造成药物过量，又可导致心理及躯体的不良影响vSallouTFFU（1979）在研究癫痫单一疗法或多种疗法研究中指出七、每日的分次剂量七、每日的分次剂量每日抗癫痫药物剂量，有些主张将每日总剂量一次顿服，最好在临睡前给予患者近年来多数学者则认为应该将每日总量在一天内分数次给予，特别是儿童八、抗癫痫药物间的相互作用八、抗癫痫药物间的相互作用 VPA对其它AEDs的影响 VP
21、A通过抑制肝微粒体酶降低药物代谢，而且具有高蛋白结合率的特点，易从蛋白结合部位上置换其它AEDsVPA对对PHT的影响的影响 VPA可置换高蛋白结合率的PHT，使PHT游离浓度增高，增加清除率而使PHT总浓度下降VPA对对PB的影响的影响 对原先应用PB者，加用VPA后：PB半衰期延长 96h 142hPB的血浆清除率 4.2ml/kg.h 3.0 ml/kg.hPB血浓度平均升高81VPA对对CBZ的影响的影响 VPA对CBZ的抑制效应不是通过改变CBZ血浓度，而是提高CBZ-E比值作用，使CBZ-E/CBZ升高其它其它AEDs对对VPA的影响的影响当VPA与PB、PHT、CBZ合用时，VP
22、A的剂量需要增加1.52.0倍当停用PB、PHT、CBZ后，VPA半衰期延长67，清除率下降48，VPA剂量可减少5060PB对对PHT的影响的影响 PHT加用PB时：低浓度PB时 高浓度PB时刺激肝酶代谢 与酶竞争，抑制代谢PHT浓度降低 PHT浓度上升PHT对其它对其它AEDs的影响的影响 PHT是一种肝微粒体药物代谢酶强有力的诱导剂，可降低其它AEDs的浓度CBZ对其它对其它AEDs的影响的影响CBZ与VPA合用，VPA浓度降低 清除率增加 分布容积增加CBZ可使氯硝安定半衰期缩短，降低血浓度与PHT作用复杂，CBZ也是PHT的代谢抑制剂，如PHT已接近酶饱和浓度，加用CBZ可发生PHT
23、中毒TPM与其它与其它AEDs的相互作用的相互作用TPM和其它ADEs少有相互作用与PHT、CBZ、VPA同用时，对这些药物浓度无明显影响，有些患者TPM可引起PTH浓度升高PHT、CBZ、PB可明显降低TPM的血浓度，使清除率增加23倍LTG与其它与其它AEDs的相互作用的相互作用LTG抑制CBZ-E的代谢，使CBZ-E的浓度增加1045，CBZ浓度无变化CBZ、PHT可使LTG的半衰期缩短约50；VPA明显抑制LTG的代谢，使其半衰期成倍增加，与VPA合用剂量需减半九、坚持长期给药，缓慢停药九、坚持长期给药，缓慢停药有效的药物治疗方案一旦确定，应长期坚持给药公认的原则：十、仔细观察药物毒性
24、反应十、仔细观察药物毒性反应正确使用，副反应和毒性反应一般不大，但在服药初12月时最好检查一次血尿常规，23月检查一次肝功十一、消除发作诱因十一、消除发作诱因消除癫痫发作诱因，是治疗癫痫的重要环节之一十二、癫痫患者妊娠期的用药十二、癫痫患者妊娠期的用药妊娠过程中服用抗癫痫药，大部分能通过胎盘传给胎儿，涉及的后果较多，较重要的为：理想抗痫药的性质理想抗痫药的性质传统的抗癫痫药物及其发展史传统的抗癫痫药物及其发展史苯巴比妥：最古老的现代抗惊厥药物苯妥英：50多年前作为第一个抗癫痫药物面世卡马西平：20世纪60年代初问世，主要用于部分性发作丙戊酸：20世纪60年代末问世，主要用于全身性发作新型抗癫痫
25、药物及其发展史新型抗癫痫药物及其发展史氨己烯酸：20世纪80年代后问世，国内无拉莫三嗪：1991年问世，因皮疹等严重副作用，仅在北京、上海等少数大城市严格按医生处方使用加巴喷丁：1993年问世，由于疗效、价格、副作用，国内未引进非氨酯：1993年问世，由于再生障碍性贫血，国内未引进妥泰：1995年上市，目前全世界应用60万人次，1999年5月在中国上市氨己烯酸（氨己烯酸（VGB）作用机制 GABA转氨酶特异且不可逆转的抑制剂适应症 用于部分性发作，婴儿痉挛症推荐用量 50100mg/kg.d 分12次给药副作用 倦怠、共济失调、头晕、头痛、精神症状等拉莫三嗪（拉莫三嗪（LTG）作用机制 阻滞电
26、压敏感性钠通道，抑制兴奋性递质的释放适应症 主要用于Lennox综合征推荐用量 以2mg/kg.d开始，至515mg/kg.d副作用 头痛、头晕、共济失调、嗜睡、复视、恶心、呕吐、皮疹等加巴喷丁（加巴喷丁（Gabapentin）作用机制 GABA的结构类似物，但作用方式与GABA不同，也不与GABA受体结合，作用机制不明适应症 部分性发作和继发全身性发作添加治疗推荐用量 0.61.8g/d，三次给药副作用 头痛、头晕、共济失调、嗜睡、复视、恶心、呕吐、体重增加等非氨酯（非氨酯（Felbamate）作用机制 机制不明，与拮抗兴奋性甘氨酸有关适应症 Lennox-Gastaut综合征推荐用量 1.
27、22.4g/d，一或二次给药副作用 中枢神经和胃肠道系统反应，再生障碍性贫血托吡酯（妥泰）托吡酯（妥泰）O托吡酯（托吡酯（TPM）多重作用机制：选择性阻断电压依赖性钠离子通道，限制持续重复放电增加GABA介导的神经抑制作用阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用碳酸酐酶抑制作用独特的三重作用机制示意图独特的三重作用机制示意图妥泰的特点妥泰的特点广谱的抗癫痫药物：除失神外的多种类型癫痫有线性的药代动力学，并且与其它抗癫痫药物作用少，便于单药或合并用药抗癫痫作用强，即使其它抗癫痫药物无法控制的难治性癫痫，也有完全控制的可能副反应多为一过性，安全性好妥泰治疗给药方案妥泰治疗给药方案*2-16岁妥泰的用药方法妥泰的用药方法原始剂量为25mg/d每周加量25mg/d稳定剂量200mg/d25mg/d第1周50mg/d第2周75mg/d第3周100mg/d第4周125mg/d第5周150mg/d第6周175mg/d第7周200mg/d第8周谢谢！谢谢！
