1、社区艾滋病病例随访管理社区艾滋病病例随访管理广州市广州市CDC艾滋病科艾滋病科20010.2社区艾滋病随访服务对象社区艾滋病随访服务对象l社区常住居民；社区常住居民；l社区内单位，重点是学校、工地、公共场所经社区内单位，重点是学校、工地、公共场所经营单位等。营单位等。服务项目服务项目疫情报告和疫情报告和防制信息管理防制信息管理病例社区管理病例社区管理自愿咨询服务自愿咨询服务健康教育健康教育和外展服务和外展服务针对阳性者针对阳性者针对大众、重点人群针对大众、重点人群病例社区管理病例社区管理在疾病预防控制机构指导下，对艾滋病病例建立档案，在疾病预防控制机构指导下，对艾滋病病例建立档案，定期追踪随访
2、，提供症状监测、行为促进、治疗依从定期追踪随访，提供症状监测、行为促进、治疗依从性监督、转诊、支持与关怀和心理干预等社区管理服性监督、转诊、支持与关怀和心理干预等社区管理服务，并及时记录随访情况，防止或降低务，并及时记录随访情况，防止或降低HIV二代传播二代传播发生。发生。HIV感染者随访每半年感染者随访每半年1次，艾滋病病例每季次，艾滋病病例每季度度1次；对次；对HIV抗体阳性孕产妇所生婴儿应建档定期抗体阳性孕产妇所生婴儿应建档定期随访。随访。为为HIV/AIDS病例提供病例提供CD4+T淋巴细胞水平免费监测、淋巴细胞水平免费监测、抗病毒和抗机会性感染减免费治疗、结核病免费筛查抗病毒和抗机会
3、性感染减免费治疗、结核病免费筛查及关怀救助等转介服务，告知需转介的机构或组织及及关怀救助等转介服务，告知需转介的机构或组织及转介程序，做好相关记录。转介程序，做好相关记录。l随访目的随访目的l如何随访如何随访l随访内容随访内容l注意事项注意事项主要内容主要内容一、随访目的一、随访目的l了解和评价健康状况，评估需求，了解和评价健康状况，评估需求，做适时转介做适时转介l防止或降低防止或降低HIVHIV二代传播发生。二代传播发生。二、如何随访二、如何随访lHIVHIV感染者随访每半年感染者随访每半年1 1次，艾滋病病例每季度次，艾滋病病例每季度1 1次；次；l预约、让感染者预约、让感染者/病人主动上
4、门，社区医生上病人主动上门，社区医生上门服务，电话随访门服务，电话随访l面对面随访为主，电话随访为辅。面对面随访为主，电话随访为辅。n填写个案随访表填写个案随访表n行为促进、需求评估行为促进、需求评估n根据需求、提供转介服务根据需求、提供转介服务n治疗依从性监督治疗依从性监督n孕产妇随访管理孕产妇随访管理CD4检测检测抗病毒治疗抗病毒治疗结核治疗结核治疗美沙酮美沙酮母婴传播阻断母婴传播阻断性病防治性病防治关怀救助关怀救助三、随访管理内容三、随访管理内容卡片编号：卡片编号：唯一的，从网上导出唯一的，从网上导出 随访状态：随访状态：随访随访(第第_次次)：本次随访到本次随访到失访（此次随访结束）：
5、失访（此次随访结束）：开展随访，但没随访到开展随访，但没随访到 查无此人（以后无需随访）：查无此人（以后无需随访）：只能首次随访时能填写。只能首次随访时能填写。提示首次随访时需要注意病例信息的真实完整性，否则提示首次随访时需要注意病例信息的真实完整性，否则造成后续随访困难。造成后续随访困难。（一）个案随访表填写（一）个案随访表填写患者姓名：患者姓名：(患儿家长姓名：患儿家长姓名：)身份证号：身份证号：性别：性别：男男 女女身份证号码要尽可能获取，后续的身份证号码要尽可能获取，后续的CD4CD4检测和减免治疗均需提供真实身份才能获检测和减免治疗均需提供真实身份才能获得。得。联系电话：联系电话：最
6、好能同时留几个电话，如手机、座机、或者亲属电话（知情同意）。最好能同时留几个电话，如手机、座机、或者亲属电话（知情同意）。电话可能会随时更改，告诉病例，如果电话更改，主动与你或者电话可能会随时更改，告诉病例，如果电话更改，主动与你或者CDCCDC医生联系。医生联系。现住地址现住地址(详填详填)：省省 市市 县（区）县（区）乡（镇、街道）乡（镇、街道）村村 （门牌号）（门牌号）一定要详细填写一定要详细填写，现住址发生变动及时订正。，现住址发生变动及时订正。是否已死亡：是否已死亡：是（死亡日期：是（死亡日期：_ _ 年年_月月_日）日）否（跳至下一栏）否（跳至下一栏）死亡时病程阶段：死亡时病程阶段
7、：艾滋病病毒感染者艾滋病病毒感染者 艾滋病病人艾滋病病人主要死因：主要死因：艾滋病艾滋病 自杀自杀 吸毒过量吸毒过量 其他其他(请注明请注明)（死亡个案随访到此结束）（死亡个案随访到此结束）过去过去6个月有无以下临床表现个月有无以下临床表现(可多选可多选)：无不适临床表现无不适临床表现原因不明发热持续原因不明发热持续1个月及以上个月及以上原因不明腹泻持续原因不明腹泻持续1个月及以上个月及以上最近最近3个月内体重下降个月内体重下降10%以上以上 成人鹅口疮成人鹅口疮反复发作的单纯疱疹反复发作的单纯疱疹 半年内活动性肺结核或半年内活动性肺结核或/和肺外结核和肺外结核 其他艾滋病相关性疾病其他艾滋病
8、相关性疾病_(请注明请注明)病程阶段：病程阶段：艾滋病病毒感染者艾滋病病毒感染者 艾滋病病人（艾滋病确诊日期：艾滋病病人（艾滋病确诊日期：_年年_月月_ _ 日）日）当前配偶当前配偶/固定性伴感染状况：固定性伴感染状况：无配偶无配偶/固定性伴固定性伴 未查未查/不详不详 阴性阴性 阳阳性性 检测结果不确定检测结果不确定有无有无HIVHIV阳性子女：阳性子女：无子女无子女 未查未查/不详不详 无阳性子女无阳性子女 有阳性子女有阳性子女 检测结果不确定检测结果不确定现在是否为同伴教育员：现在是否为同伴教育员：是是 否否过去过去3 3个月，是否每次发生性行为都用安全套：个月，是否每次发生性行为都用安
9、全套：是是 否否 未发生性行未发生性行为为如果回答如果回答“否否”，在最近，在最近3 3个月有个月有_人与您有过性行为？人与您有过性行为？过去过去3 3个月，是否共用过注射器注射毒品：个月，是否共用过注射器注射毒品：是是 否否 未注射吸毒未注射吸毒行为行为如果回答如果回答“是是”，在最近，在最近3 3个月有个月有_人与您共用过注射器？人与您共用过注射器？过去过去3 3个月，是否参加针具交换：个月，是否参加针具交换：是是 否否 未注射吸毒未注射吸毒行为行为如果回答如果回答“是是”，在最近，在最近3 3个月交出针具个月交出针具_支支/换回针具换回针具_支？支？若为育龄妇女，完成如下问题（若为非育龄
10、妇女，以下三项不选择）：若为育龄妇女，完成如下问题（若为非育龄妇女，以下三项不选择）：过去过去3 3个月个月，是否采取避孕措施：是否采取避孕措施：是是 否否 是否怀孕：是否怀孕：是是 否否 是否分娩：是否分娩：是是(活产活产 个个/死产死产 个个)否否 过去过去6 6个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织个月您或您的家庭是否获得过来自亲戚、朋友以外的其他组织(包括包括政府和非政府组织政府和非政府组织)或个人的关怀、支持和服务：或个人的关怀、支持和服务：宣传咨询（宣传材料、咨询服务）：宣传咨询（宣传材料、咨询服务）：是（获得安全套是（获得安全套_个个/获得宣传材获得宣传材料料_份
11、）份）否否药物提供药物提供（提供抗机会性感染药物提供抗机会性感染药物）：）：是是 否否关怀救助（经济支持、生活帮助）：关怀救助（经济支持、生活帮助）：是是 否否过去过去6 6个月是否接受过结核病筛查：个月是否接受过结核病筛查：是（是（肺结核肺结核 肺外结核肺外结核 未患结核未患结核 结果不清楚结果不清楚）否否目前是否接受抗病毒治疗：目前是否接受抗病毒治疗：是（抗病毒治疗编号：是（抗病毒治疗编号：）否否目前是否接受社区美沙酮维持治疗：目前是否接受社区美沙酮维持治疗：是（社区美沙酮维持治疗编号是（社区美沙酮维持治疗编号:）否否自上次随访以来，做过自上次随访以来，做过CDCD4 4+检测检测 次（最
12、近一次次（最近一次CDCD4 4+检测结果：检测结果：_个个/l/l；检；检测日期：测日期：_年年_月月_日）日）随访执行单位：随访执行单位：随访责任人：随访责任人：随访日期：随访日期：年年 月月 日日备注：备注：随访表填写注意事项随访表填写注意事项l信息真实完整信息真实完整l逻辑查错逻辑查错l痕迹资料管理：痕迹资料管理：有网报条件的社区，随访后及时录入数据，同时有网报条件的社区，随访后及时录入数据，同时复印一份随访表交给所在区复印一份随访表交给所在区CDC，原件留底存档；，原件留底存档；无网报条件的社区，将随访表复印留底保存，及无网报条件的社区，将随访表复印留底保存，及时将随访表原件交给所在
13、区时将随访表原件交给所在区CDC，由，由CDC录入。录入。l无论病情如何，无论免疫力水平的高低，感染者和病人均有可能无论病情如何，无论免疫力水平的高低，感染者和病人均有可能通过高危行为将通过高危行为将HIVHIV传播给他人。传播给他人。l感染者、病人有高危行为时，可能再次感染，成为感染者、病人有高危行为时，可能再次感染，成为HIVHIV多重感染多重感染者，或者合并其他感染，导致疾病加速进展或病情恶化。者，或者合并其他感染，导致疾病加速进展或病情恶化。1 1、行为干预、行为干预（1 1）推广使用）推广使用/免费发放安全套免费发放安全套促进安全性行为（夫妻性伴双方促进安全性行为（夫妻性伴双方均为阳
14、性时，均为阳性时，性行为也需采取安全措施，即正确使用安全套）。性行为也需采取安全措施，即正确使用安全套）。（2 2）转介社区美沙酮维持治疗、针具交换）转介社区美沙酮维持治疗、针具交换减少吸毒减少吸毒/共用针具吸共用针具吸毒毒（3 3）宣传教育：设置宣传栏和摆放宣传资料，通过播放影音制品，）宣传教育：设置宣传栏和摆放宣传资料，通过播放影音制品，张贴宣传画、发放宣传册等。张贴宣传画、发放宣传册等。（二）行为促进，需求评估（二）行为促进，需求评估2 2、需求评估、需求评估通过与感染者通过与感染者/病人的接触，了解病人的需求并提供针对病人的接触，了解病人的需求并提供针对性的咨询和帮助。感染者性的咨询和
15、帮助。感染者/病人最常见的需求：病人最常见的需求：心理支持：紧张、自卑、自闭等心理支持：紧张、自卑、自闭等 家庭护理：预防家庭内的传播、与家人和谐相处家庭护理：预防家庭内的传播、与家人和谐相处营养支持：营养状况影响疾病进展和治疗效果营养支持：营养状况影响疾病进展和治疗效果 同伴教育同伴教育/互助：互助：“同病相怜同病相怜”就业等帮助：失业、无业，经济就业等帮助：失业、无业，经济注意：力所能及，不要承诺超出能力之事注意：力所能及，不要承诺超出能力之事二、行为促进，需求评估二、行为促进，需求评估lCD4检测检测l抗病毒治疗抗病毒治疗l结核治疗结核治疗l美沙酮美沙酮l母婴传播阻断母婴传播阻断l性病防
16、治性病防治l关怀救助、非政府组织关怀救助、非政府组织所有的转介都需做好记录。所有的转介都需做好记录。（三）提供转介服务（三）提供转介服务对对HIVHIV抗体阳性孕产妇所生婴儿建档定期随访，提供预防保抗体阳性孕产妇所生婴儿建档定期随访，提供预防保健服务。主要内容包括：健服务。主要内容包括：孕产妇的转介按照孕产妇的转介按照广州市预防艾滋病母婴传播工作实广州市预防艾滋病母婴传播工作实施方案施方案（穗卫基（穗卫基2009 20号文）执行。号文）执行。婴儿随访：婴儿随访：喂养方式监督：首选人工喂养；如果不能人工喂养，喂养方式监督：首选人工喂养；如果不能人工喂养，母母乳喂养乳喂养6 6个月时断奶个月时断奶
17、；杜绝混合喂养；杜绝混合喂养；生长发育监测：同正常儿童生长发育监测：同正常儿童疫苗接种：疫苗接种：活疫苗活疫苗，如结核（卡介苗）、麻疹、脊髓，如结核（卡介苗）、麻疹、脊髓 灰灰质炎疫苗质炎疫苗暂缓接种暂缓接种；HIVHIV抗体检测：抗体检测：1212个月、个月、1818个月检测抗体；个月检测抗体；加强营养指导：钙、铁、锌、维生素加强营养指导：钙、铁、锌、维生素A A、维生素维生素D D营养状营养状况，辅食添加。况，辅食添加。（四）阳性孕产妇随访管理（四）阳性孕产妇随访管理依从性：按时按量服药，按时复诊依从性：按时按量服药，按时复诊1 1、正确服药、正确服药必须必须每日都要按时按量服药每日都要按
18、时按量服药，不能擅自停药；，不能擅自停药；如果如果漏服漏服，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用；，尽快服用下一次药物，但不要加倍服用；不要将自己的药分给他人服用。不要将自己的药分给他人服用。每人都有自己的治疗方案每人都有自己的治疗方案和治疗剂量和治疗剂量。2 2、一些可帮助患者提高依从性的方法、一些可帮助患者提高依从性的方法闹钟提醒闹钟提醒(手表或者手机提醒手表或者手机提醒)；与其他容易方便记忆的行为相联系；与其他容易方便记忆的行为相联系；建议在家中或者时常出现的地方留有提醒装置；建议在家中或者时常出现的地方留有提醒装置；把药物放在容易看见的地方；把药物放在容易看见的地方；鼓励患者与其他人分享
19、自己保持良好依从性的经验。鼓励患者与其他人分享自己保持良好依从性的经验。（五）治疗依从性监督（五）治疗依从性监督3 3、一些基本事实、一些基本事实抗病毒药物是可以救命的药，但你的生命决定于你是否抗病毒药物是可以救命的药，但你的生命决定于你是否每每日都能按时按量服药日都能按时按量服药；抗病毒治疗并抗病毒治疗并不能治愈艾滋病不能治愈艾滋病，也不能防止将病毒传染给，也不能防止将病毒传染给他人，因此你必须坚持继续服药，他人，因此你必须坚持继续服药，仍然必须要使用安全套仍然必须要使用安全套，进行安全的性行为；进行安全的性行为；终身服药并且有良好的依从性终身服药并且有良好的依从性才能保证治疗的成功；才能保
20、证治疗的成功；抗病毒药物很可能会带来抗病毒药物很可能会带来副反应副反应。大多数副反应会自行消。大多数副反应会自行消失，有些副反应可以通过调整饮食或其他药物来缓解。失，有些副反应可以通过调整饮食或其他药物来缓解。如果想如果想停药停药，需要向专门的，需要向专门的HIV HIV 医生咨询并得到认可医生咨询并得到认可如果服药如果服药不规范不规范（不遵守服药方法），（不遵守服药方法），病情会继续恶化病情会继续恶化。这种情况不一定会在短期内出现，可能会需要几周、几个这种情况不一定会在短期内出现，可能会需要几周、几个月甚至几年。月甚至几年。四、注意事项四、注意事项 尊重：知情同意，关系平等，关注求询者的受益
21、，不要对尊重：知情同意，关系平等，关注求询者的受益，不要对诸如性取向、职业等非直接的个人信息作出过多的反应。诸如性取向、职业等非直接的个人信息作出过多的反应。不评判：不评判：不要以教育者自居不要以教育者自居，要求求询者必须如何做；对，要求求询者必须如何做；对求询者的过去、现在或将来可能的行为求询者的过去、现在或将来可能的行为不进行道德评判不进行道德评判 启发与自我决策：助人自助启发与自我决策：助人自助 坚持职业关系：情感、利益坚持职业关系：情感、利益 保密保密（一）遵循咨询的基本原则（一）遵循咨询的基本原则怎样做好保密工作？怎样做好保密工作？咨询环境相对独立；咨询环境相对独立；在未得到本人同意前，不得向无关人员透在未得到本人同意前，不得向无关人员透露病人患病情况及相关资料，露病人患病情况及相关资料，尤其不能作谈尤其不能作谈笑内容；笑内容；随访时以普通人的身份出现；随访时以普通人的身份出现；无论是在私宅还是公共场所，不与他人讨无论是在私宅还是公共场所，不与他人讨论病人个人资料；论病人个人资料；注意细节。注意细节。l辖区辖区CDC提供技术支持、督导提供技术支持、督导（二）与辖区（二）与辖区CDC沟通协调沟通协调营造没有歧视营造没有歧视宽松防治环境宽松防治环境lThanks！
