1、第六十九章第六十九章 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染长江大学临床医学院外科教研室 第一节第一节化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 概念：是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组概念：是骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织化脓性细菌感染织化脓性细菌感染.好发年龄：好发年龄：315岁的儿童和青少年岁的儿童和青少年 好发部位：股骨远端和胫骨近端。好发部位：股骨远端和胫骨近端。感染途径感染途径:血源性，创伤性，外来性血源性，创伤性，外来性感染途径感染途径 身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎；血液循环播散至骨骼，称血源性骨髓炎；开放性骨折发生了感染，或骨折
2、手术后开放性骨折发生了感染，或骨折手术后出现了感染，称为创伤后骨髓炎；出现了感染，称为创伤后骨髓炎；邻近软组织感染直接蔓延至骨骼邻近软组织感染直接蔓延至骨骼 一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎病因 一般为血源性感染，多由金黄色葡萄球菌一般为血源性感染，多由金黄色葡萄球菌引起。引起。致病菌 1 1、溶血性金黄色葡萄球菌、溶血性金黄色葡萄球菌 2 2、乙型链球菌、乙型链球菌 3 3、白色葡萄球菌、白色葡萄球菌 近年来，大肠杆菌发病增加近年来，大肠杆菌发病增加 诱因诱因 1 1、潜在感染灶，抵抗力下降。、潜在感染灶，抵抗力下降。2 2、骨髓炎好发于干骺端、其血供为终、骨髓炎好发于干骺端、其血供
3、为终 末性动脉，末性动脉，3 3、血管遇屈，血流慢，细菌容易滞留、血管遇屈，血流慢，细菌容易滞留 4 4、干骺端易扭伤和挫伤、干骺端易扭伤和挫伤 病理特点病理特点 骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存。（骨质增生）同时并存。早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。早期以破坏和坏死为主，后期以增生为主。蔓延途径蔓延途径 1、形成骨膜下脓肿或软组、形成骨膜下脓肿或软组织脓肿或向髓腔内蔓延。织脓肿或向髓腔内蔓延。2、直接蔓延到髓腔，再、直接蔓延到髓腔，再到骨膜下。也可再返回髓到骨膜下。也可再返回髓腔。腔。急性血源性骨髓炎的演变急性血源性骨髓炎的演变临
4、床表现临床表现1、常有外伤病史，多见于儿童、常有外伤病史，多见于儿童2、发病部位：股骨下投、肱骨、髂骨、脊柱。、发病部位：股骨下投、肱骨、髂骨、脊柱。3、全身表现、全身表现（1）起病急骤，寒战，高热）起病急骤，寒战，高热39以上。以上。（2）明显毒血症症状，烦躁、惊厥、骨肠道）明显毒血症症状，烦躁、惊厥、骨肠道症状。症状。（3）重症者可发生昏迷及感染性休克。）重症者可发生昏迷及感染性休克。临床表现临床表现4、局部表现、局部表现（1）早期：患区剧痛、压痛、皮温高、无明）早期：患区剧痛、压痛、皮温高、无明显肿胀、活动受限。显肿胀、活动受限。（2）骨膜下脓肿：压痛更甚、局部水肿。）骨膜下脓肿：压痛更
5、甚、局部水肿。（3）软组织脓肿：疼痛减轻，局部红肿、热、）软组织脓肿：疼痛减轻，局部红肿、热、压痛加重。关节腔可有反应性积压痛加重。关节腔可有反应性积（4）脓液沿髓腔播散：范围更广的疼痛，肿）脓液沿髓腔播散：范围更广的疼痛，肿胀、病理性骨折。胀、病理性骨折。临床表现临床表现5、病程：、病程：34周。周。脓肿破溃脓肿破溃 窦道窦道 病情缓解病情缓解 转入慢转入慢性阶段性阶段6、少数病例因致病菌毒性较低，表现不典型。、少数病例因致病菌毒性较低，表现不典型。临床检查临床检查 1 1、白细胞计数检查白细胞计数检查 2 2、血细菌培养、血细菌培养+药物敏感试验药物敏感试验 3 3、局部脓肿分层穿刺局部脓
6、肿分层穿刺 4 4、X X线检查线检查 5 5、CTCT和和MRIMRI检查检查 6 6、核素骨显像核素骨显像：常用的骨显像剂：常用的骨显像剂 为：锝为：锝99-99-亚甲基二磷盐枸橼酸镓亚甲基二磷盐枸橼酸镓6767。骨髓炎早期骨髓炎早期X X线改变线改变骨髓炎早期骨髓炎早期X X线改变线改变 诊断诊断1 1、急骤的高热与毒血症表现；、急骤的高热与毒血症表现；2 2、长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体、长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体3 3、该区有一个明显的压痛区、该区有一个明显的压痛区4 4、白细胞计数和中性粒细胞增高、白细胞计数和中性粒细胞增高5 5、局部分层穿刺激具有诊断价值、局部分层穿刺
7、激具有诊断价值1 1、蜂窝织炎和深部脓肿、蜂窝织炎和深部脓肿 （1 1）全身症状不一样）全身症状不一样 （2 2）部位不一样）部位不一样 （3 3）体征不一样）体征不一样2 2、化脓性关节炎、化脓性关节炎 （1 1）部位：关节）部位：关节 （2 2）关节肿胀、积液）关节肿胀、积液3 3、骨肿瘤、骨肿瘤 （1 1）起病较缓）起病较缓 （2 2）早期不影响关节活动）早期不影响关节活动 （3 3）活检）活检治疗治疗 原则：早期控制炎症，防止扩散，防止死原则：早期控制炎症，防止扩散，防止死骨形成，使病变在急性期治愈，防止其演骨形成，使病变在急性期治愈，防止其演变为慢性骨髓炎。变为慢性骨髓炎。1 1、全
8、身支持治疗、全身支持治疗2 2、早期、联合、有效、大剂量使用抗生素。早期、联合、有效、大剂量使用抗生素。3 3、切开减压引流。这是防止病灶扩散，死骨形成切开减压引流。这是防止病灶扩散，死骨形成的有效措施。大剂量治疗的有效措施。大剂量治疗2 23 3天不能控制症状，穿天不能控制症状，穿刺抽出炎性渗出物或脓液，均应作切开引流术。常刺抽出炎性渗出物或脓液，均应作切开引流术。常用骨钻孔或骨开窗减压引流术。用骨钻孔或骨开窗减压引流术。4 4、局部制动：止痛、防止关节挛缩畸形，防止病理、局部制动：止痛、防止关节挛缩畸形，防止病理性骨折。性骨折。治疗方法治疗方法 手术治疗手术治疗 手术目的：手术目的：1 1
9、 引流脓液减少毒血症症状，引流脓液减少毒血症症状，2 2 阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎手术治疗宜早，最好在抗生素治疗手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后后48-7248-72小时小时.仍不能控制局部症状仍不能控制局部症状时进行手术时进行手术 二、慢性骨髓炎二、慢性骨髓炎 急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：急性血源性骨髓炎转入慢性阶段的原因：急性感染期未能彻底控制，反复发作演急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；变成慢性骨髓炎；系低毒性细菌感染，在发病时即表现为系低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎。病理病理 1 1、死骨、死腔、硬化反
10、应骨、死骨、死腔、硬化反应骨 2 2、骨壳、窦道形成、骨壳、窦道形成 3 3、骨骼变形，皮肤恶变、骨骼变形，皮肤恶变临床表现临床表现 经久不愈合溃疡或窦道经久不愈合溃疡或窦道 皮肤菲薄色泽暗皮肤菲薄色泽暗 肢体增粗及变形肢体增粗及变形 局部反复红肿热痛局部反复红肿热痛 病理骨折病理骨折 肢体短缩或成角畸形肢体短缩或成角畸形 关节挛缩或僵硬。关节挛缩或僵硬。X X线线:死骨、新骨，有空腔。死骨、新骨，有空腔。治疗治疗 以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。肉芽组织和消灭死腔，称为病灶清除术。手术指征手术指征 有死骨形成，有死腔
11、及窦道流脓者均应手有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗术治疗 手术禁忌证手术禁忌证 1、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌灶清、慢性骨髓炎急性发作时不宜作病菌灶清除术除术 2、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或骨缺损。取大块死骨会造成骨不连或骨缺损。手术方法手术方法 每个病例施行手术后必须解决下列三个问题：每个病例施行手术后必须解决下列三个问题：清除病灶；清除病灶；消灭死腔；消灭死腔；伤口的闭合。伤口的闭合。1 清除病灶清除病灶 2 消灭死腔方法：消灭死腔方法：(1）碟形手术碟形手术，(2）肌瓣填塞肌瓣填塞，(3）闭式灌洗闭式灌洗，
12、(4）庆大霉素一骨水泥珠链填塞和二期植骨庆大霉素一骨水泥珠链填塞和二期植骨 3 伤口的闭合伤口应该一期缝合，并留置负压伤口的闭合伤口应该一期缝合，并留置负压吸引管。吸引管。局限性骨脓肿局限性骨脓肿 局限性骨脓肿，又名局限性骨脓肿，又名Brodie 脓肿（。通常脓肿（。通常发生于长骨的干髓端，多见于胫骨、股骨发生于长骨的干髓端，多见于胫骨、股骨与肪骨。与肪骨。主要原因是细菌的毒力不大和病人的抵抗主要原因是细菌的毒力不大和病人的抵抗力较高。力较高。X 线片表现为干髓端线片表现为干髓端囊性病变，周围有硬囊性病变，周围有硬化骨区。化骨区。治疗偶有发作时可以治疗偶有发作时可以使用抗生素。反复急使用抗生素
13、。反复急性发作的需手术治疗。性发作的需手术治疗。硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎 病因尚未完全确定，一般认为是骨组织低病因尚未完全确定，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应，亦有认为毒性感染，有强烈的成骨反应，亦有认为系骨组织内有多个小脓肿，张力很高。本系骨组织内有多个小脓肿，张力很高。本病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发病多发生在长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。部位。起病时为慢性病程，局部常有疼痛及皮肤起病时为慢性病程，局部常有疼痛及皮肤温度高，很少有红肿，更罕见有穿破的。温度高，很少有红肿，更罕见有穿破的。使用抗生素后症状可以缓解。多次发作后使用抗生素后症状可以缓解。多次发作后可以摸到骨
14、干增粗。可以摸到骨干增粗。X 线片上可以看到线片上可以看到多量骨密质增生，多量骨密质增生，治疗使用抗生素可治疗使用抗生素可以缓解急性发作所以缓解急性发作所致的疼痛。部分病致的疼痛。部分病例抗生素难以奏效例抗生素难以奏效而需作手术治疗。而需作手术治疗。第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎 关节的化脓性感染称为化脓性关节炎。关节的化脓性感染称为化脓性关节炎。最常发生在髋关节和膝关节。最常发生在髋关节和膝关节。病因病因 常见为金黄色球菌，其次为自色葡萄球菌，常见为金黄色球菌，其次为自色葡萄球菌，淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。淋病双球菌、肺炎球菌和肠道杆菌等。感染途径感染途径 1、血源性感染：身
15、体其他部位存在感染灶。、血源性感染：身体其他部位存在感染灶。细菌经血液循环进入关节。细菌经血液循环进入关节。2、直接蔓延：关节附近的骨骨髓炎蔓延到、直接蔓延：关节附近的骨骨髓炎蔓延到关节。关节。3、关节的开放性损伤，细菌直接由伤口侵、关节的开放性损伤，细菌直接由伤口侵入关节。入关节。4、医源性、医源性病理病理 分为三个阶段：分为三个阶段：1、浆液性渗出期。、浆液性渗出期。2、浆液纤维素性渗出期。、浆液纤维素性渗出期。3、脓性渗出期。、脓性渗出期。临床表现和诊断临床表现和诊断 1、全身症状、全身症状 起病急，急性感染中毒症起病急，急性感染中毒症状。甚至出现神经症状。状。甚至出现神经症状。2、局部
16、症状、局部症状 关节红、肿、皮温升高，关节红、肿、皮温升高，疼痛；不能承重，活动时疼痛加剧。疼痛；不能承重，活动时疼痛加剧。3、检查发现、检查发现 体温升高，脉搏增快，白体温升高，脉搏增快，白细胞增多，血培养可呈阳性。细胞增多，血培养可呈阳性。4、早期、早期X线片显示关节周围软组织肿胀，线片显示关节周围软组织肿胀，及关节影增大，关节间隙增宽。晚期由于及关节影增大，关节间隙增宽。晚期由于关节软骨破坏，关节间隙变窄，甚至消失。关节软骨破坏，关节间隙变窄，甚至消失。5、关节穿刺和关节液的检查对早期诊断很、关节穿刺和关节液的检查对早期诊断很有价值。有价值。治疗治疗 1、早期用足量有效抗生素、早期用足量
17、有效抗生素2、关节内注射抗生素、关节内注射抗生素3、经关节镜灌洗、经关节镜灌洗4、关节腔持续性灌洗、关节腔持续性灌洗5、关节切开引流术。、关节切开引流术。6、关节功能的恢复：持续性、关节功能的恢复：持续性关节被动活动关节被动活动7、后遗症的处理：矫形手术、后遗症的处理：矫形手术化验化验 白细胞升高白细胞升高 10109/L以上，中性以上，中性90%血培养：血培养：（1）寒战初期，每二小时一次共三次）寒战初期，每二小时一次共三次 （2）药敏试验）药敏试验 局部分层穿刺局部分层穿刺（1）选用带内芯的穿刺针）选用带内芯的穿刺针（2）部位：压痛最明显的干骺端）部位：压痛最明显的干骺端（3）边抽吸边深入
18、）边抽吸边深入（4）培养）培养+药敏药敏X线检查线检查（1）2周内无异常周内无异常（2）早期状骨膜反应、干骺端骨质稀疏）早期状骨膜反应、干骺端骨质稀疏（3）虫蛀样骨破坏）虫蛀样骨破坏（4）死骨形成，病理性骨折）死骨形成，病理性骨折 CT：（1）提前发现骨膜下脓肿）提前发现骨膜下脓肿 （2）细小脓肿难以显示）细小脓肿难以显示核素骨显像核素骨显像（1）不能定性，仅能显示病变部位）不能定性，仅能显示病变部位（2）发病）发病48h有阳性结果有阳性结果 抗生素治疗结果抗生素治疗结果1、在、在X线片改变出现前全身和局部症状症状均消失。线片改变出现前全身和局部症状症状均消失。是最好的结果，说明骨脓肿形成以前
19、炎症已经控是最好的结果，说明骨脓肿形成以前炎症已经控制制2、在出现、在出现X线片改变后全身及局部症状消失，说明线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有吸收的可能骨脓肿已被控制，有吸收的可能3、全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素、全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需手术引流。不能消灭骨脓肿，需手术引流。4、全身和局部症状均不消退。、全身和局部症状均不消退。致病菌对所用抗生素具有耐药性。致病菌对所用抗生素具有耐药性。有骨脓肿形成有骨脓肿形成产生迁徒性脓肿产生迁徒性脓肿11醉翁亭记醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。反复朗读并背诵课文，培养文言语感。
20、2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除
21、了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握
22、本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士六一居士”。吉州永。吉州永丰丰(今属江西今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元
23、和苏轼合称。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家千古文章四大家”。关于关于“醉翁醉翁”与与“六一居士六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？六一何谓也？”居士曰：居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：客曰：“是为五一尔，奈何？是为五一尔，奈何？”居士曰：居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？
24、以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分
25、文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁环滁/皆山也。其皆山也。其/西南诸峰，林壑西南诸峰，林壑/尤美，望之尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧谁？山之僧/曰曰/智仙也。名之者智仙也。名之者/谁？太守谁？太守/自谓也。太守与客来饮自谓也。太守与客来饮/于此，饮少于此，饮少/辄醉，而辄
26、醉，而/年又最高，故年又最高，故/自号曰自号曰/醉翁也。醉翁之意醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心山水之间也。山水之乐，得之心/而而寓之酒也。节奏划分思考寓之酒也。节奏划分思考“山行山行/六七里六七里”为什么不能划分为为什么不能划分为“山山/行六七里行六七里”？明确：明确：“山行山行”意指意指“沿着山路走沿着山路走”，“山行山行”是个状中短语，不能将其割裂。是个状中短语，不能将其割裂。“望之望之/蔚然而深秀者蔚然而深秀者”为什么不能划分为为什么不能划分为“望之蔚然望之蔚然/而深秀者而深秀者”？明确：？明确：“蔚然而深秀蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，
27、是两个并列的词，不宜割裂，“望之望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。学生结合课下
28、注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译直译”与与“意译意译”两种方法译读文章。两种方法译读文章。3教师选择教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮
29、则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此
30、暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣
31、，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：
32、首先以明确：首先以“环滁皆山也环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头镜头”全景移向局部，先写全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀蔚然而深秀”，点山，点山“秀秀”，照应上文的，照应上文的“美美”。又写酿泉，其名字透出了泉。又写酿泉，其名
33、字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的
34、“乐亦无穷乐亦无穷”。第二。第二段是第一段段是第一段“山水之乐山水之乐”的具体化。的具体化。3第三段同样是写第三段同样是写“乐乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游
35、人之乐？明作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和政通人和”才能有这样的乐。才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探第四段主要写了什么？
36、明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个究：作者以一个“乐乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作
37、者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与前后呼应，并与“滁人游滁人游”“”“太守宴太守宴”“”“众宾欢众宾欢”“”“太守醉太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本
38、文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也也”“”“而而”的反复运用，形成回环
39、往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而而”的用法用法的用法用法文本举例表并列文本举例表并列1.蔚然而深秀者；蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水
40、声潺潺，而泻出于两峰之间者；渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；水落而石出者；5.临溪而渔；临溪而渔；6.太守归而宾客从也；太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也而不知太守之乐其乐也虚词虚词“之之”的用法用法的用法用法文本举例表助词文本举例表助词“的的”1.泻出于两峰之间者；泻出于两峰之间者；2
41、.醉翁之意不在酒；醉翁之意不在酒；3.山水之乐；山水之乐；4.山间之朝暮也；山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；望之蔚然而深秀者；2.名之者谁名之者谁(指醉翁指醉翁亭亭)；3.得之心而寓之酒也得之心而寓之酒也(指山水之乐指山水之乐)【教学提示】【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山琅琊山酿泉酿泉醉翁亭风景：朝暮之景醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐四时之景山水之乐(醉景醉景)风俗：滁
42、人游风俗：滁人游太守宴太守宴众宾欢众宾欢 太守醉宴游之乐太守醉宴游之乐(醉人醉人)心情：禽鸟乐心情：禽鸟乐人之乐人之乐乐其乐与民同乐乐其乐与民同乐(醉情醉情)可取之处可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译直译”原则，同时培养学生的原则，同时培养学生的“意译意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载
