1、纵隔解剖及常见肿瘤纵隔解剖及常见肿瘤CTCT诊断诊断纵隔的概念及其组成器官纵隔的概念及其组成器官v纵隔：两侧纵隔胸膜间的脏器及结缔组织的总称。主要包括心包、心脏及出入心的大血管、气管、食管、胸导管、神经、胸腺和淋巴结等。它们借疏松的结缔组织互相连结，以利于各器官的活动；v前界是胸骨，后界为胸椎前缘及两侧脊柱旁沟，两侧壁为纵隔胸膜，上至胸廓入口，底为膈；v成人纵隔稍偏向左侧。纵隔的正常位置的维持取决于两侧胸膜腔压力的平衡。当一侧胸膜腔压力增高（如气胸）、或降低（如肺不张）时，可引起纵隔的位移或摆动。纵隔的整体观及纵隔的整体观及常见分区常见分区v四分法四分法以胸骨角平面为界，将纵以胸骨角平面为界，
2、将纵隔分为上、下纵隔。下纵隔又以心隔分为上、下纵隔。下纵隔又以心包的前、后面为界分为三部：心包包的前、后面为界分为三部：心包前面与胸骨之间为前纵隔；心包及前面与胸骨之间为前纵隔；心包及大血管所占据的区域为中纵隔；心大血管所占据的区域为中纵隔；心包后面与脊柱之间为后纵隔；包后面与脊柱之间为后纵隔；v三分法三分法将纵隔分为三个部分，以将纵隔分为三个部分，以气管和气管权的前面及心包的后面气管和气管权的前面及心包的后面的额状面为界，分为前、后纵隔，的额状面为界，分为前、后纵隔，前缘隔又以胸骨角平面为界分为上、前缘隔又以胸骨角平面为界分为上、下纵隔；下纵隔；v九分法九分法 从胸骨柄体交界处至从胸骨柄体交
3、界处至T4T4下下缘连线以上为上纵隔，肺门下缘缘连线以上为上纵隔，肺门下缘（T8T8下缘）水平线以下为下纵隔，下缘）水平线以下为下纵隔，两条线之间为中纵隔。以心脏、升两条线之间为中纵隔。以心脏、升主动脉和气管前缘的连线为前、中主动脉和气管前缘的连线为前、中纵隔的分界，再以食管前壁作为中、纵隔的分界，再以食管前壁作为中、后纵隔的分界。上、中、下纵隔各后纵隔的分界。上、中、下纵隔各分为前、中、后三区。分为前、中、后三区。胸骨角的标志性意义胸骨角的标志性意义v平对第二肋软骨；平对第二肋软骨；v第四胸椎下缘；第四胸椎下缘；v上、下纵隔的分界标志；上、下纵隔的分界标志；v主动弓的起、止标志；主动弓的起、
4、止标志；v气管杈平面；气管杈平面；v奇静脉弓跨右肺根、注入上奇静脉弓跨右肺根、注入上腔静脉；腔静脉；v肺动脉分叉处；肺动脉分叉处；v胸导管在脊柱前方由右转向胸导管在脊柱前方由右转向左的部位；左的部位；v心包上界（浆膜心包返折的心包上界（浆膜心包返折的部位）。部位）。纵隔的内容（以四分法为例）纵隔的内容（以四分法为例）v上纵隔主要有胸腺、(头臂、上腔V）、（膈、迷走及喉返N）、主A及其三大分支、食管、气管、胸导管和淋巴结；v前纵隔主要有胸腺下部、部分纵隔前淋巴结及疏松结缔组织；v中纵隔内有心包、心和大血管、膈N、奇V弓、心包膈血管及淋巴结；v后纵隔内有主支气管、食管、胸主A、胸导管、奇V、半奇V
5、、迷走N、胸交感干和淋巴结。纵隔的好发肿瘤（以四分法为例）纵隔的好发肿瘤（以四分法为例）v上纵隔：常见食管癌、胸腺瘤和胸内甲状腺瘤；v前纵隔：常见畸胎样瘤。畸胎样瘤可分成皮样囊肿和畸胎瘤，其中畸胎瘤易恶变；v中纵隔：极大多数是淋巴系统肿瘤；v后纵隔：食管癌及N源性肿瘤；v注：支气管囊肿可发生在纵隔的任何部位，90%位于中纵隔。正常胸腺正常胸腺CTCT表现表现v儿童时期v 胸腺呈长方形或梯形，位于胸骨后与心脏大血管之间并与之紧贴；v 密度均匀，呈肌肉组织密度；v 边缘丰满多见，也可平直或稍凹陷；v注：婴幼儿胸腺常肥大，呈帆状突入肺内。成人胸腺成人胸腺CTCT表现表现v成人胸腺仍为三角形，边界清楚
6、；侧缘平直或稍凹陷；密度低与肌肉组织；其内胸腺组织已开始萎缩并被脂肪组织替代。胸内甲状腺胸内甲状腺v胸内甲状腺瘤的来源有：1、胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织，以后发展成为胸内甲状腺瘤，又称先天性迷走甲状腺；2、原为颈甲状腺瘤，以后下坠入胸骨后间隙，一般多见于前上纵隔，亦可见于中、后纵隔；v胸内甲状腺肿瘤的症状是：1、常见气管受压症状，如刺激性咳嗽、呼吸困难等，患者在仰卧位时表现明显；2、胸内闷胀感或胸背部疼痛；3、少数病例显有甲状腺机能亢进症状；v影像诊断根据是：1、与颈部甲状腺相连，CT值与之相近；2、肿块常包绕气管生长，而致气管变窄、移位，在透视下可见肿块随吞咽动作上下移动。病例病例v患
7、者女性，78岁；v临床诊断：甲状腺功能亢进。CT资料胸内迷走性甲状腺病变胸内迷走性甲状腺病变v迷走性胸内甲状腺病变，多位于前上纵隔，约10%15%的胸内甲状腺肿位于中后纵隔；v由于是迷走性胸内甲状腺病变，与下坠性胸内甲状腺病不同，它与甲状腺无明显的组织相连。迷走性迷走性胸内甲状腺的胸内甲状腺的CTCT征象征象v纵隔内肿块，因良恶性不同，而表现为边界清晰或不规则；v肿块密度不均匀，伴有点状、环状钙化或囊变；vCT值在甲状腺肿高于周围的肌肉组织，与甲状腺密度接近；v增强扫描良性病变倾向于有完整的强化环，恶性病灶表现为轻度强化，边界模糊。病例病例DRDR片片病例病例CTCT资料资料病例病例CT资料胸
8、腺瘤胸腺瘤v非侵袭性胸腺瘤CT表现：前上纵隔内圆形、椭圆形或浅分叶状肿块；肿块大多数密度均匀，少数发生囊变形成低密度区；边缘光滑，与周围结构间脂肪间隙存在；病变大小不等，小的直径仅1-2 cm，可位于胸腺一叶内或位于中线一侧；大的可达10cm以上，伸向中线两侧；增强扫描病变均匀强化，囊变区无强化。病例病例v患者男性22岁,发作性四肢软瘫8年,头昏、头重4月”入院；v入院查血示：低甲血症；CT资料资料手术及病理手术及病理v手术所见：胸腺增大，左右两叶约6*4*4大小，右叶内可触及一实质性包块，直径约2cm，质地中，胸腺与周围组织无粘连；v临床病理：非侵袭性胸腺瘤（B1型）。胸腺瘤胸腺瘤v侵袭性胸
9、腺瘤CT表现：形状不规则或呈内分叶状；常较大，边缘不规整、毛糙，与周围结构间脂肪间隙消失；密度均匀或不均匀，可有低密度囊变区，也可有点状、弧形或环形钙化；50%侵犯胸膜、心包；胸外转移少见，可经胸膜、后纵隔、降主动脉侵及膈肌与腹膜后脏器。偶见肺内或远处血行转移灶；增强扫描，病变不均匀强化。注：根据组织学不能确定胸腺瘤的良恶性质，其良恶性需依据有无包膜浸润、周围器官侵犯或远处转移来判断。病例病例v男性，31岁，胸痛3个月。CT资料资料病理诊断侵袭性胸腺瘤纵隔畸胎瘤纵隔畸胎瘤v畸胎瘤属生殖细胞瘤，多位于前纵隔，少数位于后纵隔；vCT对囊性畸胎瘤显示良好，呈厚壁囊肿，囊内容可为液性、脂肪性或软组织密
10、度，也可有钙化或骨化；v胸腺瘤与实质性畸胎瘤鉴别较困难；v可为良性或恶性。CTCT表现表现v囊性畸胎瘤：绝大多数位于前中纵隔心脏与主动脉联接区；单侧突出的圆形或卵圆形；边缘光滑，厚壁囊性肿块，囊壁可有蛋壳样钙化；增强扫描：囊壁强化，其内分隔也强化；v实性畸胎瘤：实质性畸胎瘤密度不均；脂肪密度和钙化或和牙齿、骨骼影，脂肪液体平面；畸胎瘤继发感染时病变迅速增大，边缘模糊；增强扫描：软组织部分不规则或分隔状强化。病例病例男性，20岁CTCT资料资料淋巴瘤淋巴瘤v分为何杰金氏病（HD）非何杰金氏淋巴瘤(NHL)v早期可无症状，中晚期有发热、疲劳、消瘦、疼痛等全身症状，周围淋巴结增大，质硬，互相融合成块
11、，固定，无压痛v胸内淋巴结增大可压迫气管、食管、上腔静脉、喉返神经，出现相应的咳嗽、呼吸困难、上腔静脉综合征、声音嘶哑等。淋巴瘤淋巴瘤CTCT表现表现v常以气管旁组最常见，次为气管支气管组与隆突下组，后纵隔、胸骨后、纵隔下部较少见，v常呈对称性，或相临多组淋巴结增大，非何杰金氏淋巴瘤可为单一淋巴结增大；v增大之淋巴结可融合成团，也可分散存在，融合成团者可侵犯邻近血管、肺组织、心包及气管等，受累淋巴结边界清楚，有结外浸润时边缘模糊，肺内出现结节状或斑片状、毛玻璃状浸润灶，并可出现胸腔积液；v肿大淋巴结一般密度均匀，增大快时或放疗后可出现坏死、囊变，偶可见钙化；v增强扫描，可有轻度到中度强化。病例
12、病例霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）霍奇金淋巴瘤（结节硬化型）神经源性肿瘤神经源性肿瘤v神经源性肿瘤一般无明显症状；v压迫症状：如压迫食管出现吞咽困难，压迫气管则咳嗽、呼吸困难，肋间神经或臂丛神经受压有放射性疼痛或上肢麻木，压迫脊髓可有截瘫。CTCT表现表现v多位于后纵隔即两侧脊柱旁沟，向一侧肺野内突出，椎间孔扩大说明椎管内也有病变，并与椎管外病变相连呈哑铃状；v多呈圆形或椭圆形，节细胞神经瘤常呈条状或三角形，恶性可呈分叶状，边缘清楚锐利；v肿块多均匀，略低于肌肉密度，肿块若坏死、液化或囊变、或钙化则密度不均匀，囊变之囊壁也可有钙化。v压迫邻近肋骨与脊柱，肋骨吸收变细或伴骨质增生，胸椎体呈半弧状缺损
13、，如肋骨、胸椎有溶骨性骨质破坏则为恶性；v增强扫描，肿瘤强化明显或不明显，强化可均匀也可不均匀。病例病例患者女性,62岁.发现右上肺占位3年，少许干咳。纵隔病例回顾纵隔病例回顾v患者男性，42岁，因一个月前右前胸部不适、咳嗽、右手提重物时偶尔有右前胸部闷痛不适感，休息时缓解，偶有头晕，体重自觉下降约1kg。CTCT资料资料CT资料资料手术所见及病理诊断手术所见及病理诊断v手术所见：肿瘤与左胸腔粘连，肿瘤位于前上纵隔左锁骨下动脉与左颈总动脉间，约34cm，圆形，质稍硬，边界清楚；双侧胸腺稍增大，约42cm，质软，黄色，与周围分界清楚，切开为黄色脂肪样组织，边界不清。v病理：左前上纵隔神经鞘瘤。谢谢！
