1、第七章 作用于血液与造血系统药用药护理logo学习目标掌握肝素、维生素K的作用特点、临床应用和不良反应。熟悉维生素B12、铁剂、叶酸、链激酶、尿激酶、垂体后叶素的作用、临床应用和不良反应。了解抗血小板药、促白细胞增生药、血容量扩充药的作用和临床应用。学会观察本类药物的疗效及不良反应，能够正确进行用药护理及指导患者合理用药。123第七章 作用于血液与造血系统药4第七章 作用于血液与造血系统药Ka：激肽释放酶；HMWK：高分子量激肽原；PL、PF3：血小板磷脂a：活化型的凝血因子；Pre-K：前激肽释放酶血液凝固和纤维蛋白溶解过程第一节 抗血栓药 患者女，5858岁。最近一个月感觉经常头晕、头痛、
2、眩晕，一侧肢体无力。一直以为是年纪大了，累出来的，没有当回事。3 3月底，陈某开始无法正常活动，走路也需要在别人的帮助下才能行走，家人将他送到医院，做了详细检查，查头颅CTCT显示脑血栓病灶，考虑脑血栓（急性期）。给予抗凝、溶栓、营养脑神经、改善微循环等支持治疗。可选用何种药物治疗？作为护士，如何进行用药护理？临床案例21第七章 作用于血液与造血系统药一、抗凝药（一）体内、体外抗凝血药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药【作 用】抗凝作用 降脂作用【临床应用】血栓栓塞性疾病、弥散性血管内凝血（DIC）的早期、体外抗凝（如心血管直视手术、血液透析、心导管检查等）也用于动脉硬化的治疗。【
3、不良反应】过量易引起自发性出血。可引起发热、荨麻疹、哮喘等过敏反应。其他连续用药36个月可引起骨质疏松和自发性骨折；也可发生短暂性血小板减少症；孕妇应用可引起早产及胎儿死亡。一、抗凝药（一）体内、体外抗凝血药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药对a抑制作用强、而对a抑制作用弱；抗血栓作用强，而抗凝作用弱；t1/2长，每日1次即可；较安全，较少引起出血。临床主要用于深部静脉血栓、外科手术和整形外科后静脉血栓形成的防治。【临床应用】【特 点】一、抗凝药（二）体内抗凝血药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药（warfarin）为香豆素类口服抗凝血药。化学结构与维生素K相似，可竞争
4、性拮抗维生素K的作用，阻碍凝血因子、的激活，从而发挥抗凝作用。对已形成的凝血因子无拮抗作用，故起效较慢，体外无效。口服后一般1224小时生效，13日达高峰，停药后可维持数日。用于防治血栓栓塞性疾病。过量易致自发性出血，用维生素K对抗。双香豆素 华法林 醋硝香豆素二、抗血小板药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药阿司匹林双嘧达莫噻氯匹啶血小板糖蛋白(GP)ba受体阻断药二、抗血小板药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药双嘧达莫噻氯匹啶血小板糖蛋白(GP)ba受体阻断药小剂量阿司匹林可抑制血小板中的环氧酶，使血栓素A2合成减少，抑制血小板的聚集，防止血栓形成。用于心肌梗死、脑梗
5、死及心绞痛的预防和治疗。可降低急性心肌梗死或不稳定性心绞痛患者的再梗死率及死亡率。二、抗血小板药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药阿司匹林噻氯匹啶血小板糖蛋白(GP)ba受体阻断药(dipyridamole，潘生丁)为血管扩张药。能抑制磷酸二酯酶，阻止cAMP的降解，使血小板内cAMP含量升高；也能抑制腺苷摄取，使cAMP浓度增高。从而抑制血小板聚集和释放，产生抗血栓的作用。单独应用作用较弱，常与阿司匹林或华法林合用预防血栓栓塞性疾病。二、抗血小板药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药阿司匹林双嘧达莫血小板糖蛋白(GP)ba受体阻断药(ticlopidine)为一强效血小
6、板抑制药。能抑制ADP、花生四烯酸、胶原、凝血酶和血小板活化因子等介导的血小板聚集、粘附和释放，防止血栓形成和发展，可延长出血时间。用于预防脑卒中、急性心肌梗死，对脑血管和冠状动脉栓塞性疾病的疗效优于阿司匹林。少数患者在用药三个月内有抑制骨髓的可能，应注意定期做血常规检查。二、抗血小板药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药阿司匹林双嘧达莫噻氯匹啶GPba受体阻断药是一类新型的抗血小板药。GPba受体是诱发血小板聚集的粘附蛋白的特异性的识别、结合位点，因此阻断GPba受体即可有效抑制各种诱导剂激发血小板聚集。(abciximab)是第一个用于临床的GPba受体阻断药，主要作为施行血管成
7、形术等手术患者的辅助药，通常与阿司匹林或肝素合用。三、纤维蛋白溶解药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药重组链激酶尿激酶重组组织型纤溶酶原激活剂蝮蛇抗栓酶三、纤维蛋白溶解药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药尿激酶重组组织型纤溶酶原激活剂蝮蛇抗栓酶(recombinant streptokinase，rSK)通过与纤溶酶原结合，形成链激酶-纤溶酶原激活物，促使纤溶酶原转变为纤溶酶，降解已形成的不溶性纤维蛋白而溶解血栓。但对形成已久并已机化的血栓难以奏效，需早期用药，血栓形成不超过6小时疗效最佳。临床用于心梗早期治疗，静脉或冠脉内注射可使急性心肌梗死面积缩小，梗死血管重建血流
8、；对深静脉栓塞、肺栓塞、眼底血管栓塞亦有疗效。三、纤维蛋白溶解药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药尿激酶重组组织型纤溶酶原激活剂蝮蛇抗栓酶 (recombinant streptokinase，rSK)【不良反应】自发性出血 氨甲苯酸解救 过敏反应 有抗原性，可引起过敏反应。先用肾上腺皮质激素或组胺受体阻断药减轻或预防。心律失常 各种缓慢型心律失常或各种室性心律失常。【禁忌证】有出血性疾病或出血倾向、严重高血压、产妇分娩前后及链球菌感染者 糖尿病以及近期使用过肝素或华法林等抗凝药的患者禁用。三、纤维蛋白溶解药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药重组链激酶重组组织型纤溶酶原
9、激活剂蝮蛇抗栓酶(urokinase，UK)是从健康人尿中提取的一种蛋白水解酶，能直接激活纤溶酶原，使其成为纤溶酶而溶解纤维蛋白，对新鲜血栓效果好。无抗原性，很少发生过敏反应，但价格贵，仅用于链激酶过敏或耐受者。三、纤维蛋白溶解药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药重组链激酶尿激酶蝮蛇抗栓酶内源性的(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)特点是能选择性激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转变为纤溶酶而溶解血栓，对循环血液中纤溶系统几无影响，较少引起低纤维蛋白原血症和出血，且无抗原性。主要用于治疗肺栓塞和急性心肌梗
10、死，使阻塞血管再通率比链激酶高，且不良反应少。三、纤维蛋白溶解药第七章 作用于血液与造血系统药第一节 抗血栓药重组链激酶尿激酶重组组织型纤溶酶原激活剂(ahylysantinfarctase)是从蝮蛇毒中分离的一种酶制剂。临床上常用于脑血栓、视网膜中央静脉栓塞、脉管炎及急性心肌梗死等的治疗。不良反应较少且轻。用药前应做过敏试验，阴性者方可应用。第二节 止血药 患儿女，3030天。第1 1胎第1 1产，足月平产，出生体重2.3kg2.3kg。因间歇性呕血、黑便5 5天，于20042004年3 3月2 2日入院。入院体检:T36.8:T36.8，神清，精神差，贫血貌，反应尚可，前囟饱满，骨缝轻度分
11、离，口腔黏膜少许出血点，心、肺、腹无异常，肌张力略高。经诊断为晚发性新生儿出血症伴颅内出血。应首选何药为患儿止血？请解释原因。应如何做好用药护理？临床案例21第七章 作用于血液与造血系统药【作 用】作为辅酶参与凝血因子、X在肝脏的合成【临床应用】：维生素K吸收障碍，如梗阻性黄疸、胆瘘、肝病及慢性腹泻等疾病；维生素K合成障碍，如早产儿、新生儿及长期应用广谱抗生素者。：香豆素类、水杨酸类或敌鼠钠中毒。：胆石症和胆道蛔虫引起的胆绞痛。【不良反应】静注过速：面部潮红、胸闷、呼吸困难，甚至发生虚脱。宜肌注 新生儿、早产儿大剂量发生溶血性贫血、高胆红素血症及黄疸。先天性缺乏G6PD诱发溶血性贫血。【相互作
12、用】不与香豆素类药物合用，互相抵消；不与水杨酸类、奎尼丁、奎宁、磺胺类药等合用，影响效应；不与考来烯胺合用，干扰吸收；不与右旋糖酐在同一溶液内混合给药。第二节 止血药第七章 作用于血液与造血系统药一、促进凝血因子活性药一、促进凝血因子活性药第七章 作用于血液与造血系统药第二节 止血药凝血酶（thrombinthrombin）是从牛、猪血提取和精制而成的凝血酶无菌制剂，可直接作用于血液中纤维蛋白原，使其转变为纤维蛋白，加速血液凝固而迅速发挥止血作用，局部应用1 12 2分钟即可止血，并能促进创伤愈合。适用于结扎困难的小血管出血、毛细血管以及实质性脏器出血，也用于创面、口腔、泌尿道和消化道的止血。
13、局部止血时采用喷雾或敷于创面，严禁注射给药，以免血栓形成。【作 用】竞争性抑制纤溶酶原激活物的作用，阻碍纤溶酶原转变为纤溶酶，从而阻止纤维蛋白的溶解而产生止血作用。作用强而持久。【临床应用】纤溶酶活性亢进引起纤维蛋白溶解所致的出血，如产后出血、肝、胰、肺、前列腺、子宫、肾上腺等大手术后的出血。【不良反应】用量过大可引起进血栓形成，诱发心肌梗死。有血栓形成倾向或有血栓栓塞病史者禁用。氨甲环酸不宜与苯唑西林、口服避孕药合用。第二节 止血药第七章 作用于血液与造血系统药二、抗纤维蛋白溶解药三、作用于血管的药物第七章 作用于血液与造血系统药第二节 止血药垂体后叶素（pituitrinpituitrin
14、）含加压素和缩宫素能收缩血管及子宫平滑肌。用于：肺咯血 肝硬化门静脉高压所致的上消化道出血 产后大出血 也用于治疗尿崩症偶见过敏反应，面色苍白、出汗、心悸、胸闷、胸痛等。高血压、冠心病、癫痫患者禁用。第三节 抗贫血药 患者男，1515岁。于一个月前无明显原因劳累后疲乏无力、心慌，但没有到医院检查及治疗。2 2周前因呕吐、腹泻就诊于当地医院，查血常规：红细胞3.03.010101212/L/L，血红蛋白62g/L62g/L，白细胞8.88.810109 9/L/L，血小板11511510109 9/L/L，网织红细胞0.25%0.25%，无发热及皮肤黏膜出血。经诊断为重度缺铁性贫血。该患者贫血的
15、可能原因？可选用何种药物进行治物？应如何指导患者合理用药？如何做好防治贫血的宣教？临床案例21第七章 作用于血液与造血系统药3第七章 作用于血液与造血系统药第三节 抗贫血药第七章 作用于血液与造血系统药第三节 抗贫血药【作 用】铁是合成血红蛋白的原料【临床应用】急慢性失血 （如月经过多、溃疡病、痔疮及钩虫病）铁吸收障碍 （如萎缩性胃炎、慢性腹泻等）需要量增加补充不足者 （如儿童生长期、妊娠、哺乳期）红细胞大量破坏 (如疟疾、溶血)补13月达正常值。补足贮铁量需连续用药数月。【不良反应】胃肠道反应 黑便、便秘 急性中毒食用菠菜能治疗贫血吗？人们一直认为菠菜含铁丰富，对贫血有益。但研究人员却发现其
16、含铁量在绿叶蔬菜中只不过属于中等含量，甚至有研究表明，大量喂食菠菜还可加重大鼠贫血。菠菜有利于贫血患者的谬传源于其含铁量被错误报告，直到上世纪末期，才有科学家以准确的检测数据纠正了该谬传。事实上，菠菜不仅含铁量低，而且其本身所含的鞣酸还能络合食物中的铁，使铁的吸收减少，不利于贫血的纠正。对贫血有益的食物包括含铁量及吸收率都较高的动物性食品（如动物肝脏、血液、瘦肉、蛋黄等），含铁量较高的植物性食品（如黄豆、木耳、油菜、荠菜、苋菜等）因其中铁的吸收率较低而远不如动物性食品好。知识链接第三节 抗贫血药第七章 作用于血液与造血系统药第七章 作用于血液与造血系统药第三节 抗贫血药【作 用】传递一碳基团，
17、参与氨基酸和核酸的合成【临床应用】巨幼红细胞性贫血 （如营养性、婴儿期或妊娠期）甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、苯妥英钠等所致的 巨幼红细胞性贫血需用亚叶酸钙治疗【作 用】促进叶酸的循环再利用 影响神经髓鞘脂质合成【临床应用】恶性贫血及巨幼红细胞性贫血的辅助用药 神经炎、神经萎缩等神经系统疾病的辅助用药第七章 作用于血液与造血系统药第三节 抗贫血药【作 用】促使红系干细胞增殖、分化和成熟，使红细胞数量增多，血红蛋白含量增加。还能稳定红细胞膜，提高红细胞抗氧化能力。【临床应用】慢性肾功能衰竭性贫血及再生障碍性贫血，对尿毒症血液透析所致的贫血疗效显著，还常用于多发性骨髓瘤、骨髓增生异常、骨癌及结缔组织疾病所致
18、的贫血。【不良反应】较常见血压升高，偶可诱发脑血管意外或癫痫发作。高血压、对哺乳动物细胞衍生产品过敏及 对人血清白蛋白过敏者禁用。第七章 作用于血液与造血系统药第四节 促白细胞增生药 患者女，3939岁。云南人。患者于一年前开始不明原因头晕，疲倦，两腿感觉沉重，乏力，腰酸，食欲不振。半年前发现白细胞减少，为3.13.1 10109 9/L/L，曾多次复查多在3.03.0 10109 9/L/L左右，最低时仅为1.01.0 10109 9/L/L，服用升白细胞药物。升白细胞药物有哪些？如何指导患者合理用药？临床案例21第七章 作用于血液与造血系统药第四节 促白细胞增生药【作 用】GM-CSF可刺
19、激粒细胞、巨噬细胞等白细胞的增殖、分化及活化，增强造血功能，还能增强中性粒细胞、单核细胞的多种功能；提高效应细胞吞噬细菌及杀灭癌细胞等免疫活性的能力，具有调节机体免疫功能的作用。【临床应用】临床上主要用于 各种原因引起的白细胞或粒细胞减少症，如肿瘤化疗、再生障碍性贫血、自体骨髓移植及骨髓再生不良等。【不良反应】较少，偶可引起皮疹、发热、胃痛、肌痛及皮下注射 部位红斑等，一般停药后可消失。首次静脉滴注可出现面部潮红、低血压、呼吸急促、呕吐等症状，应给予吸氧及输液处理。第七章 作用于血液与造血系统药第四节 促白细胞增生药与靶细胞受体结合，刺激粒细胞系造血，促进中性粒细胞的成熟和驱使中性粒细胞释放入
20、血，使外周中性粒细胞数量增多，从而增强中性粒细胞的趋化及吞噬等功能。不良反应较少，偶可引起皮疹、发热、胃痛、肌痛、转氨酶升高等，一般停药后消失。长期静脉滴注可引起静脉炎。在体内参与DNA和RNA的合成代谢，能促进白细胞增生。连续用药24周，白细胞数目可增加。临床用于放射治疗、抗肿瘤化疗、苯中毒及抗甲状腺药等引起的白细胞减少症和急性粒细胞减少症等。基因工程药物 基因工程药物是指应用基因重组技术生产的药品。19821982年美国首先将重组胰岛素投放市场，标志着世界第一个基因工程药物的诞生。迄今为止，已有5050多种基因工程药物上市，主要包括：细胞因子和激素，如干扰素、集落刺激因子、生长因子、生长激
21、素等；酶类，如链激酶等；基因工程疫苗，如重组乙肝表面抗原疫苗等。知识链接第七章 作用于血液与造血系统药第四节 促白细胞增生药第七章 作用于血液与造血系统药第五节 血容量扩充剂 患者男，6868岁。半月前以腹泻、恶心、呕吐4 4天，以急性胃肠炎入院，入院后给予抗炎、补液对症支持治疗。入院第2 2日1212时出现意识模糊、烦躁、四肢发绀，血压下降，考虑感染性休克积极补液抗休克；1515时患者呕吐咖啡色胃内容物，潜血+，给予保护胃黏膜止血治疗；2121时患者突然呕吐大量黑褐色液体，量约2000ml2000ml，心率135135次/分钟，血压84mmHg/40 mmHg84mmHg/40 mmHg，确
22、定为上消化道出血诱发低血容量，积极止血补液升压对症治疗后生命体征恢复正常，于1212天后康复出院。可选用哪类药物扩充血容量以抗休克？给药时应如何进行用药护理？临床案例21第七章 作用于血液与造血系统药【作用应用】扩充血容量 改善微循环和抗血栓 渗透性利尿【不良反应】偶见过敏反应如发热、荨麻疹、寒战、呼吸困难，严重者可致过敏性休克。严重血小板减少症、出血性疾病、充血性心力衰竭者禁用。肺水肿、肝、肾疾病慎用。吸氧及输液处理。第五节 血容量扩充剂第七章 作用于血液与造血系统药 向患者说明抗血栓药的作用和用药后可能发生的不良反应，指导患者观察出血的症状，如尿液的色泽变化，呕吐物的颜色，有无牙龈出血及瘀
23、斑、骨盆疼痛、眩晕等，一旦出现，应及时告知医生。肝素因刺激性较大，皮下注射应选择细而短小的针头，静脉给药时应单独使用静脉通道，经常更换静脉注射部位，注射部位不宜按摩揉搓；用药期间若有脉搏增快、发热、出血等情况，应及时告知医生进行处理。长期使用肝素，不可突然停药，应按医嘱逐渐减量。肝素过量易引起自发性出血，故用药期间应定期检查血象、出凝血时间等；一旦发生，应立即停药并给予鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白可中和100U肝素，每次剂量不应超过50mg，有出血倾向、消化性溃疡、严重高血压、术后与产后以及肝、肾功能不全患者禁用肝素。链激酶宜冷藏保存，必须临用前新鲜配制，且不可剧烈振荡，以免降低活力。配制后的
24、溶液在同样温度下保存不得超过24小时。链激酶、尿激酶剂量过大导致的出血，可静脉注射抗纤维蛋白溶解药氨甲苯酸等解救。第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理第七章 作用于血液与造血系统药 香豆素类过量引起自发性出血，用维生素K对抗。必要时立即输新鲜血浆或全血以补充凝血因子。华法林可通过乳汁影响婴儿，乳母用药期间应停止哺乳。用药期间应避免任何组织创伤，并定期监测凝血酶原时间；用于血栓性静脉炎时，应告诉患者不要长时间站立，不穿紧身衣服。使用抗血小板药时，应定期检查血常规，重点监测血小板数量；使用促白细胞增生药时，定期检查血常规，重点监测白细胞数量。告知患者应用止血药期间，注意观察有无血栓形成的症状
25、和体征，定期测定凝血酶时间以调整用量和给药次数。应告知患者正常人肠道细菌可合成维生素K，且很多食物中都富含维生素K，如芦笋、菜花、菠菜等，可以多摄取此类食物以满足人体的正常需要；避免长时间口服广谱抗菌药和水杨酸类药物。应用维生素K期间应定期检查出、凝血时间和凝血激酶原时间；有冠心病或心绞痛者应严格控制用药剂量，以免加重病情。如出现过量中毒反应时，可口服香豆素类药物解救。第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理第七章 作用于血液与造血系统药 维生素K1对光敏感，静注使用时，应现配现用。滴注时应避光，滴速不超过1mg/分钟，并严密监护患者的血压、心率、脉搏及体温。如有异常，应及时调整滴速，必要时
26、停止输注，并报告医生。凝血酶局部止血时采用喷雾或敷于创面，严禁注射给药。注意药物的相互作用：药物如抗凝药、水杨酸类药、奎尼丁、硫糖铝等均可影响维生素K作用；氨甲环酸不宜与苯唑西林、口服避孕药合用。应对患者进行健康教育，教会患者如何从食物中获取足够的铁剂，如多食绿叶蔬菜、动物肝脏等，但烹饪时间不要超过15分钟。应告知患者口服铁剂有轻度胃肠道反应，餐后服用可减轻胃部刺激。服用糖浆剂时，可将药物溶解于橙汁中，用吸管服药，既可增加药物的吸收，又能防止牙齿变黑。服药后立即漱口、刷牙。服用缓释片时，勿嚼碎或掰开服用，以免影响疗效。勿与浓茶、牛奶及含有鞣酸的饮料同时服用，以免影响吸收。铁制剂可与肠内的硫化氢
27、结合成黑色的硫化铁致大便变深绿或黑色，此乃正常现象，不必惊慌。第六节 作用于血液与造血系统药物的用药护理第七章 作用于血液与造血系统药 注射铁剂宜采取深部肌内注射，并应双侧交替。静脉输注铁剂应注意防止药物渗出导致静脉炎。应用铁剂期间定期检查血红蛋白、网织红细胞及血清铁蛋白和血清铁，并注意观察疗效和不良反应。如有腹泻或便秘，应及时报告医生。如发现服用铁剂过量导致急性中毒，应立即催吐、洗胃、并注射特殊解毒药去铁胺，同时采取抗休克等对症治疗。告诉患者大量服用叶酸时可出现黄色尿，但不影响治疗。维生素B12可促进K+进入细胞内，低血钾及使用强心苷者，要注意观察是否有低血钾的症状和体征，必要时补钾。第六节
28、 作用于血液与造血系统药物的用药护理小结第七章 作用于血液与造血系统药维生素K、凝血酶抗血栓药促进凝血因子活性药抗纤维蛋白溶解药作用于血管的药物抗血小板药纤维蛋白溶解药作用于血液与造血系统药阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹啶、阿昔单抗等链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂、蝮蛇抗栓酶等止血药抗贫血药氨甲苯酸、氨甲环酸垂体后叶素叶酸维生素B12红细胞生成素铁制剂抗贫血药粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子重组人粒细胞集落刺激因子维生素B4血容量扩充剂右旋糖酐维生素KK可用于哪些情况出血?为什么?影响铁在消化道吸收的因素有哪些？临床应用的铁剂有哪些？比较肝素、华法林的抗凝作用特点、作用机制、临床应用、主要不良反应及过量中毒的解救药。苯妥英钠引起巨幼红细胞性贫血，应选哪种叶酸制剂？为什么?21思考与练习第七章 作用于血液与造血系统药34用药护理
