1、中中 医医 儿儿 科科 学学 第四节第四节 儿童注意力缺陷多动障儿童注意力缺陷多动障教学目的教学目的：1 1.了解儿童注意力缺陷多动障碍的概念、范围、了解儿童注意力缺陷多动障碍的概念、范围、西医病因及西医治疗要点。西医病因及西医治疗要点。2.熟悉本病的病因病机、诊断与鉴别诊断。熟悉本病的病因病机、诊断与鉴别诊断。3.掌握本病的辨证论治。掌握本病的辨证论治。重点与难点重点与难点：1.1.重点重点：本病的辨证论治。：本病的辨证论治。2.2.难点：难点：本病的病因病机、诊断与鉴别诊断。本病的病因病机、诊断与鉴别诊断。一、概述一、概述1.概念概念 儿童多动综合征是一种常见的儿儿童多动综合征是一种常见的
2、儿童行为障碍，简称童行为障碍，简称多动症多动症，又称注意缺又称注意缺陷多动障碍（陷多动障碍（ADHDADHD）。）。临床特点是临床特点是智能智能正常正常或接近正常的小儿，表现出与年龄或接近正常的小儿，表现出与年龄不相称的注意力不易集中，注意短暂，不相称的注意力不易集中，注意短暂，不分场合的过度活动，情绪易冲动和学不分场合的过度活动，情绪易冲动和学习困难的一组症候群。习困难的一组症候群。2.2.发病情况发病情况：14岁以下儿童的患病率约为岁以下儿童的患病率约为7%9%，半数，半数患儿患儿4岁起病，男孩发病较多，男岁起病，男孩发病较多，男 女为女为46 1，1/3以上患儿伴有学习困难和心理异常。以
3、上患儿伴有学习困难和心理异常。病因与遗传、环境及多种因素导致的脑损病因与遗传、环境及多种因素导致的脑损伤等有关。发病机制尚不十分明确，已知本症伤等有关。发病机制尚不十分明确，已知本症患儿全脑葡萄糖代谢率减低，尤其在运动前回患儿全脑葡萄糖代谢率减低，尤其在运动前回和前额皮质，而前脑与注意力形成相关，临床和前额皮质，而前脑与注意力形成相关，临床和动物实验表明神经递质代谢异常与本症发病和动物实验表明神经递质代谢异常与本症发病有关。有关。3.预后：多动具有发育特点，学龄前和学龄期显著，随小儿成熟而趋好转，少年期多无症状，但注意力不集中却可持续存在。4.范围：范围：中医古代文献中无本病的专门论述，中医古
4、代文献中无本病的专门论述，根据临床表现，属于根据临床表现，属于 “躁动躁动”、“失聪失聪”、“健忘健忘”等范畴。等范畴。寿世保元寿世保元健忘健忘：“陡然而忘其事也，尽陡然而忘其事也，尽心力思量不来，为事有始无终，言谈不知首心力思量不来，为事有始无终，言谈不知首尾。尾。”中医病因病机中医病因病机病因病因：1.1.先天禀赋不足先天禀赋不足 如父母健康状况欠佳，如父母健康状况欠佳，特别是母亲孕期多病，致使子女素体虚弱，脾特别是母亲孕期多病，致使子女素体虚弱，脾肾不足。肾不足。2.后天失调后天失调 如饮食不节损伤脾胃。如饮食不节损伤脾胃。3.产伤或外伤产伤或外伤 致气血瘀滞，经脉流行不致气血瘀滞，经脉
5、流行不畅，心肝失养。畅，心肝失养。4.他病所伤他病所伤 如如热病余热未清，煎津炼液成热病余热未清，煎津炼液成痰或耗气伤津，致痰热内扰或痰或耗气伤津，致痰热内扰或心肝失养心肝失养。病机病机 阴阳失调，阴阳失调，心肝脾肾心肝脾肾功能失常功能失常。阴阳失调阴阳失调 素问素问阴阳应象大论阴阳应象大论说：说：“阴静阳躁阴静阳躁”素问素问生气通天论生气通天论“阴平阳秘，精神乃治。阴平阳秘，精神乃治。”小儿为纯阳之体，易出现阴虚阳亢的病理变化，小儿为纯阳之体，易出现阴虚阳亢的病理变化，出现出现阴静不足，阳动有余阴静不足，阳动有余的证候。的证候。主要病理因素：痰热、瘀血主要病理因素：痰热、瘀血心肝脾肾心肝脾肾
6、功能失常功能失常心失所养或痰热扰心心失所养或痰热扰心 心神不宁，多动，失眠多梦心神不宁，多动，失眠多梦脾失濡养脾失濡养 兴趣多变，言语冒失、心思不定、多动兴趣多变，言语冒失、心思不定、多动 土虚木旺土虚木旺肝阳亢盛肝阳亢盛 注意力不集中，性情执拗、冲动易怒注意力不集中，性情执拗、冲动易怒 水不涵木水不涵木肾阴亏损，髓生不足肾阴亏损，髓生不足 动作笨拙不灵、健忘、遗尿动作笨拙不灵、健忘、遗尿临床表现临床表现1.1.症状症状1）注意障碍注意障碍为本症主要特点为本症主要特点2）活动过多活动过多不分场合、无目的性不分场合、无目的性3）冲动任性冲动任性4）学习困难学习困难5）.常见并发症常见并发症 多动
7、症儿童约多动症儿童约3060%伴有对抗障碍，伴有对抗障碍，2030%伴有品行障碍，伴有品行障碍，2030%伴有焦虑障碍。伴有焦虑障碍。2.2.体征体征“软神经征软神经征”常用的有翻手试验，指鼻试验和点指试验常用的有翻手试验，指鼻试验和点指试验。鉴别诊断鉴别诊断诊断本症应排除其他精神障碍或神经系统疾病，诊断本症应排除其他精神障碍或神经系统疾病，也要除外听力障碍导致类似本症的表现，除外也要除外听力障碍导致类似本症的表现，除外正常小儿发育中的表现。需与以下疾病鉴别。正常小儿发育中的表现。需与以下疾病鉴别。（1）精神发育迟滞）精神发育迟滞 常会有冲动、攻击行为、常会有冲动、攻击行为、多动等表现，但详细
8、了解患儿生长发育史，会多动等表现，但详细了解患儿生长发育史，会发现患儿有语言、运动等发育迟滞；智力测试发现患儿有语言、运动等发育迟滞；智力测试IQ在在70以下；社会能力普遍性低下等。以下；社会能力普遍性低下等。鉴别诊断（2）学习困难 学习困难可由于感知觉障碍、语言发育障碍、精细运动障碍、情绪障碍、社会家庭环境不良等多种因素所造成。突出表现是学习困难及有关的其他问题，而不会有足够的症状能达到诊断多动症的标准，但学习困难也常与注意力缺陷多动症并存，可同时作出两个诊断。（3）抽动秽语综合征 可合并有多动表现，但以多发性肌肉抽动、喉中发声或秽语为主要表现。五、辨证施治五、辨证施治（1 1）辨证要点：辨
9、病位，辨阴阳）辨证要点：辨病位，辨阴阳（2 2）治疗原则：）治疗原则：调和阴阳调和阴阳为基本治则为基本治则（3）分证论治1、肝肾阴虚:辨证 注意力不集中、多动外，尚有阴虚阳亢之五心烦热、颧红盗汗、舌红少苔、脉细数等。治法 滋阴潜阳，宁神益智。方药 左归饮加减。加减 可加玄参、知母、白芍等养阴清热；加酸枣仁、五味子、琥珀等养心安神加知母、黄柏，加菖蒲、远志等开窍安神益智；加紫贝齿、珍珠母、栀子清心平肝；加龙胆草、菊花、白芍等泻火平肝。2、心脾两虚、心脾两虚辨证辨证 本证多由小儿素体虚弱、饮食所伤，或病后失养，本证多由小儿素体虚弱、饮食所伤，或病后失养，损伤心脾之气所致。在注意力不集中、神思涣散、
10、多动的损伤心脾之气所致。在注意力不集中、神思涣散、多动的同时，伴见神疲乏力、形瘦纳少，舌淡苔白等为辨证要点。同时，伴见神疲乏力、形瘦纳少，舌淡苔白等为辨证要点。治法治法 补益心脾，安神益智。补益心脾，安神益智。方药方药 归脾汤合甘麦大枣汤加减。归脾汤合甘麦大枣汤加减。加减加减 心悸不安，加生龙骨、牡蛎、柏子仁养心敛神；少心悸不安，加生龙骨、牡蛎、柏子仁养心敛神；少寐多梦者，加夜交藤、磁石、白芍等养血安神；气血两虚，寐多梦者，加夜交藤、磁石、白芍等养血安神；气血两虚，心脾不足者，可用人参养荣汤加减治之；脾虚有痰，苔厚心脾不足者，可用人参养荣汤加减治之；脾虚有痰，苔厚腻者，加半夏、陈皮、石菖蒲化痰
11、开窍；心气不足、心血腻者，加半夏、陈皮、石菖蒲化痰开窍；心气不足、心血瘀阻者，加红花、鸡血藤活血养血。瘀阻者，加红花、鸡血藤活血养血。3、痰火内扰、痰火内扰辨证辨证 本证多见于偏食辛辣香燥之物，或素嗜肥甘厚味患本证多见于偏食辛辣香燥之物，或素嗜肥甘厚味患儿。辨证除冲动任性，多动多语外，兼见烦躁懊，尿黄便儿。辨证除冲动任性，多动多语外，兼见烦躁懊，尿黄便干，舌红苔厚为要点。干，舌红苔厚为要点。治法治法 清热利湿，化痰宁心。清热利湿，化痰宁心。方药方药 黄连温胆汤加味。黄连温胆汤加味。加减：可加钩藤、生石决明、天麻等平肝熄风；加黄芩、加减：可加钩藤、生石决明、天麻等平肝熄风；加黄芩、栀子、淡豆豉以
12、清热除烦；加用礞石滚痰丸加减；加生大栀子、淡豆豉以清热除烦；加用礞石滚痰丸加减；加生大黄、芒硝泻热通便；加丹参、红花、鸡血藤等活血通络；黄、芒硝泻热通便；加丹参、红花、鸡血藤等活血通络；加炒麦芽、鸡内金、莱菔子消积化滞；二陈汤加石菖蒲、加炒麦芽、鸡内金、莱菔子消积化滞；二陈汤加石菖蒲、远志、天麻等以化痰除湿，安神益智。远志、天麻等以化痰除湿，安神益智。（二）其他治疗（二）其他治疗1.1.中成药：中成药：1 1）静灵口服液）静灵口服液 35岁每次岁每次5ml，614岁每次岁每次10ml，每日，每日2次，次，30日为日为1疗程，连服疗程，连服23疗程。疗程。2 2）孔圣枕中丹）孔圣枕中丹 2 2.
13、耳穴贴压法耳穴贴压法3.3.推拿疗法推拿疗法4.饮食疗法饮食疗法临证心得临证心得1.1.临床上各类型常混合存在，难于截然分开。以临床上各类型常混合存在，难于截然分开。以 脾肾不足，肝阳亢盛型最多见。无论临床辨证脾肾不足，肝阳亢盛型最多见。无论临床辨证 属哪一型，治疗时均应注重属哪一型，治疗时均应注重安神益智法安神益智法的运用的运用 常用药物有石菖蒲、远志、龙骨、牡蛎、五味常用药物有石菖蒲、远志、龙骨、牡蛎、五味 子、酸枣仁等。子、酸枣仁等。2.中药治疗本病起效虽较慢，但无毒副作用，对中药治疗本病起效虽较慢，但无毒副作用，对多多动症的常见伴随症状如遗尿、易感冒、厌食、眼动症的常见伴随症状如遗尿、
14、易感冒、厌食、眼眶眶黧黑等有改善作用，中药治疗本病疗程可适当延黧黑等有改善作用，中药治疗本病疗程可适当延长，长，轻者轻者年，重者年，重者45年，对易复发者可坚持服年，对易复发者可坚持服药药至青春期。至青春期。西医病因和发病机制西医病因和发病机制1.1.轻微脑损伤：轻微脑损伤：2.2.遗传因素：遗传因素：3.3.环境因素：环境因素：环境污染、环境污染、食物添加剂、教养不当等 4.4.儿茶酚胺的代谢研究儿茶酚胺的代谢研究:脑内儿茶酚胺通路异常脑内儿茶酚胺通路异常,多巴胺和肾上腺素更新降低，即低多巴胺多巴胺和肾上腺素更新降低，即低多巴胺 状态。状态。5.5.病理机制研究病理机制研究.用用PET检查发
15、现多动症患儿检查发现多动症患儿前额部前额部血流血流灌注减少，葡萄糖代谢低下。而前额和皮层运动区灌注减少，葡萄糖代谢低下。而前额和皮层运动区的功能与维持注意、控制冲动、调节攻击和运动活动有关。的功能与维持注意、控制冲动、调节攻击和运动活动有关。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 一一、诊断标准诊断标准 美国美国精神障碍诊断统计手册精神障碍诊断统计手册 第四版（第四版（DSM-DSM-）（一）症状标准与分型症状标准与分型：A A组症状组症状：注意分散：以下症状注意分散：以下症状66条条 1.1.常常不注意细节问题或经常在作业或其他活常常不注意细节问题或经常在作业或其他活 动中犯一些粗心大意的错误；动中犯
16、一些粗心大意的错误；2.2.在完成任务或游戏中难以保持注意集中（在完成任务或游戏中难以保持注意集中（7 710岁注意力集中于一件事不足岁注意力集中于一件事不足2020分钟，分钟，1012岁岁不足不足 2525分钟，分钟，12岁以上岁以上不足不足3030分钟分钟）3.3.别人和他说话时常似听非听；别人和他说话时常似听非听；4.4.常不能按别人的指示完成作业、家务或工作常不能按别人的指示完成作业、家务或工作（不是由于违抗行为或未能理解所致）；（不是由于违抗行为或未能理解所致）；5.5.常难以安排好日常学习和生活；常难以安排好日常学习和生活；6.6.常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的常逃避、讨厌
17、或不愿做要求保持注意集中的 工作（如学校作业或家庭作业）；工作（如学校作业或家庭作业）；7.7.常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、铅常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、铅 笔、书本等）；笔、书本等）；8.8.常容易受外界刺激而分散注意力；常容易受外界刺激而分散注意力；9.9.日常活动中容易忘事。日常活动中容易忘事。B B组症状组症状：多动多动/冲动：以下症状冲动：以下症状66条条1.1.常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动；常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动；2.2.在课堂上或其他要求保持坐位的环境中常在课堂上或其他要求保持坐位的环境中常 离开座位；离开座位；3.3.常在不适当的场合乱
18、跑或乱爬；常在不适当的场合乱跑或乱爬；4.4.常难以安静的玩耍或从事闲暇活动；常难以安静的玩耍或从事闲暇活动；5.5.经常忙个不停象是被迫地活动过分；经常忙个不停象是被迫地活动过分；6.6.经常话多；经常话多；7.7.常常别人问话未完就抢着回答；常常别人问话未完就抢着回答；8.8.经常难以按顺序排队等待；经常难以按顺序排队等待；9.9.常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）。常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰别人的游戏）。分型分型：按症状分布特点将其分为按症状分布特点将其分为3个亚型：个亚型：注意缺陷症状和多动注意缺陷症状和多动-冲动症状均冲动症状均6项者为项者为混混合型合型；仅注
19、意缺陷症状仅注意缺陷症状6项者为项者为注意缺陷为主型；注意缺陷为主型；仅多动仅多动-冲动症状冲动症状6项者为项者为多动为主型多动为主型。（二）病程标准：病程标准：通常于通常于7岁前起病岁前起病，病程持续，病程持续6个月以上个月以上。（三）（三）排除标准排除标准：排除小儿孤独症、精神发育排除小儿孤独症、精神发育 迟滞、儿童期精神障碍和药物副反应等。迟滞、儿童期精神障碍和药物副反应等。（四）严重程度分类（四）严重程度分类：1.轻度轻度：症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，：症状符合或稍微超过诊断标准所需症状，仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。2.中度中度：
20、症状和损害在轻度和重度之间。：症状和损害在轻度和重度之间。3.重度重度：超过诊断标准所需症状很多，有明显而：超过诊断标准所需症状很多，有明显而广泛的学校、家庭和伙伴关系的社会功能的损害广泛的学校、家庭和伙伴关系的社会功能的损害。二、西医治疗二、西医治疗（一）一般治疗（一）一般治疗 1.教育方法教育方法1）要使家长和教师了解多动症的性）要使家长和教师了解多动症的性质质.2）要求必须切合实际。）要求必须切合实际。3）加强集中注意力的培养。）加强集中注意力的培养。4）培养有规律的生活习惯。）培养有规律的生活习惯。2.行为治疗阳性强化法 当一种所要求的行为出现之后，给予奖赏来强化此种行为。消退法 原先
21、被强化了的某些不良行为，如果停止强化，该行为发生的频度就会减少，即起到不良行为的消退作用。此疗法与阳性强化法同时采用，效果更好。（二）药物治疗（二）药物治疗哌甲酯哌甲酯 即利他林即利他林，每次剂量为，每次剂量为510mg，每日每日12次，于早午服用。周末及假日停服。次，于早午服用。周末及假日停服。6岁以下一般不用。岁以下一般不用。疗程疗程：轻者个月至年，重者至年。：轻者个月至年，重者至年。（停药后易复发，复发率（停药后易复发，复发率73%73%。）。）副作用副作用：食欲减退、失眠、：食欲减退、失眠、恶心、呕吐、腹痛恶心、呕吐、腹痛或上腹部不适、头痛、或上腹部不适、头痛、生长缓慢等。生长缓慢等。
22、3.3.综合治疗综合治疗效果最好。效果最好。中药治疗中药治疗68周疗效欠佳，可适当加服周疗效欠佳，可适当加服西药，中西结合治疗，比单纯中医治疗西药，中西结合治疗，比单纯中医治疗起效快，西药的厌食、失眠、恶梦等副起效快，西药的厌食、失眠、恶梦等副作用可减轻。并结合耳穴贴压、精神心理作用可减轻。并结合耳穴贴压、精神心理疗法及饮食疗法疗法及饮食疗法。研究进展研究进展：1 1.中医治疗优势中医治疗优势：中药不仅在增强体质、调理中药不仅在增强体质、调理脏腑、促进食欲方面有着独特的作用，而且对脏腑、促进食欲方面有着独特的作用，而且对西药治疗无效者，也可改善其症状。在远期疗西药治疗无效者，也可改善其症状。在
23、远期疗效方面，中西药对照治疗多动症，中药组的远效方面，中西药对照治疗多动症，中药组的远期疗效高于西药组。期疗效高于西药组。2.2.病因病因：微量元素缺乏，如缺锌、铜、铁等儿：微量元素缺乏，如缺锌、铜、铁等儿童，多动童，多动 症发病率高于正常儿童。症发病率高于正常儿童。环境污染、环境污染、临床上不显症状的轻度铅中毒亦可为病因之一。临床上不显症状的轻度铅中毒亦可为病因之一。3.3.客观指标客观指标：研究发现：研究发现多动症儿童多动症儿童2424小时尿液小时尿液中多巴胺和去甲肾上腺素含量明显低于中多巴胺和去甲肾上腺素含量明显低于正常儿正常儿童。童。4 4.预后：预后：国内报道：国内报道：50-60%
24、50-60%患儿进入青春期后患儿进入青春期后在工作学习中仍存在着不同程度的坐立不安，在工作学习中仍存在着不同程度的坐立不安，冲动和注意力不集中，学业成绩低下、人际关冲动和注意力不集中，学业成绩低下、人际关系处理不好等。国外调查发现，多动症儿童成系处理不好等。国外调查发现，多动症儿童成年后反社会人格障碍、物质滥用、犯罪等是对年后反社会人格障碍、物质滥用、犯罪等是对照组的照组的5-105-10倍。倍。小结复习提纲复习提纲1）何谓儿童注意力缺陷多动障碍？）何谓儿童注意力缺陷多动障碍？2 2）儿童注意力缺陷多动障碍的病因病机是什么儿童注意力缺陷多动障碍的病因病机是什么？3 3）试）试述儿童注意力缺陷多动障碍的诊断及述儿童注意力缺陷多动障碍的诊断及与与正常正常顽皮儿童的区别顽皮儿童的区别。4 4）简）简述儿童注意力缺陷多动障碍的中医治法及分述儿童注意力缺陷多动障碍的中医治法及分型治疗。型治疗。5）试述儿童注意力缺陷多动障碍常用西药的用法）试述儿童注意力缺陷多动障碍常用西药的用法和副作用。和副作用。THANKSTHANKS谢谢大家！谢谢大家！
