1、复旦大学肿瘤医院复旦大学肿瘤医院蔡三军教授蔡三军教授结直肠癌防治任重道远结直肠癌防治任重道远全球全球2002年结直肠癌年结直肠癌 发病发病 102.3万万 死亡死亡 52.9万万 现患现患 280 万万 发病排位：肺癌、乳腺癌、发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌结直肠癌、胃癌、胃癌 死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌 WHO 2002统计资料统计资料 中国结直肠癌死亡率仅次于肺癌和肝癌，成为第三大高死亡率肿瘤中国结直肠癌死亡率仅次于肺癌和肝癌，成为第三大高死亡率肿瘤 每年每年10万万以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加以上患者死于结直肠癌，且死亡人数正
2、逐年增加 中国结直肠癌防治任重道远，规范治疗，提高生存率是重中之重中国结直肠癌防治任重道远，规范治疗，提高生存率是重中之重万（人数）万（人数）年份年份每年每年 10 万以上患者死于结直肠癌万以上患者死于结直肠癌*杨玲等杨玲等.中国卫生统计，中国卫生统计，2005；22（4）：）：218-2312006年全市恶性肿瘤发病例数年全市恶性肿瘤发病例数47770例例 全市恶性肿瘤发病率全市恶性肿瘤发病率350.47/10万万结直肠癌男性结直肠癌男性3231例，第三位，例，第三位，结直肠癌女性结直肠癌女性2894位，第二位位，第二位全市结直肠癌全市结直肠癌6125例，列第二位例，列第二位上海CDC：20
3、08上海市恶性肿瘤报告直肠癌男性第五，女性第六位直肠癌男性第五，女性第六位19732005男女标化发病率均显著上升男女标化发病率均显著上升男性上升一致，男性上升一致，APC 1.38%女性上升女性上升 APC 0.89%女性前女性前20年无变化，后年无变化，后13年年 APC 2.11%1970全国：全国：结肠癌占结肠癌占0；直肠癌占；直肠癌占0 2003上海：上海：结肠癌占结肠癌占8.5；直肠癌占直肠癌占1.5 全国发病情况：直肠癌超过全国发病情况：直肠癌超过50美国大肠癌部位分布美国大肠癌部位分布 1950 结肠占，结肠占，直肠占直肠占 2002年年 72.6，27.4 2006ASCO
4、84,16%直肠癌仍占较高比例：直肠癌仍占较高比例：直肠癌发病率在上升，只是比例下降直肠癌发病率在上升，只是比例下降 注意常规术前分期注意常规术前分期 直肠癌的外科和综合治疗处理复杂直肠癌的外科和综合治疗处理复杂 新辅助放化疗及辅助放化疗新辅助放化疗及辅助放化疗 切除时注意：环切缘和无瘤切除时注意：环切缘和无瘤瘤别瘤别性别性别地区地区病例数病例数观察生存率观察生存率%中位生存期中位生存期一年一年二年二年三年三年四年四年五年五年天天月月结肠癌结肠癌男性男性市区市区885 68.25 57.40 49.38 45.31 42.03 1067 36 郊区郊区602 67.11 54.98 50.00
5、 45.85 43.02 1095 37 全市全市1487 67.79 56.42 49.63 45.53 42.43 1075 36 女性女性市区市区867 67.94 55.48 48.10 43.48 40.60 1001 33 郊区郊区619 71.24 60.10 53.63 50.24 47.98 1499 50 全市全市1486 69.31 57.40 50.40 46.30 43.67 1131 38 直肠癌直肠癌男性男性市区市区623 74.16 62.28 52.97 47.51 43.50 1294 43 郊区郊区532 74.44 60.34 51.50 47.56 4
6、3.98 1234 41 全市全市1155 74.29 61.39 52.29 47.53 43.72 1271 42 女性女性市区市区526 77.19 65.97 58.94 52.66 50.00 1825 61 郊区郊区490 76.33 64.49 58.16 53.06 50.61-全市全市1016 76.77 65.26 58.56 52.85 50.30-上海CDC 2008原概念：距肛原概念：距肛15CM的末端大肠的末端大肠新概念：距肛新概念：距肛12CM末端大肠末端大肠基基 础：础：解剖结构复发转移规律治疗方式解剖结构复发转移规律治疗方式胸部胸部CT胸片胸片腹部、盆腔腹部、
7、盆腔CTB超超更好的发现转移灶，包括术后复查更好的发现转移灶，包括术后复查主刀以上应在手术前亲自行内窥镜检查主刀以上应在手术前亲自行内窥镜检查多数美国结直肠专科医生自己行内窥镜和内镜超多数美国结直肠专科医生自己行内窥镜和内镜超声检查声检查优点：超声了解分期优点：超声了解分期 内镜检查了解肿瘤距齿状线距离内镜检查了解肿瘤距齿状线距离 决定保肛可能性决定保肛可能性 （指检的巨大误差）（指检的巨大误差）可保肛的直肠癌非必须明确恶性可保肛的直肠癌非必须明确恶性不可保肛直肠癌需明确恶性证据不可保肛直肠癌需明确恶性证据直肠癌局部切除全标本切除检查直肠癌局部切除全标本切除检查细胞类型、分化程度细胞类型、分化
8、程度TNM情况情况临床分期临床分期淋巴结检测情况（阳性数淋巴结检测情况（阳性数/检测数）检测数）血管、淋巴管、神经侵犯情况血管、淋巴管、神经侵犯情况肿瘤近端、远端及肿瘤近端、远端及环切缘环切缘情况情况 NCCN 2009 V2 直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认为直肠系膜检查：被切除样本周边的检测亦被认为是预测局部复发的途径是预测局部复发的途径直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学直肠及其周围系膜的切除可以提供重要的病理学和予后的资料和予后的资料全系膜切除是保证最大环切缘的技术关键全系膜切除是保证最大环切缘的技术关键META分析分析:T分期分期:EUS和和MRI对敏感度相似对敏感度相
9、似-94%EUS特异性特异性86%;MRI特异性特异性-69%N分期：分期：EUS和和MRI敏感性敏感性-67%特异性特异性-77%CT不能作为不能作为T和和N分期的可靠指标分期的可靠指标Tumour to mesorectal fascia 2mmTumour beyond mesorectal fascia 检测肿瘤的局部病灶和远处转移检测肿瘤的局部病灶和远处转移 17%的患者经的患者经PET检测后改变了治疗方法检测后改变了治疗方法 40%的患者修改了术前分期的患者修改了术前分期评估肿瘤对治疗的反映评估肿瘤对治疗的反映 评估肿瘤缓解评估肿瘤缓解PET优于优于CT 治疗后治疗后PET扫描参数
10、改变可能提示病理缓解扫描参数改变可能提示病理缓解 可能作为长期生存的预测指标可能作为长期生存的预测指标 Littre 1710 第一次肠造瘘术第一次肠造瘘术 Lisfranc 1826 第一次成功切除直肠第一次成功切除直肠 Reydard 1833 第一次执行乙结肠切除第一次执行乙结肠切除 Amussat 1839 常规进行结肠造瘘术常规进行结肠造瘘术 Czerny 1884 经腹会阴直肠肿瘤切除经腹会阴直肠肿瘤切除 Miles 1908 规范经腹会阴切除规范经腹会阴切除 Hartmann 1923 Hartmann术术 Babcock 1932 直肠经腹肛管拖出术直肠经腹肛管拖出术 Dixo
11、n 1939 直肠前切除直肠前切除 肛门功能的保留肛门功能的保留 膀胱和性功能的损伤膀胱和性功能的损伤 较高的局部复发率较高的局部复发率 肿瘤位置决定足够下切缘易于吻合肿瘤位置决定足够下切缘易于吻合 患者性别骨盆类型决定手术及吻合难易患者性别骨盆类型决定手术及吻合难易 肿瘤所需下切缘距离选择合理下切缘肿瘤所需下切缘距离选择合理下切缘 肿瘤的大小类型恶性程度决定下切缘距离切除满意度肿瘤的大小类型恶性程度决定下切缘距离切除满意度 患者的肥胖程度决定手术和吻合的困难程度患者的肥胖程度决定手术和吻合的困难程度 医生的手术技能技巧决定手术的根治和重建能力医生的手术技能技巧决定手术的根治和重建能力 合适的
12、手术器械简化操作暴露充分简化重建合适的手术器械简化操作暴露充分简化重建与手术损害支配膀胱和性的植物神经系统与手术损害支配膀胱和性的植物神经系统有关主要是腹下神经和盆神经丛有关主要是腹下神经和盆神经丛手术致排尿功能障碍：手术致排尿功能障碍：男性勃起障碍：男性勃起障碍：丧失射精功能：丧失射精功能：肿瘤因素：肿瘤因素：肿瘤大小、肿瘤大小、生长方式、生长方式、恶性程度恶性程度 治疗因素：治疗因素：非手术：非手术：术前放化疗术前放化疗 术后放化疗术后放化疗 手手 术：术：肿瘤下切缘肿瘤下切缘 侧方清扫侧方清扫 全系膜切除全系膜切除 无瘤技术无瘤技术不同的肿瘤类型的下切缘要求长度不同不同的肿瘤类型的下切缘
13、要求长度不同在不影响保肛的前提下，尽量增加切缘在不影响保肛的前提下，尽量增加切缘在下段直肠，在下段直肠，12CM切缘是可接受的切缘是可接受的 需术中冰冻病理检查需术中冰冻病理检查 注：美国注：美国90 是中分化腺癌是中分化腺癌环切缘是更重要的预后指标环切缘是更重要的预后指标完整的完整的TME可最大限度保证最佳可最大限度保证最佳CRMTME切除肿瘤下方切除肿瘤下方5CM系膜减少淋巴转移系膜减少淋巴转移TME最大限度游离直肠间接增加保肛机会最大限度游离直肠间接增加保肛机会直肠癌淋巴结清扫：上方淋巴结清扫直肠癌淋巴结清扫：上方淋巴结清扫 侧方淋巴结清扫侧方淋巴结清扫 下方淋巴结清扫下方淋巴结清扫NC
14、CN建议：建议：尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检尽可能把清扫范围外的可疑转移淋巴结切除或活检无临床可疑转移淋巴结，不建议扩大的淋巴结清扫无临床可疑转移淋巴结，不建议扩大的淋巴结清扫 （侧方淋巴结不建议常规清扫）（侧方淋巴结不建议常规清扫）NCCN2009-V2 除非进行临床试验，除非进行临床试验，不推荐使用腹腔镜直肠癌手术不推荐使用腹腔镜直肠癌手术NCCN关注进展关注进展 国内较多开展了直肠癌的临床治疗国内较多开展了直肠癌的临床治疗 但未见前瞻性随机分组研究但未见前瞻性随机分组研究19852005年年844例进入随访资料。例进入随访资料。五五 年年 生生 存存 率率 (OS )77
15、.60%五年无病生存率五年无病生存率(DFS)69.28%局部复发率局部复发率 7.94分期分期 5年生存率年生存率I期：期：94.25%II期：期：84.46%III期：期：62.90%IV期：期：无患者活过五年无患者活过五年(病例太少，病例太少，26例例)肿瘤的外科切除仍然是大肠癌治疗的最根本手段肿瘤的外科切除仍然是大肠癌治疗的最根本手段 新概念、新技术、新方法可以改善治疗结果和减少对患新概念、新技术、新方法可以改善治疗结果和减少对患者的损伤者的损伤 但进一步提高治疗效果主要靠多学科综合治疗但进一步提高治疗效果主要靠多学科综合治疗 大肠癌的治疗方向是：以外科治疗为基础的个体化的规大肠癌的治
16、疗方向是：以外科治疗为基础的个体化的规范性综合治疗范性综合治疗经肛切除（经肛切除（8CM,反折下）反折下）经骶切除（经骶切除（8CM,反折下）反折下）TEM切除（切除（15CM)结合腹腔镜结合腹腔镜(反折上反折上）EMR切除（全大肠）切除（全大肠）结合腹腔镜结合腹腔镜ESD切除（全大肠）切除（全大肠）结合腹腔镜结合腹腔镜大肠癌局部切除病理检查大肠癌局部切除病理检查必须全标本切除检查后确定必须全标本切除检查后确定必须报告：细胞类型、分化程度、切缘必须报告：细胞类型、分化程度、切缘 血管淋巴管侵犯、血管淋巴管侵犯、肿瘤侵犯粘膜下深度肿瘤侵犯粘膜下深度SM1-SM3腺瘤合并浸润性癌（腺瘤合并浸润性癌
17、（pT1）预后良好包括：）预后良好包括：1或或2级分化，级分化，无血管淋巴管浸润，无血管淋巴管浸润，切缘阴性。切缘阴性。腺瘤合并浸润性癌（腺瘤合并浸润性癌（pT1）预后不良包括：）预后不良包括：3或或4级分化，级分化，血管淋巴管浸润，血管淋巴管浸润，切缘阳性。切缘阳性。NCCN 2009 V2 占据肠腔占据肠腔30%直径直径3 mm）活动性的，不固定活动性的，不固定 距肛缘距肛缘8 cm以内以内 T1或或T2（对（对T2应谨慎，较高局部复发率）应谨慎，较高局部复发率）内镜下切除的息肉病理显示为癌性或性质不明内镜下切除的息肉病理显示为癌性或性质不明 无淋巴管血管（无淋巴管血管（LVI）或周围神经
18、侵犯）或周围神经侵犯 中高分化中高分化 治疗前影像学检查无淋巴结转移证据治疗前影像学检查无淋巴结转移证据 如能充分确定肿瘤位于直肠，可行经肛门微创手术。如能充分确定肿瘤位于直肠，可行经肛门微创手术。NCCN指南：直肠癌局部切除使用于指南：直肠癌局部切除使用于 T1、T2（容易局部复发）（容易局部复发）切缘的满意与否复发（周缘、深度）切缘的满意与否复发（周缘、深度）淋巴结未处理局部复发淋巴结未处理局部复发 淋巴结转移淋巴结转移T stageRate of LymphadenopathyT10-12%T212-28%T336-79%Brodsky JT,Richard GK,Cohen AM,Mi
19、nsky BD.Variables correlated with the risk of lymph node metastasis in early rectal cancer.Cancer 1992;69:3226.Surgery 1971;122:34752.Sitzler PJ,Seow-choen F,Ho YH,Leong AP.Lymph node involvement and tumour depth in rectal cancers:an analysis of 805 patients.Disease of the Colon and Rectum 1997;40:1
20、4726.T stage LN+-T1 20.6%T2 24.3%T3 52.9%T4 61.8%-study stageLRDistant MOSHager et al59T1 39;T2 20T1 8%,T2 17%3.4%5Y T1 90%T2 78%Taylor et al24T1 15;T2 8T1 40%,T2 50%-67%Varma et al32T1 21;T2 11T1 5%,T2 45%2.6%NSSteele et al59T1 595.1%1.7%6y 87%Chakaravarti et al52T1 44;T2 8T1 11%;T2 62%NS5y 66%Mell
21、gren108T1 69;T2 39T1 17%,T2 46%3.7%5Y 69%Garcia-Aguilar et al82T1 55;T2 27T1 18%;T2 37%3.7%5y 95%Sharma et al.local excision of rectal tumors.Surgical Oncology.2003studiestimecasesT stageLR（%）Distant M.（%）5Y OS（%）followup(m)T1T2T3Hershman et al20002519608-9231Benson et al2001682436824126760Russell e
22、t al20005113251314147573Bouvet et al1999733327131588251Steele et al199951051014108548Fortunato et al199921215419197756bretagnol et al.Dis Colon Rectum,April 2007MSKCC-Philip Paty:T1直肠癌局部切除实际上是活检直肠癌局部切除实际上是活检局部切除后阳性淋巴结及转移发生局部切除后阳性淋巴结及转移发生其一项研究显示其一项研究显示:近近1/3接受局部切除患者同时有淋巴结转移接受局部切除患者同时有淋巴结转移无法准确检出局部淋巴结
23、转移是对局限性直肠癌患者个体化无法准确检出局部淋巴结转移是对局限性直肠癌患者个体化治疗的主要障碍治疗的主要障碍最主要预测因子是肿瘤侵犯粘膜下的深度最主要预测因子是肿瘤侵犯粘膜下的深度结肠癌的辅助化疗结肠癌的辅助化疗直肠癌辅助治疗直肠癌辅助治疗 12CM以上直肠癌辅助化疗以上直肠癌辅助化疗 12CM以下直肠癌辅助治疗以下直肠癌辅助治疗 新辅助放化疗新辅助放化疗 辅助放化疗辅助放化疗12CM以上直肠癌以上直肠癌 高危高危2期，期，3期期化疗方案：化疗方案：FOLFOX，XELOX，5FUCF 希罗达单药希罗达单药治疗时间：治疗时间：6月月12CM以下以下T3、4N直肠癌直肠癌术前分期的可靠性术前分
24、期的可靠性放射方法：短程、常规分割标准剂量放射方法：短程、常规分割标准剂量手术切除时机：手术切除时机：510周（保肛非保肛）周（保肛非保肛）完全反应：判断切除：观察完全反应：判断切除：观察化疗药物：组合，用法化疗药物：组合，用法T3N0：价值？：价值？早期肠癌的局切放化疗？早期肠癌的局切放化疗？新的分割、方法、剂量缩短时间、提高疗效新的分割、方法、剂量缩短时间、提高疗效844例直肠癌前切除病人例直肠癌前切除病人（期期44）局部复发率：局部复发率：7.94直肠癌直肠癌T3N0M0 局部复发率局部复发率612CM以下直肠癌T3、4N常规分割剂量：常规分割剂量：45005400？化疗药物选用？化疗药
25、物选用？T3N0M0：价值？：价值？术后：化疗术后：化疗2放化疗化疗放化疗化疗4（前切（前切）放化疗化疗放化疗化疗6（非保肛）（非保肛）多学科治疗组多学科治疗组治疗指南指导下的规范治疗治疗指南指导下的规范治疗不断探讨新治疗方式不断探讨新治疗方式肝转移治疗现状及展望肝转移治疗现状及展望8085%unresectable1015%resectable Resection 30%?2,3 RR 40-70%1,2,3CT3280%not resectableafter single agent in 1st lineTriplet therapyDoublet+biologic?经典切除：经典切除：
26、10%？改变切除观点改变切除观点:增加切除增加切除10%？新辅助化疗后切除：新辅助化疗后切除：增加切除增加切除10-15%？新辅助化新辅助化+生后切除：增加切除生后切除：增加切除5%？大肠癌肝转移手术切除率从大肠癌肝转移手术切除率从 10-增加到增加到 30-40%？，？，治愈率从治愈率从 3上升到上升到 约约10？InvestigatorYearYears included in study5-y e a r survival(%)HugesHuges 1988198819481948198519852424SheeleSheele 1991199119601988196019883131S
27、heeleSheele1995199519601992196019923939Fong Fong 1999199919851985199819983737MinagawaMinagawa 20002000198019801997 1997 3838ChotiChoti 2002 2002 199319931999 1999 5858Okano Okano 20022002199219921996199667.8867.88AbdallaAbdalla 2004200419921992200220025858Fernandez Fernandez 2004200419921992200220025858PawlikPawlik2005200519901990200420045858Tanaka Tanaka 20082008199019902006200645.745.7Survival of MCRC直肠癌具有较高的肺转移机会直肠癌具有较高的肺转移机会积极治疗肺转移价值巨大积极治疗肺转移价值巨大肺转移的方式同肝转移肺转移的方式同肝转移肺转移的效果肺转移的效果30-40%5年生存率年生存率
